Ação contra plano de saúde que nega internação

Resumo:

Planos de saúde são obrigados a autorizar internação em casos de urgência ou emergência sem exigir carência, devendo ser realizada dentro de 24 horas após a contratação.

A internação deve ocorrer em hospitais credenciados ao plano, e a falta de informação sobre a rede credenciada pode obrigar o plano a custear tratamentos em estabelecimentos não credenciados, conforme decisões judiciais.

É abusiva a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar, e em caso de negativa de internação, é essencial ter documentação como o contrato e a negativa do plano, além de um laudo médico que comprove a necessidade urgente da internação.

Resumo criado por JUSTICIA, o assistente de inteligência artificial do Jus.

Você sabia que é possível entrar com uma ação contra plano de saúde que nega internação? Pois é! É o que veremos nesse artigo!

A internação, antes de tudo, deverá ser qualificada, ou seja, é importe distinguir se é caso de urgência ou emergência ou não, isso porque nos casos de urgência ou emergência o plano de saúde não pode exigir carência, a internação deve ser realizada em 24 horas.

Ou seja, no prazo de 24 após a contratação do plano, mesmo sem ter qualquer carência cumprida, na hipótese de urgência ou emergência já existe o direito de ser internado pelo período necessário indicado pelo médico, isso porque não pode o plano de saúde interferir no tratamento indicado pelo médico.

Porém é importante reforçar que a internação deve ser realizada em estabelecimentos credenciados ao plano de saúde, por isso é importante ter sempre à mão o contrato para consulta acerca da rede credenciada.

Na hipótese de omissão sobre essa informação clínicas credenciadas o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já decidiu que a ausência de informação acerca de quais seriam as clinicas credenciadas atreladas à ausência de informação de que a clínica buscada pelo paciente não fazia parte das clínicas cobertas faz com que o plano seja obrigado a custear a internação:

SEGURO SAÚDE Ação de obrigação de fazer c.c, danos morais Autor que apresenta quadro de dependência química Negativa do plano de saúde ao custeio do tratamento, sob a alegação de que não credenciada a clínica em que havida a internação Inadmissibilidade Ausência de informação ao autor a esse respeito Ademais, o plano não informou o autor de não ser a clínica credenciada, não comprovou que não o fosse, e não indicou qual a clínica atendia pelo plano Negativa que, na verdade, limita a internação e, por conseguinte, nega atendimento ao paciente Admissão, por fim, de que a internação se deu, posteriormente, noutra clínica, sendo custeada por ela, operadora Abusividade reconhecida Violação ao Código de Defesa do Consumidor Sentença que determina o custeio integral do tratamento, mantida. Apelo não provido. (TJ-SP AC: 10007246520188260063 SP 1000724-65.2018.8.26.0063, Relator: João Carlos Saletti, Data de Julgamento: 13/04/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2021).

Acesse aqui a íntegra da decisão!!!

Neste cenário é importante destacar que o plano de saúde também não pode limitar horas ou dias de internação, sobre esse tema o Superior Tribunal de Justiça emitiu uma súmula reconhecendo a abusividade desta limitação:

Súmula 302 É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Assim na hipótese de negativa de internação, para que seja possível ingressar com ação é importante ter em mãos o contrato, a negativa do plano bem como documento médico demonstrando a urgência/emergência da internação.

Por isso, tenha sempre um advogado especializado para te auxiliar no que for necessário!