PLANO DE SAUDE, PROCEDIMENTO EM OUTRO ESTADO
amigos, estou com uma dúvida:
plano de saúde que se recusa a autorizar procedimento que só existe em outro estado, qual o fundamento legal para tal caso, sei que em caso de urgência e emergência é obrigatório o atendimento, está na lei, mas nesses casos, seria o mesmo fundamento da urgência, e pelo fato de apenas hospital em outro estado ter equipamento para realizar tal cirugia, serve como fundamento?
o procedimento a ser realizado é caso de urgência, e paciente necessita deste para sobreviver.
obrigado
Bim, abrangência é diferente da rede de atendimento. Abrangência é aonde seu plano de saúde atua. Alguns planos de saúde são regionais, outros Estaduais, outros têm cobertura no país todo e alguns possuem atendimento internacional. A área de abrangência deve constar no contrato de maneira clara. Se seu plano for regional ou Estadual, verifique se ele dá cobertura à nível de emergência para quando você precisar sair da região de abrangência.
Vejamos o que afirma sobre o fato a colega Juliana Lima:
Os consumidores de assistência médica privada, ao decidirem contratar um produto comercializado pelas empresas de saúde, verificam as condições de atendimento oferecidas no ato da contratação, como, por exemplo, hospitais, clínicas, laboratórios conveniados e a possibilidade de utilização dos serviços em todo o território nacional.
No Brasil, há muitas cooperativas que se integram a um Sistema de Intercâmbio, garantindo, expressamente, em seus contratos, a possibilidade de atendimento nacional nos casos de urgência e emergência, bem como, diante da ausência de condições técnicas da cidade de origem, de prestar a assistência médica requerida pelo especialista. No ato da contratação, as operadoras enfatizam que os associados terão direito a usufruir os serviços oferecidos em outras localidades, sempre que necessário, destacando o nome de hospitais tops de linha, como forma de atrair os consumidores. Assim, diante da possibilidade de atendimento nacional, os associados agindo em total boa-fé e acreditando que, no caso de necessidade de tratamento médico em outra localidade, obterão a prestação de serviço, sem maiores dificuldades, optam por contratar os produtos que apresentam esse diferencial.
Mas quando os associados são acometidos por enfermidades gravíssimas e necessitam de tratamentos inexistentes nas cidades locais, deparam-se com a negativa de cobertura ao procedimento, sob a alegação de restrição contratual, ou mesmo com a inércia da operadora, no que tange ao pedido formulado. Tal prática coloca o consumidor em situação desesperadora, ante a insegurança com relação à realização de tratamento prescrito por seu médico assistente que possui o único intuito de preservar sua vida.
A falta de condições técnicas de prestar o atendimento adequado oferecido no ato da contratação constitui ofensa ao Código de Defesa do Consumidor, nos moldes do artigo 14 desse Diploma Legal. Os procedimentos prescritos pelos médicos assistentes como sendo únicos capazes de assegurar a vida dos pacientes devem ser custeados, além daqueles realizados em caráter de urgência e emergência.
Assim, o contrato de adesão deve atingir o fim a que se destina, ou seja, deve alcançar sua função social, qual seja, de prestar a assistência médica da forma como prescrita, preservando a integridade física do contratante. Desse modo, se a patologia é coberta pelo plano, não há o que se falar em exageros por parte do associado em requerer a autorização para a concretização de exames e outras terapias ainda que em outro Estado, pois as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com o artigo 47 da Lei n°. 8.078/90, já que o consumidor revela-se a parte frágil na relação contratual.
A postura adotada pelas operadoras de saúde infringe os artigos 14, em decorrência do defeito na prestação do serviço, 39 e 51, em razão da prática de conduta abusiva e aplicação de cláusulas que colocam o consumidor em extrema desvantagem. Diante da abusividade cometida pelas operadoras de saúde, os associados se vêem compelidos a procurar o Poder Judiciário, como forma de assegurar o seu direito, motivo pelo qual ingressam com ações judiciais em busca da proteção do maior bem jurídico: a vida. O Poder Judiciário tem repelido a conduta praticada pelas empresas de saúde, obrigando a cobertura de despesas, assegurando os tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, como forma de evitar o perecimento do direito.
*Matéria na integra - site http://www.saudebusinessweb.com.br/noticias/index.asp?cod=59096 - Juliana Maria Costa Lima, Bacharel em Direito pela Universidade Paulista, Pós-Graduada em Direito Civil e Processual Civil pelo Centro Universitário FIEO - UNIFIEO é advogada do Vilhena Silva Advogados, escritório especializado em Direito à Saúde.
Julgado in verbis:
A 15ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais considerou uma cooperativa de trabalho médico sediada em Uberlândia responsável pela cobertura do tratamento quimioterápico de um menor, portador de leucemia, na cidade de Campinas, interior de São Paulo. A decisão se deu em ação civil pública movida pelo Ministério Público.
O menor, residente em Uberlândia, é portador de leucemia linfóide aguda e necessitou ser internado, em abril de 2003, então com 9 anos de idade, para tratamento de quimioterapia. A internação foi feita pela sua mãe no Centro Infantil de Investigações Hematológicas Dr. Domingos A. Boldrini, em Campinas, hospital que estaria obtendo os maiores índices de sucesso em recuperações em casos de leucemia.
Mesmo sendo o menor dependente em um contrato firmado com a cooperativa para prestação de serviços médicos, a cobertura foi negada, sob a alegação de que o contrato é de âmbito local, ou seja, só poderia haver cobertura a atendimentos realizados exclusivamente na cidade de Uberlândia. A cooperativa alegou também que o tratamento de quimioterapia não estava previsto na relação de procedimentos cobertos.
O juiz da 4ª Vara Cível de Uberlândia deferiu liminar, em agosto de 2003, determinando que a cooperativa custeasse o tratamento. Em dezembro de 2004, a decisão foi confirmada em sentença.
A cooperativa recorreu ao Tribunal de Justiça, mas os desembargadores Mota e Silva (relator), José Affonso da Costa Côrtes e Guilherme Luciano Baeta Nunes mantiveram a sentença.
Segundo o relator, “apesar de todos os argumentos levantados no recurso, a cooperativa não conseguiu provar a licitude de seu comportamento ao negar atendimento ao menor, portador de doença grave, que para manter-se vivo necessitava do tratamento de quimioterapia perante um hospital especializado”.
O desembargador ressaltou que devem ser observados no caso os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, em especial o artigo 47, que determina que as cláusulas contratuais dos contratos de adesão sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
“O particular, prestando os serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica integral para os aderentes dos respectivos serviços”, acrescentou ainda o relator.
