Direito a reembolso de cirurgia
Boa noite!
Por gentileza, gostaria de um esclarecimento, a respeito de reembolso de cirurgia. Meu esposo fez no ano passado, uma cirurgia para correção de uma doença chamada Ceratocone. O plano de saúde dele, é do trabalho, e não cobriu a cirurgia alegando que não há cadastro para esse procedimento na ANS. Tivemos que pagar R$ 2.000,00, meio que as pressas, pois o caso estava se agravando. Na cirurgia, foi usado um equipamento chamado Femtosecond laser,para colocação de Anel de Ferrara, porque não encontramos médicos que façam esse procedimento manualmente (por ser de risco), todos os médicos que procuramos, apenas usam esse equipamento, e é justamente isso que o plano não quer ressarcir. Já enviamos toda a documentação solicitada, e a resposta sempre é de que falta alguma coisa, como se quisessem ganhar tempo, para que percamos o prazo do reembolso. Minha dúvida é , devemos procurar o Procon, ou o juizado de pequenas causas? uma vez que não escolhemos esse tipo de cirurgia, mas sim, foi falta de opção de tratamento, e ele corria risco de perder a visão, caso não fizesse a cirurgia. Com a experiência dos senhores (as), é possível recebermos esse reembolso na justiça? Desde já, agradeço a atenção.
ADRI
Será necessário ajuizar AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ TUTELA ANTECIPADA contra a empresa de plano de saúde. Será necessário relatório médico atestando a patologia, a necessidade da cirurgia, o equipamento utilizado, o local da cirurgia, o cirurgião e a data agendada. Poderá ser pelo JEC ou VARA CÍVEL.
HERBERT C. TURBUK www.processarplanodesaude.blogspot.com
Dr° Hebert, ele já fez a cirurgia, e em outubro, segundo o plano de saúde, expira o prazo para receber, esse suposto reembolso. Nós temos todos os comprovantes, inclusive o prontuário médico, uma declaração médica com o procedimento, o que foi gasto,e qual o problema, etc.Temos duas notas fiscais, uma foi do aluguel do aparelho a laser que citei acima, a outra, foi o honorário do médico.O plano, está cobrando do hospital, que esses gastos, sejam escritos nas notas fiscais, e o hospital disse que nâo tem como fazer isso, até pelo tempo que já passou,mas nos forneceu, declaração,e laudo explicando o que foi feito, e no que foi utilizado o valor cobrado. Minha dúvida também é essa, quem está com a razão? Porque o plano não aceita as notas fiscais por não estarem detalhados os procedimentos,mas, isso foi feito em documentos a parte. E o hospital, que diz que não pode detalhar nas notas,mas, nos entregou outros comprovantes. Difícil para nós leigos sabermos, pois ,ficam só nos mandando de um lugar a outro, e o tempo esta passando, sem solução. Desde já agradeço sua atenção.
ADRI
Este detalhamento do procedimento é irrelevante para o juiz decidir. Basta prova escrita do valor pago, pago a quem e para qual finalidade. Desnecessário prova da recusa de reembolso por escrito. O prazo prescricional para processar a seguradora de saúde é de 1 ano.
HERBERT C. TURBUK www.processarplanodesaude.blogspot.com
Então, sr. Vanderlei, o plano cobriu a compra do Anel de Ferrara, o que ela näo cobre, ou náo diz logo, que náo vai cobrir, é a forma que a cirurgia foi feita. Se tivesse sido feita manualmente, correndo o risco do bisturi perfurar a córnea dele, dai eles teriam reembolsado, como o procedimento foi a laser, dai, nossa dificuldade.
É provavelmente besteira do plano. O medico que executou o procedimento provavelmente colocou um número de um procedimento (que o plano exige) na fatura/recibo. Este é o número do procedimento do ANS. O que ele estão fazendo é tentando ganhar dinheiro, voce paga o plano mensalmente e eles nao reembolsam. Sabe-se que no Brasil nem todos buscam a justiça, assim fazem um calculo o que podem negar e se ganham dinheiro negando.
Busque imediatamente um advogado para entrar com ação em face da seguradora, nao perca mais seu tempo tentar conversar com eles.
Boa noite!
Voltei só para agradecer as orientações que recebi dos senhores, e para comunicar que hoje, o plano de saúde nos reembolsou integralmente, conforme nós desejávamos. Antes, entramos com uma reclamação junto a ANS, que prontamente,nos ajudou. Ficou bem claro,pelo plano, que eles só nos atenderam,devido a reclamação feita.Até chegamos a entrar com pedido de ação na JEC, mas nem foi necessário. Felizmente antes do prazo expirar, conseguimos o direito do reembolso. Vale a pena brigar pelo justo,e correto.
Obrigada a todos!
Att, Adri
Olá. Também estou com uma dúvida semelhante a da Adri. Eu fiz a cirurgia de ceratocone também no dia 09/06/2014. O médico com que fiz é o próprio idealizador do anel de Ferrara, em Belo Horizonte. Eu tenho plano de saúde da Unimed (nacional). No entanto, esse médico não é associado ao plano. Gostaria de saber se posso exigir da Unimed que me reembolse o valor gasto com a cirurgia, o Anel de Ferrara e os exames que o médico fez.
Desde já agradeço!
