A lei 9656/98 regulamenta os planos de saúde, com intuito de por fim à selvageria reinante neste "mercado de saúde"; a medicina privada um setor que atende a 41 milhões de pessoas. Será que esta nova Lei conseguirá atender às expectativas dos consumidores? Existem pontos desfavoráveis aos consumidores na lei em pauta ? a vulnerabilidade do Consumidor será atenuada? E as caracterísiticas contratuais fixadas no art. 16 protegem os consumidores?

Respostas

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    Rafael Damasceno Ferreira Quarta, 18 de julho de 2001, 14h37min

    GENERALIDADES

    Atualmente, denominam-se contratos de consumo a todas aquelas relações contratuais ligando um consumidor a um profissional, fornecedor de bens ou serviços. Esta nova terminologia tem como mérito englobar a todos os contratos civis e mesmo mercantis, nos quais, por estar em um dos pólos da relação um consumidor, existe um provável desequilíbrio entre os contratantes. Este desequilíbrio teria reflexos no conteúdo do contrato, daí nascendo a necessidade do direito regular estas relações contratuais de maneira a assegurar o justo equilíbrio dos direitos e obrigações das partes, harmonizando as forças do contrato através de uma regulamentação especial.
    O Código de Defesa do Consumidor, justamente, estabelece normas de proteção e defesa do consumidor ( art. 41 ) e institui em seus arts. 46 e ss. uma proteção contratual às “relações de consumo”.
    Como muito bem salienta Ada Pellegrini Grinover e Antônio Herman de Vasconcellos e Benjamin , ambos autores de seu anteprojeto:

    “Por ter a vulnerabilidade do consumidor diversas causas, não pode o Direito proteger a parte mais fraca da relação de consumo somente em relação a alguma ou mesmo a algumas das facetas do mercado. Não se busca uma tutela manca do consumidor. Almeja-se uma proteção integral, sistemática e dinâmica. E tal requer o regramento de todos os aspectos da relação de consumo...
    (...)
    É com os olhos postos nesta vulnerabilidade do consumidor que se funda a nova disciplina jurídica. Que enorme tarefa, quando se sabe que esta fragilidade é multifária, decorrendo ora da atuação dos monopólios e oligopólios, ora da carência de informação...” (GRINOVER, p. 07)

    A proteção dos interesses e expectativas dos consumidores acompanhará o transcorrer das prestações contratuais, a execução do contrato, o cumprimento dos deveres principais e dos deveres acessórios.
    Para proteger o equilíbrio contratual, é necessário que alguns princípios sejam respeitados, para a eqüidade de distribuição de direitos e deveres contratuais, serão as cláusulas abusivas afastadas por normas imperativas, levando em conta alguns princípios. Tais princípios serão elencados no presente parecer.

    PRINCÍPIOS BÁSICOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR RELATIVO AOS CONTRATOS

    As relações de consumo são reguladas pelo Código de Defesa do Consumidor, razão que impõe a obediência a alguns princípios, inseridos no artigo 4º da Lei 8.078/90. O primeiro deles é o da “Transparência”, considerado como o dever de informação clara e correta sobre o produto a ser vendido, sobre o contrato a ser firmado, e mais a lealdade e o respeito que devem existir nas relações entre fornecedor e consumidor, mesmo na fase pré-contratual, isto é, na fase negocial dos contratos de consumo. Ou seja, cumpre que se informe claramente o consumidor com cláusulas límpidas e inteligíveis, sem subterfúgios ou possibilidades de interpretações dúbias. Outros princípios básicos regem o Código, não menos necessários, e que devem se refletir nas disposições contratuais.

    PRINCÍPIO DA BOA-FÉ

    A relação contratual nada mais é do que um contato social, que vincula pessoas, contrato onde necessariamente não se pode esquecer ou desrespeitar os deveres gerais de conduta, os deveres de atuação conforme a boa-fé e o direito. A relação contratual não libera os contratantes de seus deveres de agir conforme a boa-fé e os bons costumes, ao contrário, a vinculação contratual os impõe, os reforça.

    Princípio da boa-fé deve representar lealdade, cooperação, informação, respeito e cuidados com o patrimônio e a pessoa do consumidor dentro das relações contratuais em qualquer espécie. A lei repele a atuação do contratante desleal, reprovando e anulando atos que derivem de dolo ou fraude.

    Segundo esse princípio, nas interpretações contratuais, é necessário ater-se mais na intenção do que no sentido literal da linguagem, e, em prol do interesse social de segurança das relações jurídicas as partes devem agir com transparência.

    “Boa-fé objetiva significa, portanto, uma atuação “refletida”, uma atuação refletindo, pensando no outro, no parceiro contratual, respeitando-o, respeitando seus interesses legítimos, suas expectativas razoáveis, seus direitos, agindo com lealdade, sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão ou desvantagem excessiva, cooperando para atingir o bom fim das obrigações: o cumprimento do objetivo contratual e a realização dos interesses das partes.”

    O Estado deve viabilizar e inspecionar as relações de consumo entre fornecedores e consumidores, para assegurar a harmonização dos interesses dos participantes e a compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, com fundamento no art. 170 Constituição Federal, senão vejamos:

    Art.170: “A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social, observados os seguintes princípios :

    VI- defesa do consumidor;”

    Sendo assim, a boa-fé como aparece disposta no Código de Defesa do Consumidor, é fundamental para qualquer relação de consumo.

    Posto isto, a Eqüidade contratual entre as partes, faz-se necessária em todas as cláusulas contratuais, pois sem ela a abusividade torna-se presente.

    PRINCÍPIO BÁSICO DA EQÜIDADE

    No instante que se materializa a relação contratual entre o fornecedor e o consumidor, o Código de Defesa do Consumidor impõe o respeito ao princípio da eqüidade contratual, do equilíbrio dos direitos e deveres nos contratos. A nova lei não pressupõe somente um novo controle formal dos contratos de consumo, controle da manifestação da vontade livre e refletida, mas institui também um controle de conteúdo desses contratos, controle da eqüidade de suas cláusulas, de suas prestações e contraprestações, dos direitos e deveres dele resultantes, controle que deve ser exercido pelo Poder Judiciário, com a ajuda do Ministério Público e das Entidades de Proteção do Consumidor.

    O Código de Defesa do Consumidor institui normas que proíbem a utilização de cláusulas abusivas, principalmente, as que sejam incompatíveis com a boa-fé e a eqüidade (por exemplo, artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor). A abusividade da cláusula contratual é o descompasso de direitos e obrigações entre os contratantes, onde se estabelece a unilateralidade excessiva, e conseqüentemente ocorre o desequilíbrio contrário à essência, aos objetivos e interesses básicos presentes na relação contratual.

    A abusividade é potencial, abstrata porque ataca direitos ou impõe obrigações, lesões que ainda não aconteceram. A presença da cláusula abusiva no contrato celebrado ou na relação individual é a que a torna atual, é a execução do contrato que vai manifestar a abusividade da previsão contratual.

    O Código de Defesa do Consumidor sanciona e afasta apenas o resultado, o desequilíbrio, mas não exige para tanto um ato reprovável do fornecedor. A cláusula pode ter sido aceita conscientemente pelo consumidor, mas se traz vantagem excessiva para o fornecedor, se é abusiva, a autonomia da vontade não prevalecerá.

    A ilustre professora Claudia Lima Marques, in Contratos no Código de Defesa do Consumidor , expõe sobre a vontade das partes, alicerçada pelo princípio da eqüidade, é de sua lavra

    “A vontade das partes manifestada livremente no contrato não é mais o fator decisivo para o Direito, pois as normas do Código instituem novos valores superiores como o equilíbrio e a boa-fé nas relações de consumo. Formado o vínculo contratual de consumo, o novo direito dos contratos opta por proteger não só a vontade das partes, mas também os legítimos interesses e expectativas dos consumidores.”

    E desta forma, o Código de Defesa do Consumidor em seu art. 51, IV , instituí normas imperativas , restringindo a aplicação e estipulação das cláusulas contratuais que não vislumbrem a eqüidade contratual das partes.

    E, persistindo o aparecimento deste gênero de cláusulas abusivas em contratos, a nulidade absoluta será declarada pelo Poder Judiciário, a pedido do consumidor.

    PRINCÍPIO DA CONFIANÇA

    As leis imperativas constantes do Código de Defesa do Consumidor protegem a confiança que o consumidor depositou no vínculo contratual, mais especificamente na proteção contratual, irão proteger também a confiança que o consumidor deposita na segurança do produto ou do serviço colocado no mercado.

    A lógica e o Direito impõem que os parceiros contratuais observem os deveres de conduta, tratem-se com lealdade e respeito, que um não impeça que o outro cumpra com os seus deveres, em suma, cooperar na medida do possível e segundo a lei.

    Note-se que o princípio da confiança está intimamente ligado aos deveres de conduta que norteiam as relações contratuais. Dever aqui significa a sujeição a uma determinada conduta, sujeição esta acompanhada de uma sanção em caso de descumprimento.

    PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO

    O dever de informar é visualizado já na fase pré-contratual, fase de tratativas entre o consumidor e o fornecedor. As informações são fundamentais para a decisão do consumidor e não deve haver indução ao erro, qualquer dolo ou falha na informação por parte do fornecedor ou promessas vazias, pois essas deverão depois ser cumpridas na fase de execução do contrato.

    Neste momento de tomada de decisão pelo consumidor, também deve ser dada a oportunidade do consumidor conhecer o conteúdo do contrato (artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor ), de entender a extensão das obrigações que assume e a abrangência das obrigações do fornecedor. As informações prestadas, mesmo que oralmente ou através de publicidade veiculada, vinculam e fazem parte do futuro contrato, logo, as expectativas criadas devem ser realizadas na fase de execução. A falha na informação, a informação inverídica ou não cumprida é inadimplemento parcial, é “vício do serviço”, segundo dispõe o artigo 20 do Código de Defesa do Consumidor .

    Art. 20: “ O fornecedor de serviços responde pelos vícios de qualidade que os tornem impróprios ao consumo e lhes diminuam o valor, assim como por aqueles decorrentes da disparidade com as indicações constantes da oferta ou mensagem publicitária, podendo o consumidor exigir, alternativamente e à sua escolha:

    I – a reexecução dos serviços, sem custo adicional e quando cabível;
    II – a restituição imediata da quantia paga, monetariamente atualizada, sem prejuízo de eventuais perdas e danos;
    III – o abatimento proporcional do preço.”

    Dever de informar concentra-se, inicialmente, nas informações sobre as características do produto ou do serviço oferecido no mercado. Verifica-se que este dever representa no Código de Defesa do Consumidor , um verdadeiro dever essencial, dever básico (artigo 6º, III) para a harmonia e transparência das relações de consumo. A informação deve ser uma atividade natural para todos os fornecedores, é verdadeiro ônus atribuído aos fornecedores, parceiros contratuais ou não do consumidor.

    Art.6o: “São direitos básicos do consumidor:

    III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentam;”

    Artigo 31 do Código de Defesa do Consumidor ao regular o dever de informar o consumidor, dispõe o seguinte:

    Art. 31: “ A oferta e a representação de produtos ou serviços devem assegurar informações corretas, claras e precisas, ostensivas e em língua portuguesa, preço, prazos de validade e origem do produto, bem como informar sobre os riscos que o produto apresenta à saúde e à segurança do consumidor”.

    Verifica-se neste dispositivo que o fornecedor deve cuidar para que sua oferta, assim como a apresentação de seu produto, assegure ao consumidor informações claras, precisas e ostensivas sobre as características principais do produto.

    Outro dispositivo de grande relevância é o artigo 46, onde se estabelece a obrigação do fornecedor oportunizar a informação sobre o conteúdo do contrato, se não vejamos:

    Artigo 46: “ Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores se não lhes for dada oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance”.

    Assim, se o fornecedor descumprir este seu dever de “dar oportunidade” ao consumidor “de tomar conhecimento” do conteúdo do contrato, sua sanção será a desconsideração da manifestação de vontade do consumidor, mesmo que o contrato já esteja assinado.

    O artigo 46 tem grande utilização nos chamados “contratos de massa”, onde a manifestação de vontade do consumidor na maioria das vezes se dá sem que este tenha conhecimento exato das obrigações contratuais que está assumindo.

    Ressalte-se, por fim, que o intuito do artigo 46 é trazer maior transparência às relações contratuais de consumo na sua fase pré-contratual, impor maior lealdade e boa-fé nas práticas comerciais, mas não pode ser interpretado como obrigando o consumidor a ler o contrato. Certo é que o fornecedor pode até oralmente destacar para o consumidor quais são as obrigações que está assumindo.

    CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS

    Na sociedade de consumo, com seu sistema de produção e de distribuição em grande quantidade, o comércio jurídico adotou métodos de contratação em massa que predominam em quase todas as relações contratuais entre empresas e consumidores. Dentre as técnicas de conclusão e disciplina dos chamados contratos de massa, destacam-se, os contratos de adesão e as condições gerais dos contratos ou cláusulas gerais contratuais.

    Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas são preestabelecidas unilateralmente pelo parceiro contratual economicamente mais forte (fornecedor), isto é, sem que o outro parceiro (consumidor) possa discutir ou modificar substancialmente o conteúdo contrato escrito.

    O contrato de adesão é oferecido ao público em um modelo uniforme, geralmente impresso, faltando apenas preencher os dados referentes à identificação do consumidor-contratante, do objeto e do preço. Assim, aqueles que, como consumidores, desejarem contratar com a empresa para adquirirem bens ou serviços já receberão pronta e regulamentada a relação contratual, não poderão efetivamente discutir, nem negociar singularmente os termos e condições mais importantes do contrato.

    Desta maneira, limita-se o consumidor a aceitar em bloco (muitas vezes sem sequer ler completamente) as cláusulas, que forem unilateral e uniformemente pré-elaboradas pela empresa, assumindo, assim, um papel de simples aderente à vontade manifestada pela empresa no instrumento contratual massificado. O elemento essencial do contrato de adesão, portanto, é a ausência de uma fase pré-negocial, a falta de um debate prévio das cláusulas contratuais e sim, a sua predisposição unilateral, restando ao outro parceiro a mera alternativa de aceitar ou rejeitar o contrato, não podendo modificá-lo de maneira relevante. O consentimento do consumidor manifesta-se por simples adesão ao conteúdo pré-estabelecido pelo fornecedor de bens ou serviços.

    O fenômeno da elaboração prévia e unilateral, pelos fornecedores, das cláusulas dos contratos possibilita aos empresários direcionar o conteúdo de suas futuras relações contratuais com os consumidores como melhor lhes convém. As cláusulas contratuais assim elaboradas não têm, portanto, como objetivo realizar o justo equilíbrio nas obrigações das partes, ao contrário, destinam-se a reforçar a posição econômica e jurídica do fornecedor que as elabora.

    Não é raro, portanto, que contratos de massa, contenham cláusulas que garantam vantagens unilaterais para o fornecedor que as elaborou, diminuindo os seus deveres em relação ao consumidor, exonerando-o de responsabilidades, diminuindo assim seus riscos e minimalizando os custos de uma futura lide.

    Em verdade, a maioria dos consumidores que concluem contratos pré-redigidos o fazem sem conhecer precisamente os termos do contrato. Normalmente, o consumidor não tem a oportunidade de estudar com cuidado as cláusulas do contrato, seja porque elas se encontram disponíveis somente em outro local, seja porque o instrumento contratual é longo, impresso em letras pequenas e em um linguagem técnica, tudo desestimulando a sua leitura e colaborando para que o consumidor se contente com as informações gerais (e nem sempre verídicas) prestadas pelo vendedor. Assim, confiando que o fornecedor cumprirá, pelo menos, o normalmente esperado naquele tipo de contrato, ele aceita as condições impostas, sem plena consciência de seu alcance e de seu conteúdo.

    DAS PRÁTICAS ABUSIVAS

    O Código de Defesa do Consumidor trata em seção específica da prevenção às práticas abusivas, colocando o art. 39 com um rol exaustivo de práticas consideradas abusivas. Não obstante o veto presidencial ao inciso X, que conferia ao artigo um caráter exemplificativo, ou seja, as práticas ali constantes como abusivas seriam ilustrativas, abrangendo um âmbito bem maior, a Lei 8.884/94 devolveu esta característica, passando o caput do art. 39 a vigorar com a seguinte redação:

    “É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas”.

    Deixou, pois, de ser apenas taxativa a natureza do art. 39. As condutas abusivas configuram infrações administrativas, além de caracterizar-se como infrações penais, conforme o caso.

    DO VÍNCULO CONTRATUAL

    Neste ponto, o CDC, não identifica somente um novo controle formal dos contratos de consumo, mas institui também um controle do conteúdo dos contratos de consumo, a ser exercido pelo Poder Judiciário com a ajuda do Ministério Público e das Entidades de Proteção ao Consumidor.
    Formado o vínculo contratual de consumo, o novo direito dos contratos opta por proteger não só a vontade das partes, mas também os legítimos interesses e expectativas dos consumidores.
    Quanto a proteção contratual, podemos destacar o rol de cláusulas abusivas, já mencionadas anteriormente, sendo que aí nos deparamos com um período de reflexão, tratado no art. 49; a interpretação pró-consumidor, do art. 47; o fato de a garantia contratual ser complementar à legal, do artigo 50 e a vinculação do fornecedor por sua declarações, do artigo 47.

    O artigo 6º traz, ainda, uma novidade. Em seu inciso V, não só permite que o Poder Judiciário modifique as cláusulas contratuais abusivas, como prevê a sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas para o consumidor, positivando, assim, pelo menos para o consumidor, a teoria da imprevisão.

    O artigo 6º traz, ainda, uma novidade. Em seu inciso V, não só permite que o Poder Judiciário modifique as cláusulas contratuais abusivas, como prevê a sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas para o consumidor, positivando, assim, pelo menos para o consumidor, a teoria da imprevisão.

    OS CONTRATOS DE PLANO E SEGURO DE SAÚDE

    Os contratos de planos e seguros privados de assitência à saúde sofreram regulamentação recente, através da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, tendo sofrido algumas mudanças devido à edição de Medidas Provisórias.

    Com a regulamentação, as operadoras de planos e seguros de saúde passaram a ter que se adequar a regras e modalidades de plano que a lei estabelece. Além disso, a Lei nº 9.656/98, bem como as Resoluções do CONSU, estabeleceu diretrizes para os períodos de carência, cuja estipulação do tempo era feita unilateralmente pelas operadoras; e, ainda, para as faixas etárias.

    DA AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO

    Compete à Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) autorizar os pedidos de constituição e funcionamento das operadoras de planos de saúde, conforme dispõe o art. 5º, I da Lei nº 9.656/98.

    Art.5o:“Competeà Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor:

    I - autorizar os pedidos de constituição, funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

    Para que as operadoras obtenham autorização de funcionamento, é necessário cumprir os requisitos estabelecidos pelo art. 8º da já aludida Lei.

    Art. 8o : “Para obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5o, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:

    I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1° da Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980;
    II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;
    III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;
    IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
    V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;
    VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;
    VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.
    Parágrafo único. São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas:
    I - nos incisos I a V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do § 1o do art. 1o;
    II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, definidas no § 2o do art. 1o.”

    O primeiro requisito refere-se à obrigatoriedade do registro das operadoras no Conselho Regional de Medicina (CRM), bem como no Conselho Regional de Odontologia (CRO).

    Além disso, deve haver a descrição detalhada dos serviços prestados, bem como das instalações e equipamentos utilizados na prestação dos serviços.

    O supracitado dispositivo legal também requer que a operadora de planos de saúde demonstrem tanto a capacidade de atendimento adequado, como a viabilidade econômico-financeira dos planos ofertados.

    Por fim, as operadoras estão obrigadas a especificar a área geográfica abrangida pela cobertura dos planos de saúde.

    O parágrafo único do art. 8º dispõe sobre duas hipóteses nas quais algumas empresas ou operadoras estão isentas do cumprimento dos requisitos mencionados.

    Primeiramente, as operadoras de seguros privados ficam dispensadas da comprovação do registro no CRM e/ou CRO, bem como da descrição dos serviços prestados e das instalações e equipamentos utilizados nessa prestação. Encaixam-se nessa hipótese as operadoras de seguros privados de assistência à saúde, assim sendo aquelas que comercializam seguros que garantem a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador de serviço, sendo as despesas médicas reembolsadas ao consumidor.

    As entidades ou empresas que assistem seus empregados na modalidade de autogestão ficam dispensadas da demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos, bem como da especificação da área geográfica coberta pelo plano de saúde.

    DAS COBERTURAS

    A Lei nº 9.656/98 estabelece, basicamente, quatro tipos de coberturas, a saber: plano ambulatorial; hospitalar; hospitalar com obstetrícia; odontológico.
    O plano que nos interessa na presente análise é o odontológico, que abrange as consultas, bem como exames auxiliares e complementares. Além disso, o referido plano abrange procedimentos preventivos, de dentística e endodontia, e ainda, cirurgias orais de menor complexidade realizadas em ambulatório e sem anestesia geral.

    Além dos planos já elencados, o art. 10 da Lei nº 9.656/98 institui o plano ou seguro referência, que possui a cobertura mais abrangente, incluindo partos e tratamentos, bem como internamentos hospitalares e em centros de terapia intensiva. Contudo, o referido dispositivo legal exclui diversos procedimentos, tais como: tratamentos experimentais ou não reconhecidos pela autoridade competente; tratamentos com finalidade estética; inseminação artificial; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou importados. Da mesma forma, o plano referência exclui de sua cobertura o tratamento em caso de cataclismos, guerras e comoções internas, quando forem declaradas pela autoridade competente.

    Art. 10. “É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

    I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente;
    II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
    III - inseminação artificial;
    IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
    V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
    VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
    VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1o deste artigo;
    VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
    IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
    X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
    § 1o As exceções constantes do inciso VII podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas pelo CNSP, permanentemente, mediante a devida análise técnico-atuarial.
    § 2o As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o oferecerão, obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
    § 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.”

    DOS PRAZOS DE CARÊNCIA

    A Lei nº 9.656/98 é clara ao delinear os prazos de carência, sendo estes fixados pelo art. 12, inciso V.

    Art. 12. “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

    II - quando incluir internação hospitalar:
    a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
    b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;
    c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
    d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
    e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
    f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;”

    O referido diploma legal estabelece, com relação aos casos de urgência e emergência, o período máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas. No tocante aos partos a termo, o prazo máximo é de 300 (trezentos) dias; e, para os demais casos, 180 (cento e oitenta) dias.

    No que diz respeito à isenção dos períodos de carência, os recém-nascidos, bem como o filho adotivo menor de 12 anos, não estão sujeitos ao cumprimento de tais prazos, sendo que este poderá aproveitar os períodos de carência já cumpridos pelo adotante.

    Nos casos de emergência e urgência, é obrigatória a cobertura, independentemente dos prazo de carência. Considera-se caso de emergência aquele que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente; sendo os casos de urgência os decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

    DA LIMITAÇÃO DE CONSULTAS E INTERNAMENTOS

    A Lei nº 9.656/98 solucionou, em caráter definitivo, o problema da limitação ao número de consultas e dias de internamento, bem como a limitação na realização de diversos procedimentos médicos.

    Com o advento da supracitada Lei, as operadoras passaram a estar impedidas de limitar o número de consultas. Da mesma forma, os dias de internamento hospitalar ou em centros de terapia intensiva também passam a ser definidos conforme a orientação médica, sendo defeso às operadoras recusar-se a cobrir as despesas decorrentes de tal procedimento.

    A Portaria nº 04, de 13 de março de 1998, da Secretaria de Direito Econômico, já sinalizava posição consoante com a Lei nº 9.656/98, ao considerar nula de pleno direito qualquer cláusula que impusesse limite de internação hospitalar diverso do prescrito pelo médico, conforme segue:

    “O Secretário de Direito Econômico do Ministério da Justiça, no uso de suas atribuições legais, (...) resolve:

    Divulgar, em aditamento ao elenco do art. 51 da Lei nº 8.078/90, e do art. 22 do Decreto nº 2.181/97, as seguintes cláusulas que, dentre outras, são nulas de pleno direito:
    (...)
    14. imponham limites ao tempo de internação hospitalar, que não o prescrito pelo médico.”

    A vedação constante da Lei nº 9.656/98 está disposta no art. 12, I, alínea a, bem como o inciso II, alínea a do mesmo artigo, in verbis:

    art. 12 “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos de I a IV, deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

    I - quando incluir atendimento ambulatorial:
    a) a cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
    II - quando incluir internação hospitalar:
    a) a cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão de procedimentos obstétricos.” (grifo nosso)

    DAS FAIXAS ETÁRIAS

    A regulamentação dos contratos de plano e seguro de saúde trouxe inovações no tocante ao limite de idade e formas de reajuste.

    Anteriormente à Lei nº 9.656/98, as operadoras estabeleciam unilateralmente o limite de idade, sendo comum a recusa da celebração do contrato, nos casos em que o consumidor fosse idoso. Além disso, ficava ao livre arbítrio das operadoras fixar as formas de reajuste entre as faixas etárias.

    O art. 15, da Lei nº 9.656/98, estabelece que é facultada às operadoras a variação das prestações em razão da idade do consumidor, desde que tais variações estejam previstas no contrato e respeitem os parâmetros estabelecidos pelo CONSU. O parágrafo único do referido artigo veda a variação da prestação dos consumidores com mais de 60 (sessenta) anos de idade, se os mesmos estiverem participando do plano ou seguro há mais de 10 (dez) anos.

    Art. 15. “É facultada a variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei em razão da idade do consumidor, desde que sejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme critérios e parâmetros gerais fixados pelo CNSP.

    Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.”

    A Resolução CONSU nº 06, de 03 de novembro de 1998, dispõe, em seu art. 1º, sobre as 7 faixas etárias que podem ser estipuladas, no máximo, pelas operadoras.

    Dessa forma, a referida Resolução estabelece que as operadoras podem estabelecer critérios próprios para aferir os acréscimos entre as faixas etárias, desde que o valor da última faixa etária não seja superior a seis vezes o valor da primeira.

    Com relação à prática comum das operadoras de recusar a celebração do contrato com consumidores idosos, a Lei nº 9.656/98 veta tal prática abusiva. O art. 14 da aludida Lei é claro ao dispor:

    Art. 14 “Em razão da idade do consumidor ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistência à saúde.”

    CONCLUSÃO

    Percebe-se, ante o exposto, que as operadoras devem se adequar ao que estabelece as recentes regulamentações.

    Além disso, os contratos de plano ou seguro de saúde estão contidos no âmbito das relações de consumo. Dessa forma, os referidos negócios jurídicos deverão, obrigatoriamente, considerar o que estabelece o Código de Defesa do Consumidor, bem como a legislação complementar sobre a matéria, nos termos do art. 7º da Lei nº 8.078/90. As operadoras deverão considerar, ainda, como se explicitou no presente parecer, os princípios consagrados da boa-fé e da eqüidade.

    Art. 7º - “Os direitos previstos neste Código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e eqüidade.

    Parágrafo único - Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela

    reparação dos danos previstos nas normas de consumo.”

    Com relação ao contrato propriamente dito, esclarecemos, mais especificamente no item que diz respeito ao prazo de carência, que este disposto no contrato está correto pois, se verificarmos o conceito de carência estabelecidos no Guia dos Direitos do Consumidor de Seguros e Planos de Saúde, notamos que, o período máximo de carência para casos que não sejam de urgência e emergência ou para parto a termo, o prazo se dá em 180 dias.

    Carência – É um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro saúde. Para ter direito a exames, consultas e internações. O consumidor começa a pagar o plano mas precisa esperar o prazo de carência vencer. A carência existe para evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro saúde, use os benefícios que precisa naquele momento e em seguida desista de continuar. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos na Lei.

    Vejamos o que dispõe a Lei 9.656/98 nos arts. 12,13 e 35.

    Art. 12. - “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

    I - quando incluir atendimento ambulatorial:
    a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
    b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
    II - quando incluir internação hospitalar:
    a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
    b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;
    c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
    d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
    e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
    f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
    III - quando incluir atendimento obstétrico:
    a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
    b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;
    IV - quando incluir atendimento odontológico:
    a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
    b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
    c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
    V - quando fixar períodos de carência:
    a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
    b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
    VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1o, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;
    VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
    § 1o Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar:
    I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
    II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.
    § 2o É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
    I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
    II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
    § 3o Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.”
    Art. 13. - “Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
    Parágrafo único. Aos planos ou seguros individuais ou familiares, aplicam-se as seguintes disposições:
    I - o prazo mínimo de vigência contratual de um ano;
    II - são vedadas:
    a) a recontagem de carências;
    b) a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato;
    c) a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular.”
    Art. 35. – “Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contr/ato já em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta Lei.
    § 1o No prazo de até noventa dias a partir da obtenção da autorização de funcionamento prevista no art. 19, as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde adaptarão aos termos desta legislação todos os contratos celebrados com seus consumidores.
    § 2o A adaptação dos contratos a que se refere o parágrafo anterior não implica prejuízo ao consumidor no que concerne à contagem dos períodos de carência, dos prazos para atendimento de doenças preexistentes e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original.”
    É evidente que a Lei 9656/98, veio com o intuito de promover ainda mais a defesa dos consumidores junto a essas práticas abusivas que eram cometidas pelas operadoras dos planos de saúde. Mais precisamente com relação aos prazos de carência, que agora são regulados com seus prazos máximos fixados em lei, o problema das chamadas doemças pre-existentes, que causavam até, em muitas vezes, a exclusão do consumidor da cobertura do plano e, que agora não configuram mais motivos para tal prática. Ao meu ver, a lei ainda é falha, pois com relação aos aumentos devidos à faixa etária ainda não são totalmente regulados, variando segundo o ministério da saúde, o que mesmo assim, não inibe o aumento exagerado, ficando a cargo da ANS (Agência Nacional de Saúde) coibir tal prática A vulnerabilidade do consumidor torna-se presente na medida em que os contratantes (consumidor X fornecedor), configura-se como uma contratação desarmônica, possível de ser tendenciosa para a parte mais forte. Sendo assim, a Lei dos Planos de Saúde, vem para equilibrar essa relação de consumo que era tão deficiente, de maneira a assegurar aos consumidores o direito a uma prestação de serviços boa e sem abusos, diferentemente da que este tinham anteriormente à essa lei.
    Espero ter te esclarecido.
    RAFAEL DAMASCENO FERREIRA.

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