Beneficiária da Unimed que teve um procedimento cirúrgico de nome angioplastia coronariana com stent negada, ganhou, na Justiça, o direito de fazer a cirurgia inteiramente coberta pelo plano de saúde, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A decisão é da 8° Vara Cível de Goiânia-Go, que acatou o pedido da autora da ação, representada pelos advogados da Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados. 

Cirurgia foi necessária após um princípio de infarto

No relato, a paciente informou que em 22 de novembro de 2019, foi internada às pressas em razão de um princípio de infarto, onde foi submetida a um cateterismo no qual foi constatada uma lesão, sendo necessário realizar uma angioplastia de urgência. 

Mesmo com a indicação médica e os riscos envolvidos, a operadora do plano de saúde negou a realização do procedimento, informando que o serviço solicitado não possuía cobertura. 

A paciente, ainda internada, buscou a Justiça, já que dependia da realização da cirurgia para receber alta médica. Importante destacar que não havia possibilidade da família arcar com os custos da cirurgia (no valor de aproximadamente dez mil reais).

Decisão liminar e indenização por danos morais 

Na decisão liminar proferida em 26 de novembro de 2019, mesmo dia em que a ação foi protocolada pelos advogados, a Unimed foi intimada a realizar o procedimento cirúrgico, sob pena de pagamento de multa diária. 

No último dia 9 de fevereiro de 2022, o juiz Danilo Farias Batista Toledo deferiu a sentença, com condenação por danos morais à operadora do plano de saúde. 

No entendimento, o juízo informou que o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar), usado pelos planos de saúde para conceder ou negar determinado tratamento, tem caráter exemplificativo e não taxativo:

Em que pese as alegações da ré de que a referida cirurgia está fora da cobertura plano de saúde, segundo o rol de procedimentos médicos elaborados pela ANS, entendo que tal afirmativa não é, por si só, suficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, já que o rol de coberturas mínimas indicadas pela ANS é meramente exemplificativo. Nestes termos, entendo que não é permitido ao plano de saúde determinar qual medicamento, exame e/ou tratamento é adequado a seus beneficiários, impondo-lhes tão somente a autorização e custeio, uma vez que cabe ao médico a opção técnica a ser utilizada para o tratamento, ressaltou o magistrado. 

Assim, cabe a Unimed o dever de indenizar a paciente no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Processo n° 5683074-66.2019.8.09.0051