AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA CIRCUNSCRIÇÃO JUDICIÁRIA (OU COMARCA) DE _________________________
NOME DO REQUERENTE, nacionalidade, estado civil, profissão, filiação, inscrito no RG sob o nº X.XXX.XXX, órgão expedidor/UF, inscrito no CPF sob o nº XXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado à ______________________________, CEP XX.XXX-XXX, telefone(s) nº (DDD) 9 XXXX-XXXX, endereço de e-mail ______________________________, vem, a este r. Juízo, propor a presente
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS
(Plano de Saúde - Negativa de Cobertura)
em face de NOME DA REQUERIDA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº XX.XXX.XXX/XXXX-XX, com sede em ______________________________________, CEP XX.XXX-XXX, representada por NOME DO SÓCIO OU OUTRO REPRESENTANTE, nacionalidade, estado civil, profissão, filiação, inscrito no RG sob o nº X.XXX.XXX, órgão expedidor/UF, inscrito no CPF sob o nº XXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado à ______________________________, CEP XX.XXX-XXX, telefone(s) nº (DDD) 9 XXXX-XXXX, endereço de e-mail ______________________________, pelas razões de fato e de direito a seguir delineadas.
DOS FATOS
Em XX/XX/XXXX, aproximadamente, a autora convencionou um contrato de plano de saúde com a requerida, denominado NOME DO PLANO, por meio do qual utiliza, com frequência, os serviços oferecidos pela operadora, e, em contrapartida, realiza o pagamento mensal, pontualmente, do montante de R$XXX,XX (VALOR POR EXTENSO).
Ressalta, ainda, que adimpliu corretamente com todas as obrigações, conforme comprovantes anexos, referentes aos últimos seis meses (ANEXO I).
A requerente informa que precisava de um atendimento emergencial de REDIJA O ATENDIMENTO DO QUAL A CLIENTE NECESSITAVA.
Contudo, em XX/XX/XXXX, a autora teve o pedido de atendimento rejeitado, sob a alegação de que REDIJA A RESPOSTA DADA PELA REQUERIDA.
Devido a isso, e para evitar danos à sua saúde, a autora foi obrigada a arcar com todas as despesas para ser devidamente atendida, porquanto se tratava de situação emergencial.
Dessa forma, diante da negativa da requerida, a requerente teve que pagar o valor integral, na ordem de R$XXXX,XX (VALOR POR EXTENSO).
Ademais, a parte autora ressalta que, até então, não houve qualquer solução por parte da ré, que se limitou, apenas, à seguinte resposta: (DIGITE A RESPOSTA DADA PELA REQUERIDA QUANDO ESTA RECEBEU O PEDIDO DE RESSARCIMENTO).
Assim, a requerente objetiva a condenação da ré a ressarcir todas as despesas, conforme planilha anexa (ANEXO II), perfazendo a importância de R$X.XXX,XX (VALOR POR EXTENSO).
DOS PEDIDOS
Com base no exposto, requer:
a) que a requerida seja intimada para comparecer pessoalmente à Audiência de Conciliação, a ser designada no ato da distribuição, sendo que o não comparecimento importará a pena de revelia;
No mérito, que seja julgado procedente o pedido para:
b) CONDENAR a requerida a restituir os valores pagos a mais, que perfazem o montante de R$X.XXX,XX (VALOR POR EXTENSO), devidamente atualizado e corrigido com juros legais, desde a data dos respectivos pagamentos, a título de danos materiais.
Pretende demonstrar o alegado por todos os meios de prova em Direito admitidos.
Dá-se à causa o valor de R$X.XXX,XX (VALOR POR EXTENSO)
Nestes termos, pede deferimento.
(datado e assinado digitalmente)
Advogado (a) - OAB/UF
