Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da              Vara Cível da Comarca de “W”

                    X e Y vêm à presença de Vossa Excelência ajuizar

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela específica c/c reparação de danos material e moral

em face da Z Operadoa de Saúde, pelos fatos e fundamentos jurídicos seguintes:

I – DOS FATOS:

                    A acionante é odontóloga (doc. 01), daí por que está jungida ao contrato datado de maio de 1996, firmado entre a Z e o Conselho Regional de Odontologia (doc. 02).

                    Demais disso, e como se vislumbra, a demandante é titular de plano de saúde da ré, onde o segundo requerente é seu beneficiário (docs. 03 e 04, respectivamente).

Logo, é a autora que, mesmo viúva (doc. 05), além de gastos seus e com sua filha (doc. 06), salda o plano de saúde de seu genitor (doc. 07).

Todavia, o segundo acionante, atualmente com 66 (sessenta e seis) anos de idade, é portador de Parkinson, cuja patologia foi diagnosticada em 25/06/2008 (doc. 08), ou seja, mais de 10 (dez) anos após a celebração do contrato entre o CRO e a Z Operadora de Saúde.

                    Cumpre registrar, ademais, que em data de 12/11/2009 a ré autorizou ressonância magnética do crânio do segundo autor (doc. 09), o que incutiu a certeza da cobertura do mesmo pela operadora de saúde.

                    Sabidamente o mal de Parkinson, além de ser uma patologia de gravidade extrema – inclusa na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde/OMS sob o código G20 (doc. 10) –, ocasiona uma série de outras doenças oportunistas, obrigando a rigoroso controle médico, tornando a sua vítima muito próxima de um moribundo (doc. 11).

                    Observa-se, por oportuno, que o segundo autor morava na cidade de K, sendo removido para X a fim de ser monitorado mais de perto pela primeira requerente. Naquela plaga, por exigência de endocrinologista, necessitou realizar ressonância magnética da sela túrcica (doc. 12). Contudo, a requerida, alegando que o procedimento de ressonância magnética não gozava de cobertura contratual, o negou (doc. 13). Tudo leva a crer que se cuida de retaliação, dado que, quando de aumento abusivo da ré por mudança de faixa etária de sua genitora, houve, por parte da primeira requerente, ajuizamento de ação em que se sagrou vitoriosa (doc. 14).

                    Sendo assim, ante premência do exame de ressonância magnética a ser empreendido no segundo autor, restou à primeira autora o desembolso do mesmo às suas expensas (doc. 15).

                    Derradeiramente, a par do indevido gasto experimentado pela primeira autora, face à ilegal não cobertura do exame pela requerida, acrescido do transtorno psíquico que tal negativa impôs aos dois demandantes, receia-se, ademais, que o polo passivo, mesmo diante da severa doença que acomete o ancião autor, venha a lhe negar outros exames de excelsa magnitude, sob o pretexto de “não cobertura contratual”, o que desafia a vindicação de tutela específica em nível de obrigação de fazer.

II – DO PLEITO DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA – AUTORA VIÚVA E MÃE DE FILHA MENOR – SEGUNDO REQUERENTE VITIMADO POR PARKINSON E HIPOSSUFICIENTE:

A demandante, como já enfatizado, é viúva e mãe de uma infante de 10 (dez) anos, o que lhe impõe uma situação financeira instável e, mais que isso, ainda honra a mensalidade do plano de saúde oriundo da requerida, tanto para si quanto para sua filha e seus progenitores, ambos idosos e um deles experimentando o insidioso Parkinson.

O segundo requerente, por óbvio, malogrado com a referida patologia é, também, um reles aposentado do INSS, com nenhuma renda tributável, tal como se infere da sua declaração de imposto de renda (doc. 16).

Por conta disso, firmaram a declaração de hipossuficiência que se aboja a essa exordial (doc. 17), a qual resta consonante com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, litteris:

                                      “ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA - DECLARAÇÃO DO

REQUERENTE - PRESUNÇÃO JURIS TANTUM - ACÓRDÃO QUE AFASTOU A PRESUNÇÃO BASEADO UNICAMENTE NA DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS DA REQUERENTE, POR SE ENCONTRAR ACIMA DO LIMITE DE ISENÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FÍSICA - IRRELEVÂNCIA - PRECEDENTES.

1. Esta Corte tem se posicionado no sentido de que a declaração

prestada na forma da Lei 1.060/1950 firma em favor do requerente a presunção iuris tantum de necessidade, que somente será elidida mediante prova em contrário, podendo também o magistrado, avaliando as alegações feitas pela parte interessada, examinar as condições para o seu deferimento. Ainda, firmou-se o entendimento de que a simples apresentação de documento atestando que a pessoa física se acha fora do rol dos contribuintes isentos do pagamento do imposto de renda não é suficiente para afastar a presunção que legitima a concessão da assistência judiciária gratuita. Precedentes. “ (REsp 1324434 / SP, 2º T., Rel. Min. Eliana Calmon DJe 29/10/2012)
 

                               Seguido de perto pelo Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado:

“... Para a concessão dada, basta que o requerente afirme não poder arcar com as custas e honorários advocatícios, para que ocorra, a seu favor, a presunção relativa de sua condição de hipossuficiência financeira, em conformidade com o disposto pela Lei nº 1.060/50.”Ap. C. 1.0024.12.064545-2/002, 12ª Câmara Cível, Rel. Des.(a) Alvimar de Ávila, DJe 26/04/2013) (Ausente reticências)

De efeito, nos termos do art. 4º da Lei nº 1.060/50, postulam a gratuidade da justiça.

III – DO DIREITO:

III.1 – DO DOMICÍLIO DOS AUTORES NESTA CIDADE – RELAÇÃO DE CONSUMO – COMPETÊNCIA:

                    A autora radica-se nesta plaga (doc. 18) e, dado o definhamento da higidez física do segundo requerente, trouxe-o para cá também.

Aplica-se esta norma do Código de Defesa do Consumidor:

“Art. 101. Na ação de responsabilidade civil do fornecedor de produtos e serviços, sem prejuízo do disposto nos Capítulos I e II deste título, serão observadas as seguintes normas:

                                               I - a ação pode ser proposta no domicílio do autor;”

                    Di-lo a jurisprudência:

“ Agravo de instrumento. Seguros. Ação revisional de contratode plano de saúde. Foro competente do domicílio do consumidor, sob pena de subversão do sistema e assoberbamento da comarca central do estado.( Agravo de Instrumento Nº 70051928802, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Julgado em 12/11/2012). (grifou-se)

Então, o juízo de Araguari (MG) é competente para dirimir esta perlenga.

III.2 - DA OBRIGAÇÃO DE FAZER- ORDEM LIMINAR PARA PRONTA LIBERAÇÃO DE EXAMES PARA O SEGUNDO AUTOR - ART. 461 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES:

Primeiramente, a autora – como titular do plano que é – ao verter, de há muito, dinheiro para um plano de saúde de abrangência nacional como o é o da ré, imaginava que seus pais, máxime na velhice,  não contariam com um régio atendimento, jamais cogitando, porém, que seu genitor, portador de Parkinson, ver-se-ia desguarnecido de um exame nuclear para diagnóstico na atualidade.

No caso em textília, o contrato entabulado entre o Conselho Regional de Odontologia e a Z Operadora de Saúde, na cláusula número VI, garante a realização de “serviços auxiliares de diagnóstico”, no qual figura, máxime na contemporaneidade, a ressonância magnética.

Adicione-se, por amor à clareza, que o referido contrato, nas cláusulas números VI e X, demonstra a existência de cobertura hospitalar, tornando adequado  o entendimento jurisprudencial infra:

“... É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC. Inteligência da Súmula 469 do STJ. O artigo 12 da Lei nº 9.656/98 define as exigências mínimas para a contratação de planos de saúde, entre elas, a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, para aquele usuário que detém cobertura de atendimento ambulatorial, que é o caso dos autos, bem como a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, para aquele que tem plano com internação hospitalar. Ademais, a jurisprudência desta egrégia Corte é pacífica em rejeitar a recusa de cobertura de exames médicos de apoio diagnóstico ou exames complementares indispensáveis para o controle ou evolução da doença. Precedentes. APELAÇÃO DESPROVIDA.” (Apelação Cível Nº 70041905431, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 04/04/2013)(sublinhou-se).(Ausentes reticências na fonte)( Grifou-se e negritou-se).

Em segundo passo, a ré, para negar a ressonância magnética realizada no segundo requerente, aludiu que o contrato fora firmado antes de 1998, olvidando o que vem gizado na remansosa jurisprudência:

“Ademais, o contrato de plano de saúde é de trato sucessivo, a qual se renova periodicamente, fazendo com que cada renovação corresponda a uma nova contratação, razão pela qual se mostra possível a aplicação da novel legislação. Precedentes do STJ e desta Corte. Sendo assim, é aplicável ao caso em exame a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde...” (Apelação Cível Nº 70040565012, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 25/10/2012)( ausentes reticências na fonte)

Em terceiro giro, ainda que assim não o fosse, em nenhum momento o contrato aqui juntado exclui o exame de ressonância magnética, bastando observar o que vem grafado na cláusula VII, o que, vez outra, entremostra a ilegalidade da não cobertura do telado exame pela ré.

Calhe à fiveleta, por analogia, este julgado:

 APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO FIRMADO ANTERIORMENTE À VIGENCIA DA LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA PARA RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA E EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA . CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. DEVER DA SEGURADORA DE OPORTUNIZAR AO SEGURADO A ADAPTAÇÃO DE SEU CONTRATO AOS DITAMES DA LEI SUPERVENIENTE. APLICAÇÃO DO CDC E LEI 9.656/98. NULIDADE DA CLÁUSULA DE EXLUSAO DO PROCEDIMENTO. CONDENAÇÃO DA SEGURADORA AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. - Nos contratos de plano de saúde a aplicação do princípio da transparência das relações jurídicas de consumo, consubstanciado no art. 4º, da legislação consumerista, deve ser estritamente observado. - Havendo cláusula expressa de cobertura para tratamento de câncer, por certo, o consumidor acredita estar segurado para qualquer tipo de procedimento que tal moléstia envolve. - O plano de saúde em questão é de trato sucessivo, ou seja, é renovado automaticamente, a cada 12 meses, a partir de sua assinatura, caso não haja manifestação expressa em contrário. - Dessa forma, as últimas renovações já se deram durante a vigência da Lei nº 9.656/98, o que, sem dúvida, acarreta a incidência dos seus dispositivos sobre o contrato vertente. - Por outro lado, imprescindível lembrar que o art. 35, caput, da Lei nº 9.656/98, faculta ao consumidor com contratos anteriores à sua vigência, a adaptação ao sistema previsto na legislação específica. - Assim, deveria a seguradora ter oportunizado a renovação do contrato, nas condições estabelecidas pela Lei 9.656/98, uma vez que se encontra em posição privilegiada em relação ao consumidor hipossuficiente, que apenas adere à sua vontade, prova que não foi feita nos autos. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70016485849, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Julgado em 01/11/2007).

Então, é o caso de obrigação de fazer e, por isso mesmo, aplicável aqui este preceito do Código de Processo Civil,  verbis:

Art. 461. Na ação que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, o juiz concederá a tutela específica da obrigação ou, se procedente o pedido, determinará providências que assegurem o resultado prático equivalente ao do adimplemento. (Redação dada pela Lei nº 8.952, de 13.12.1994)

(...)

§ 3o Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento final, é lícito ao juiz conceder a tutela liminarmente ou mediante justificação prévia, citado o réu. A medida liminar poderá ser revogada ou modificada, a qualquer tempo, em decisão fundamentada. (Incluído pela Lei nº 8.952, de 13.12.1994)

§ 4o O juiz poderá, na hipótese do parágrafo anterior ou na sentença, impor multa diária ao réu, independentemente de pedido do autor, se for suficiente ou compatível com a obrigação, fixando-lhe prazo razoável para o cumprimento do preceito. (Incluído pela Lei nº 8.952, de 13.12.1994)

§ 5o Para a efetivação da tutela específica ou a obtenção do resultado prático equivalente, poderá o juiz, de ofício ou a requerimento, determinar as medidas necessárias, tais como a imposição de multa por tempo de atraso, busca e apreensão, remoção de pessoas e coisas, desfazimento de obras e impedimento de atividade nociva, se necessário com requisição de força policial. (Redação dada pela Lei nº 10.444, de 7.5.2002) (Ausentes parênteses, reticências e negritos na fonte).

Ora, a relevância do fundamento do pedido para que a ré autorize todos e quaisquer exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica de Parkinson que acomete o segundo autor é manifesta, por se cuidar de contrato de trato sucessivo, onde, ao longo de 17 (dezessete) anos, a primeira autora, religiosamente, verte numerário para a operadora de saúde e, quando seu genitor mais necessita, portador de Parkinson que é, repita-se, vê-se desprotegido.

          De outra banda, o risco de dano que alcança o segundo demandante é incontestável, porque, como parkinsoniano e já ancião, carecerá de inúmeras medidas médicas e laboratoriais, não podendo ser olvidada a imagiologia (ultrassom – simples e com doppler –, tomografia computadorizada – com ou sem contraste –, ressonância magnética etc.). Pensar de modo diverso é selar o humano com o timbre precoce da morte!

          Abebera-se desta ementa:

          “AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI N. 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ADAPTAÇÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E NA REALIZAÇÃO DE RADIOTERAPIA, LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO E EXCLUSÃO DE QUIMIOTERAPIA DA COBERTURA SECURITÁRIA. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA E LEALDADE CONTRATUAL. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E PERIGO DE LESÃO GRAVE E DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. MULTA DIÁRIA. 
1. As disposições da Lei n. 9.656/98 "só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime" (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008). Todavia, os contratos celebrados antes da vigência dessa lei, e não adaptados, são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor. 
2. Em juízo de prelibação, mostram-se abusivas, e violadoras dos princípios da boa-fé objetiva e da lealdade contratual, cláusulas que impõem ao consumidor onerosidade excessiva e que, em última análise, comprometem a realização do próprio objeto do contrato. Verossímeis, pois, as alegações do autor. 
3. Está configurado o risco de lesão grave e de difícil reparação quando o indeferimento da tutela antecipada impõe ao autor insuportável ônus financeiro e, notadamente, sério perigo de prejuízo ao tratamento médico prescrito. 
4. É adequada e razoável a fixação de multa diária, imposta em caso de descumprimento da decisão liminar, tomando-se em consideração as despesas efetuadas pelo autor.”
(Acórdão n.387211, 20090020091546AGI, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Relator Designado:WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/09/2009, Publicado no DJE: 12/11/2009. Pág.: 51)

Conclusivamente, não seria crível que, doravantemente, exames imprescindíveis ao controle da doença que assola o segundo autor ficassem a descoberto pela ré, gerando para a primeira autora o ônus de ter que pagá-los, um a um, além de já solver o próprio plano de saúde, principalmente por se tratar de uma viúva mãe de uma criança. Bis in eadem injustificável!  

III.3 – DA REPARAÇÃO DOS DANOS

III.3.1– DO DANO MATERIAL – RESTITUIÇÃO DO VALOR DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NEGADA ILEGALMENTE

                    Não vinga a tese da ré que não teria coberto a ressonância magnética do segundo autor porque o contrato não teria sido adaptado à Lei (9.656/98) dos planos de saúde, isto porque:

1. A autora nunca fora notificada para a dita adaptação. Em caso tal, ensinam os pretórios nacionais:

 “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESARIAL. UNIMED  PORTO ALEGRE. CONTRATO FIRMADO SOB A LEGISLAÇÃO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. COBERTURA DE EXAME. CLÁUSULA EXCLUDENTE.RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. AUSÊNCIA DE PROVA DA DISPOSNIBILIZAÇÃO AO BENEFÍCIÁRIO DE MIGRAÇÃO PARA PLANO MAIS ABRANGENTE, NA FORMA DETERMINADA NA LEI Nº 9.656/98. Consoante a regra do art. 3º, §2º, da Lei nº 8.078/90, c/c art. 35, caput, da Lei nº 9.656/98, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial os arts. 6º, III, do Estatuto Consumerista. Segundo as diretrizes legais acerca dos planos de saúde privados, o instrumento deve atender às exigências mínimas constantes do art. 12, II, d, da Lei nº 9.656/98, dentre as quais o fornecimento de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, quando prescrito pelo médico responsável pelo paciente. Por outro lado, em se tratando de relação contratual de trato sucessivo, com renovação anual e automática do pactuado, cabia à seguradora responsável pelo plano de saúde viabilizar ao beneficiário a migração para plano que cobrisse tal procedimento, nos termos do art. 35, caput, e §1º, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001. Ausente prova de viabilização dessa opção ao segurado hipossuficiente, inviável a negativa de cobertura, por não estar o tratamento em questão excetuado nos incisos do art. 10, da mesma Lei nº 9.656/98, na redação dada pela referida Medida Provisória. Ponderação entre o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana, em detrimento às regras de risco securitário, que determina a prevalência dos primeiros. APELO PROVIDO.” (Apelação Cível Nº 70019146521, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Liege Puricelli Pires, Julgado em 05/06/2008). (Sublinhou-se)

Fique sempre informado com o Jus! Receba gratuitamente as atualizações jurídicas em sua caixa de entrada. Inscreva-se agora e não perca as novidades diárias essenciais!

Inscrever

Os boletins são gratuitos. Não enviamos spam. Privacidade

“Apelação cível - plano de saúde - relação de consumo - aplicação do CDC (súmula 469, do STJ) - negativa de cobertura de prótese (stent) - contrato anterior à lei n. 9.656/98 - adequação do plano à nova legislação - ausência de demonstração de que a apelante tenha oportunizado a adequação à nova legislação (resolução normativa n. 64/03, da ANS e do artigo 35, da lei 9.656/98) - negativa infundada - existência de cobertura para prótese cardíaca - contrato de adesão - interpretação mais favorável ao consumidor - cláusula de exclusão considerada abusiva - cobertura devida - danos morais configurados - valor mantido - juros de mora a partir do evento danoso (súmula 54, STJ) - adequação de ofício - recurso de apelação conhecido e a que se nega provimento.” (TJPR - 9ª C.Cível - AC 974277-6 - Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba - Rel.: Francisco Luiz Macedo Junior - Unânime - J. 11.04.2013)(Grifou-se).

1. O contrato de plano de saúde é de trato sucessivo, ou seja, prorroga-se no tempo. De jeito que, com o recebimento pela ré, sem qualquer ressalva, dos pagamentos mensais efetuados pela autora, deu-se a aceitação tácita, afastando qualquer exclusão de procedimento médico ou, ainda, exames de qualquer natureza, de modo genérico em detrimento do consumidor.

Nesta pegada, leia-se:

Certamente, quando da celebração do contrato entre o Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais e a ré, onde figura a autora como titular, sua filha e seus pais como dependentes, sequer havia a ressonância magnética, isto é, jamais poderia ser negado um exame que nunca teria como ter sido excluído pela avença em pauta. Tanto assim o é que na cláusula de nº VII, letra ”t”, somente fora alijada a “radiologia intervencionista”, que significa:          “leitura de raios-x, ultra-som e outras imagens médicas para guiar pequenos instrumentos como cateteres (tubos que medem apenas alguns milímetros de diâmetro) através dos vasos sanguíneos ou outros caminhos do corpo, para tratar doenças internas” (o que é radiologia intervencionista, in: http://www.inrad.com.br/index.php/O-que-e-radiologia-intervencionista/O-que-e-radiologia-intervencionista.html. , acessado em 15/05/2013). O que nada tem a ver com ressonância magnética como “EXAME”.

Confira-se:

“agravo de instrumento. seguros. unimed. cobertura contratual. radioterapia e ressonância magnética.

Não havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de radioterapia e procedimentos correlatos, descabe a negativa perpetrada pela ré, com relação ao referido procedimento...).(TJRS, AI 70025288895 , Quinta C. Civ., Rel Des. Umberto Guaspari Sudbrack)

1. Seja como for, em contrato anterior à Lei 9.656/98, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, como se infere:

“ ...Alegação de que o plano não tem cobertura para prótese - stent não considerado como prótese - cobertura minima para os planos de saúde prevista pela lei nº 9.656/98, ainda que não tenha havido migração do plano uniplam para o plano de referência - incidência do código de defesa do consumidor - exegese do art.47 do CDC...” (  TJPR, Ap. Civ. 922538-2, 8ª Câmara Cível, Rel Des. José Laurindo de Souza Netto, J. 11/04/2013)

                    Deveras, não pode o consumidor ser prejudicado por um contrato de adesão, principalmente no caso em concreto, que o próprio pacto não exclui exames de imagem, mas tão só a radiologia invasiva, sendo discutível também esta não cobertura.                

1. Mesmo que se admita a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, não se pode perder de vista que no referido contrato há previsão de internação hospitalar (cláusulas VI e X), tornando-se subsumível este regramento da Lei 9.656/98:

“ Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

        III - inseminação artificial;

        IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

        V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

        VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

        VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1o deste artigo;

        VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;  (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

        X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”

Ora, a ressonância magnética realizada no segundo requerente, cuja cobertura foi indeferida pela ré, não está prevista em nenhuma das exceções da norma supra dita.

Não fosse isso suficiente, vem à lume mais esse preceito da Lei 9.656/98:

“Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas

(...)

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o   controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.”

É solar que a ressonância magnética, malevolamente defenestrada pela requerida tinha o condão de “controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica”, como bem preconizado no laudo da endocrinologista (doc.12).

Oportunamente salienta que, em 2009, a mesma ré, com base no mesmo contrato, autorizou ressonância magnética para o mesmo segundo requerente (doc. 09). Assim, a negativa da atual ressonância magnética, configura verdadeira ofensa à legítima expectativa criada no usuário, sob pena de vilipêndio ao princípio da segurança jurídica.

Ensina Jefferson Augusto Castelo Branco Furtado Souza que:

“O Princípio da Segurança Jurídica tem o intuito de trazer estabilidade para as relações jurídicas e se divide em duas partes: uma de natureza objetiva e outra de natureza subjetiva.

A natureza objetiva: versa sobre a irretroatividade de nova interpretação de lei no âmbito da Administração Pública.

A natureza subjetiva: versa sobre a confiança da sociedade nos atos, procedimentos e condutas proferidas pelo Estado.

De forma que a doutrina majoritária costuma citar o princípio da segurança jurídica como um dos princípios gerais do Estado Democrático de Direito.” (Principio da segurança jurídica, in: http://conteudojuridico.com.br/?artigos&ver=2.30001 , acessado em 15/05/2013)

Em similar diapasão está a ensinança de Ana Carla Werneck, onde verbera:

“. Desta forma, não pairam dúvidas dessa responsabilização solidária pela indenização ao beneficiário lesado, pois esse ao contratar essa modalidade de prestação de serviços busca a segurança, a previsibilidade, a garantia e acima de tudo a confiança de se ter um serviço contratado realizado de maneira satisfatória”.( A responsabilidade civil das operadoras de planos privados de assistência à saúde

in: http://www.ambito-juridico.com.br/site/?n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=8514 , acessado em 15/05/2013). (marcou-se)

Logo, o que a autora desembolsou para custear a ressonância magnética do crânio do seu pai, segundo requerente, qual seja, o valor de R$ 720,00 (setecentos e vinte reais) deve-lhe ser restituído pela requerida, já que a negativa desta em honrá-lo detém o selo da antijuridicidade.

                    Põe-se fecho com este julgado:

“ ... O montante da indenização pelos danos materiais, no caso de recusa de cobertura, deve corresponder à quantia efetivamente despendida pelo autor e não ao valor estipulado na tabela de reembolso do plano de saúde, sob pena da indenização não reparar integralmente o dano sofrido...” (Acórdão n.666248, 20120110288365APC, Relator: ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 03/04/2013, Publicado no DJE: 09/04/2013. Pág.: 186)

III.3.2 – DO DANO MORAL – NEGATIVA DE COBERTURA ILÍCITA – RESPONSABILIDADSE OBJETIVA – GRAVAME EXTRAPATRIMONIAL  IN RE IPSA:

                    Por curial, tanto a autora, quanto o requerente, a primeira na condição de filha e titular do plano, o segundo por estar amargando a terrível doença de Parkinson, viram-se presas da má prestação de serviços, gerando perturbação psíquica em ambos e, ainda que assim não fosse, a tão-só deficiência na prestação de serviços é suficiente para dar azo à configuração do dano moral.

                    Anota a jurisprudência infra:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N. 9.656/98. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO OXIPLATINA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E CIRURGIA. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 
1. A expressa previsão constitucional de proteção ao consumidor, mais precisamente nos artigos 5º, inciso XXXII, e 170, inciso V, consubstanciada na Política Nacional das Relações de Consumo, objetiva resguardar as necessidades e os interesses dos consumidores. Sob tal perspectiva, contratos de prestação de assistência médico-hospitalar devem ser lidos sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º da referida legislação. Esse é o entendimento já consolidado na doutrina e na jurisprudência. 
2. Contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei n. 9.656/98; as regras insertas na referida lei "só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime" (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008). Não devem prevalecer, portanto, as disposições da citada legislação naqueles contratos em que, em decorrência da autonomia da vontade, foram mantidos nos seus termos originais. Esse é o postulado do art. 35 do referido diploma legal, o qual faculta aos consumidores com contratos anteriores à vigência da lei a possibilidade de optar pela adequação do ajuste ao novo sistema previsto. Dessa maneira, a contrario sensu, as avenças que voluntariamente não forem adaptadas estão excluídas do âmbito de incidência da Lei n. 9.656/98. 
3. Os contratos de plano de saúde que não se submetem ao regime da Lei n. 9.656/98 são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Isso porque o CDC regula os efeitos presentes de ajustes de trato sucessivo em razão da natureza pública e do interesse social de seu conteúdo. Não se trata de hipótese de retroatividade da lei, alcançando relações jurídicas perfeitas à luz da legislação anterior, mas considera-se o alcance das normas consumeristas a negócio jurídico automaticamente renovado perante a nova lei, em face de sua execução continuada. Não há, pois, qualquer afronta ao ato jurídico perfeito (CF, art. 5º, XXXVI). 
4. Não é razoável que a fornecedora do serviço decida, segundo critérios exclusivamente seus, quando irá se obrigar ou não a reembolsar o consumidor. Tal disposição viola o princípio da boa-fé objetiva, inerente às relações jurídicas de consumo, pois a seguradora, valendo-se da sua posição privilegiada, não pode se negar a indenizar serviços médicos prestados em estados emergenciais. 
5. Devem ser extirpadas do contrato as cláusulas eivadas de vícios, violadoras do Diploma Consumerista, e deferido o reembolso postulado porque a pretensão amolda-se à boa-fé objetiva e à equidade contratual regentes das relações de consumo. Ademais, deve-se destacar que as cláusulas que excluem coberturas, em sede de pactos de assistência médico-hospitalar, devem ser interpretadas de acordo com as expectativas criadas pelo conjunto das disposições contratuais. 
6. A caracterização do dano moral independe da comprovação de inquietações anímicas ou de prejuízos materiais. Doutrina e jurisprudência convergem no sentido de que o dano moral é in re ipsa. O dano moral emerge da conduta lesionadora, prescindindo de prova. Para o homem de bem, ser considerado mau pagador constitui dano moral que merece ressarcimento. 
7. A injusta negativa de reembolso da cirurgia oncológica, bem como posterior recusa indevida ao custeio do tratamento quimioterápico, no momento em que a consumidora mais necessitava dos serviços da fornecedora de assistência médico-hospitalar, não pode ser encarada como mero dissabor do cotidiano. A tranquilidade e o bem-estar da paciente são essenciais para o sucesso do tratamento médico. Assim, as preocupações decorrentes da quebra da boa-fé e da lealdade contratual por parte da ré indubitavelmente ocasionaram dano moral à autora. 
8. Para a fixação do quantum indenizatório devido a título de danos morais, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função: compensatória e penalizante, bem assim que a referida verba deve ser arbitrada com moderação, evitando o enriquecimento sem causa. Indenização por danos morais fixada no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 
9. Recurso conhecido, negou-se-lhe provimento”. 

(Acórdão n.429897, 20050110013554APC, Relator: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR, Revisor: J.J. COSTA CARVALHO, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 02/06/2010, Publicado no DJE: 30/06/2010. Pág.: 51) (Enfatizou-se)

                        Repugna ao homem de bem, mormente no átrio da relação de consumo, que uma prestadora de serviço de saúde, auferindo cerca de 17 (dezessete) anos de mensalidades, tenha o desplante de negar a cobertura de uma ressonância magnético a um velho parkinsoniano!  Adicionando-se que, cerca de 4 (quatro) anos atrás a mesma ré, para o mesmo segundo requerente, cobrira ressonância magnética do crânio! (doc. 09).

                    A tranquilidade da autora e do segundo requerente era grande, porque, até então, nenhuma ressonância magnética tinha sido negada. Agora, com esta ilícita obstaculização o psiquismo dos demandantes foi grandemente perturbado, visto que, certamente, o Parkinson do genitor somente piorará e, por isso, sabe-se Deus quantas outras peias virão. É para isso que se paga um plano de saúde por mais de uma dezena de anos!?

                    Em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana, garantido constitucionalmente no art. 1º, inciso III, é que se especa o pedido de dano moral. Isto  porque o consumidor deve ter a tranquilidade mínima em face daqueles que lhe prestam serviços, pois se está em um Estado Democrático de Direito e não nas priscas eras do laissez-faire, significando expressão-símbolo do liberalismo econômico que apontava no rumo de um mercado funcionando sem qualquer interferência.

                    Não deve ser deslembrado que a razão deste ato odioso da demandada (negativa da ressonância magnética de um parkinsoniano), por óbvio, tem o viés da vingança para com a autora e seus genitores, porque a mesma demandara, quando residente em Brasília (DF), em virtude do nefasto aumento da mensalidade porque sua mãe mudara de faixa etária. Com todo respeito, a preocupação da acionada é com o vil metal e não com a saúde de seus segurados.

                    Deste modo, haverá o Poder Judiciário de apenar o polo passivo com a imposição de verba a título de dano moral, em valor condizente com a condição patrimonial da ré, com o anelo de que situações similares não abarquem outros desfalecidos doentes, já que sequer um portador de Parkinson é objeto de preocupação da citada cooperativa médica.

IV – DOS PEDIDOS

          Ante o exposto, requer se digne Vossa Excelência em:

1. Acolher o pleito de gratuidade de justiça já que os autores não detêm condições econômicas para arcarem com custas processuais  e honorários advocatícios, consoante exarado no item II desta proemial;
2. Deferir, como tutela específica (art. 461 do CPC), ordem para que a ré:

b.1) não limite quaisquer exames em prol do segundo requerente, cobrindo-o, em especial ultrassom – simples e com doppler –, tomografia computadorizada – com ou sem contraste –, ressonância magnética – com ou sem contraste – , além de exames laboratoriais que venham a ser solicitados pelo médico assistente em virtude do Parkinson que  o vitima, já que carece, nesta altura de sua vida, de rigoroso acompanhamento médico;

b.2) obedeça o comando judicial supra, sob pena de arcar com multa diária a ser fixada por esse órgão judicante;

1. Inverter, já no despacho inicial, o ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor;
2. Citar a ré, via postal, para ofertar defesa, sob pena de revelia;

e) julgar procedente os pedidos, ratificando a tutela específica no tanto em que for deferida para:

     e.1) tornar definitiva a obrigação de fazer da requerida, qual seja, a de não limitar quaisquer exames ( vg.:  ultrassom – simples e com doppler –, tomografia computadorizada – com ou sem contraste –, ressonância magnética – com ou sem contraste –, além de exames laboratoriais ) em prol do segundo requerente, por conta de se tratar de um ancião parkinsoniano;

     e.2) compelir a demandada ao ressarcimento de R$ 720,00 (setecentos e vinte reais) alusivamente à ressonância magnética, que não restara coberta por ato ilícito da prestadora de saúde, e que a primeira demandante tivera de adimpli-la às suas expensas.

     e.3) condenar a acionada em danos morais em valor a ser arbitrado por esse Órgão Julgador, como pedido genérico estribado no art. 286, inciso II do Código de Processo Civil (cf. STJ - AgRg no Ag 1066346 / SP, Rel. Min. Carlos Fernando Mathias (JUIZ FEDERAL CONVOCADO DO TRF 1ª REGIÃO), DJe 23/03/2009).

IV – DAS PROVAS

          Os autores comprovarão o alegado por todos os gêneros instrutórios permitidos em Direito, notadamente: documental, testemunhal, depoimento pessoal do preposto da ré sob pena de confissão, o que desde já se requer, e demais provas que se fizerem necessárias ao deslinde da lide.

V – DO VALOR DA CAUSA

          Dar-se à presente a cifra de R$ 1.000,00 (um mil reais).

          W, inverno de 2013.

Rol de documentos:

Doc. 01 – carteira de Odontóloga da requerente;

Doc. 02 – contrato celebrado entra a Z Operadora de Saúde e o Conselho Regional de Odontologia;

Doc. 03 – informativo de pagamento onde consta que a autora é titular do plano;

Doc. 04 – carteira da Z Operadora de Saúde do segundo acionante e seu documento pessoal;

Doc. 05 – certidão de óbito do esposo da autora;

Doc. 06 – certidão de nascimento da filha da acionante;

Doc. 07 – comprovante dando conta de que é a primeira requerente quem custeia a Z Operadora de Saúde do segundo autor;

Doc. 08 – laudo médico atestando o Parkinson e data do seu diagnóstico;

Doc. 09 – ressonância magnética do segundo autor e comprovante de que o referido exame fora coberto pela ré;

Doc. 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde – OMS, onde consta a patologia de Parkinson como a doença listada sob o código G20;

Doc. 11 – diversas receitas e exames laboratoriais;

Doc. 12 – laudo da endocrinologista que originou o pleito de ressonância magnética da sela túrcica do segundo autor;

Doc. 13 – informativo da negativa da solicitação da ressonância magnética, de lavra da demandada;

Doc. 14 – sentença, acórdão e embargos de declaração condenando a requerida na ação movida pela primeira autora;

Doc. 15 – nota fiscal da ressonância magnética que fora realizada no segundo autor e custeada pela primeira demandante;

Doc. 16 – recibo do imposto de renda do segundo autor, ano calendário 2013/2012;

Doc. 17 - declaração de pobreza dos requerentes;

Doc. 18 – comprovante de endereço da autora.

Esta exordial foi acolhida, brilahntemente, pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, donde transcrevo o voto: 

(...)

" III - PRELIMINAR - SENTENÇA ULTRA PETITA

8. Inicialmente, argui o segundo apelante que a sentença primeva é ultra petita, uma vez que o magistrado a quo declarou nula a cláusula que prevê que a cobertura do plano é apenas restrita aos itens ali Tribunal de Justiça de Minas Gerais mencionados. Compulsando aos autos, verifico que assiste razão ao segundo apelante, conforme será exposto a seguir.

9. Como bem ministra Luiz Guilherme Marinoni "a sentença ultra petita é aquela em que o órgão jurisdicional vai além daquilo que foi pedido pelo demandante". (MARINONI, Luiz Guilherme. Código de Processo Civil comentado. Fls. 460.)

10. Ademais, insta dizer que nos termos do art. 460 do CPC é defeso ao juiz proferir sentença, a favor do autor, de natureza diversa da pedida, in verbis:

Art. 460. É defeso ao juiz sentença, a favor do autor, de natureza diversa da pedida,bem como condenar o réu em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.

11. Nesse sentido, doutrina Humberto Theodoro Júnior, in Curso de direito processual civil. 38ª ed. Rio: Forense. 2002. Vol. I, p. 464:

"O defeito da sentença ultra petita, por seu turno, não é totalmente igual ao da extra petita. Aqui, o juiz decide o pedido, mas vai além dele, dando ao autor mais do que fora pleiteado (art. 460). A nulidade, então, é parcial, não indo além do excesso praticado, de sorte que, ao julgar o recurso da parte prejudicada, o Tribunal não anulará o decisório, mas apenas decotará aquilo que ultrapassou o pedido."

12. Pois bem. Compulsando os autos verifico que, na hipótese, o juiz de primeira instância declarou a nulidade de cláusula contratual sem que a parte tivesse realizado pedido nesse sentido, conforme fls. 22/24.

13. Assim, tendo em vista que o magistrado decidiu além daquilo que foi pedido pelo demandante, constato a existência defeito na sentença de fls. 175/182.

14. Dessa forma, acolho a preliminar para declarar a NULIDADE  PARCIAL da sentença, para decotar a parte que declarou a nulidade da cláusula 7.1.1 do contrato.

IV - MÉRITO

15. Insurgem-se os apelantes contra a decisão a quo que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, declarando a nulidade da cláusula 7.1.1 do contrato celebrado entre as partes, condenado o segundo apelante a ressarcir os primeiros apelantes o valor relativo ao exame não acobertado pelo plano e ordenou que o segundo apelante se abstenha de negar autorização de todos os exames que não se encontram expressamente excluídos do contrato, sob pena de multa diária.

16. Primeiramente, cumpre-me ressaltar que, no caso em tela, tratando-se de contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, a relação existente entre a apelante e a apelada é de consumo, nos termos da Súmula 469 do STJ.

17. Assim, conforme o entendimento do art.47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, até porque, no contrato de adesão, como acontece com os planos de saúde, não é dada a oportunidade ao consumidor de discutir as respectivas cláusulas.

18. Não se pode olvidar, ainda, a dignidade da pessoa humana erigida pela Constituição Federal como princípio fundamental de nossa república (art.1º,III), que resguarda a defesa do direito a vida, devendo prevalecer o interesse social sobre o econômico.

19. É dos autos (f. 54) que o primeiro apelante, José Carlos Angélico, é portador da Doença de Parkinson e necessita de acompanhamento médico. Conforme f. 73 foi indicada a realização de exame de ressonância magnética, porém teve a cobertura negada, nos termos da f. 74 20. Pois bem. É inadmissível a concepção de que o consumidor,figura hipossuficiente na relação de consumo, possa ser prejudicado em face do Plano de Saúde contratado, simplesmente, por não constar no referido contrato o procedimento indicado pelo médico.

21. É ultrajante pensar que uma pessoa contrata um plano de saúde para ter segurança e tranquilidade em momentos de reveses, no entanto quando precisa acioná-lo recebe um não como resposta. Ressalto ainda que, como se depreende dos autos, o primeiro apelante é portador de Doença de Parkinson, doença inclusa na Classificação Estatística Internacional de

Doença e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde - OMS, sob o código G20. Ademais, o plano de saúde é um tipo de seguro que contratamos, mas que, o comum, é não querermos utilizar. Se foi acionado é porque há necessidade, comprovada inclusive pelos laudos médicos acostados. Não se trata aqui de mero hobby, mas exame

necessário pelo rigoroso controle médico.

22. Portanto, como bem decidiu o juiz a quo nesse tocante, necessário que a segunda apelante se abstenha de negar a realização de procedimentos que não se encontram expressamente excluídos no contrato, bem como seja a parte consumidora ressarcida do valor que arcou para a realização do exame, conforme comprovante de f. 81.

23. Passo à análise dos danos morais.

24. É de conhecimento geral que as pessoas buscam o plano de saúde, exatamente, por constituir um seguro de proteção das pessoas contra o risco de virem a incorrer em despesas médicas. Assim, paga-se uma mensalidade, de forma que, havendo alguma necessidade, o plano se responsabilize e cubra as despesas do enfermo e seus dependentes.

25. É incontestável a deficiência nos serviços prestados, visto que geraram consequências negativas não só à parte que necessitava diretamente deles, mas a toda a sua família, que se viu abalada em face da negativa do procedimento.

26. Verifico, ainda, que o dano causado à parte ultrapassa o plano do vício, haja vista que não é mais algo inerente ao serviço apenas. A prestação deficiente do serviço ocasionou efetivos problemas aos primeiros apelantes, caracterizando-se, assim, a um defeito da relação de consumo.

27. Portanto, por se tratar de defeito, verifica-se que o caso se enquadra no disposto no art. 14 do CDC, sendo cabível a indenização por danos morais pleiteada.

28. Corroborando o entendimento, tem-se o ensinamento de Orlando Celso da Silva Neto:

Os requisitos e características para configuração da responsabilidade civil do prestador de serviços são bastante semelhantes àqueles exigidos para a responsabilização do fornecedor de produtos. A responsabilidade é objetiva, deve existir dano, o serviço deve ser defeituoso (caracterizado por defeito inerente à concepção ou execução do serviço ou por informação inadequada) e é necessário que exista nexo causal, ou seja, relação direta entre a causa (defeito) e a conseqüência (dano). (SILVA NETO, Orlando Celso da. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. Rio de Janeiro: Forense, 2013).

29. É consolidado pela jurisprudência do STJ de que cabem danos morais no caso de recusa indevida à cobertura procedimento, situação que se encaixa no caso em análise. À guisa de ilustração:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

NEOPLASIA MALIGNA. TRATAMENTO. COBERTURA. NEGATIVA. DANO

MORAL. CABIMENTO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO

DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à

cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois

Tribunal de Justiça de Minas Gerais

agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp

657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

2. O valor fixado a título de indenização por dano moral, atende aos

princípios da proporcionalidade e razoabilidade, encontrando-se dentro dos

parâmetros reconhecidos pelo STJ.

3. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 418.277/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,

QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2013, DJe 11/11/2013)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA

NEGATIVA DE COBERTURA A CIRURGIA DE TRANSPLANTE DE

MEDULA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR DA

CONDENAÇÃO. DESCABIMENTO.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a

existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano

de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente

obrigada, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas.

2.- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

cumpre, no presente caso, a função pedagógico- punitiva de desestimular o

ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento

indevido.

3.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 305.316/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA

TURMA, julgado em 14/05/2013, DJe 10/06/2013)

CONFIGURADO EM DECORRÊNCIA DA NEGATIVA DE ATENDIMENTO

MÉDICO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. LIMITATIVA EM

CASOS DE EMERGÊNCIA. CARÁTER ABUSIVO CONFIGURADO.

QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA 7/STJ.

Tribunal de Justiça de Minas Gerais

1. O Tribunal a quo, ao condenar a recorrente ao pagamento de danos

materiais e morais em decorrência da negativa de prestação de serviços

médicos, julgou a demanda em consonância com a jurisprudência deste

colendo Tribunal, ao considerar abusiva cláusula contratual que limite

tratamento médico em casos de emergência, como ocorreu na hipótese.

2. É pacífico o entendimento deste Pretório no sentido de que o valor

estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser

revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória

ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se

evidencia no presente caso.

3. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no REsp 1028384/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA

TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 18/05/2012)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE

CIRURGIA. REVISÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DIVERGÊNCIA

JURISPRUDENCIAL QUANTO AO VALOR DA INDENIZAÇÃO. AUSÊNCIA

DE SIMILITUDE FÁTICA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS

MORATÓRIOS. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. SÚMULA N.

83/STJ.

1. A revisão de indenização por danos morais só é possível em recurso

especial quando o valor fixado nas instâncias originárias for exorbitante ou

irrisório, a teor da Súmula n. 7 do STJ.

Precedentes.

2. Em se tratando de danos morais, impossível a admissibilidade do recurso

especial pela divergência jurisprudencial, pois as circunstâncias fáticas dos

casos sempre são diversas. Precedentes.

Tribunal de Justiça de Minas Gerais

3. A relação jurídica ensejadora de dano moral por negativa de atendimento

pelo plano de saúde é de natureza contratual.

Precedentes.

4. O termo inicial dos juros de mora na indenização por dano moral

decorrente de recusa ilegal de cobertura de plano de saúde é a data da

citação da empresa. Precedentes específicos.

5. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 297.134/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA,

QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2014, DJe 26/02/2014)

PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. DANOS

MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO.

1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas

não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.

2. A recusa a cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de

indenização por danos morais.

3. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 307.032/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA,

TERCEIRA TURMA, julgado em 11/02/2014, DJe 24/02/2014)

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DECOBERTURA INTEGRAL. STENTS. PRÓTESE

NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS

MORAIS. CABIMENTO. CO-PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO. INOVAÇÃO

RECURSAL.

1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à

cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a

sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp

657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

2. A inovação de tese recursal, em sede de agravo regimental, revela-se

inapropriada e configura argumentação deficiente a ensejar, de forma

inarredável, a inteligência do enunciado da Súmula 284/STF.

3. Agravo regimental a que se nega provimento com aplicação de multa.

(AgRg no REsp 1235440 / RS, Min. Rel. Luis Felipe Salomão, DJe:

16/09/2013)

30. Reconhecido o dano, passo a analisar valor do quantum indenizatório que deve ser fixado com moderação, visto que não pode propiciar um enriquecimento sem causa, mas deve apenas servir como uma compensação proporcional em face da ofensa recebida.

31. Tal condenação deverá ter o efeito de produzir no causador do mal um impacto econômico capaz de dissuadi-lo a praticar novo ato atentatório à dignidade da vítima. Deve ainda representar uma advertência ao lesante, de modo que possa receber a resposta jurídica aos resultados do ato lesivo.

32. É mister ressaltar que o dano moral passível de indenização é aquele capaz de abalar a estrutura psíquica e emocional do homem médio, ou seja, aquele que goza de toda a sua capacidade de percepção da realidade e é capaz de suportar os transtornos da vida moderna. Portanto, é preciso que se tenha o devido cuidado para que tal instituto não caia na banalização.

33. O objetivo da indenização é impedir que tais empresas, ou aqueles que as representam, como é o caso de seus funcionários, não persistam em sua conduta negligente. Tal valor não deve tornar os primeiros apelantes mais ricos pelo seu recebimento, mas por outro lado, deve atingir os cofres do promovido, repercutindo na sua contabilidade, a fim que atentem e cumpram o seu dever de propiciar segurança nos serviços que oferecem.

34. Assim, o arbitro o valor do pagamento a título de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

35. Quanto à sucumbência, condeno o segundo apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor fixado na sentença.

IV - DISPOSITIVO

36. POSTO ISSO, DOU PROVIMENTO PARCIAL À PRIMEIRA APELAÇÃO para condenar o segundo apelante a pagar indenização por danos morais aos primeiros apelantes, no valor de R$10.000,00 a título de danos morais. QUANTO AO SEGUNDO RECURSO, NEGO PROVIMENTO.

É o voto.

DES. MARCOS LINCOLN (REVISOR) - De acordo com o(a) Relator(a).

DES. WANDERLEY PAIVA - De acordo com o(a) Relator(a).

SÚMULA: "DERAM PARCIAL PROVIMENTO À PRIMEIRA APELAÇÃO E NEGARAM PROVIMENTO À SEGUNDA" .   (Apelação Cível  1.0035.13.007748-6/001, Relator(a): Des.(a) Mariza Porto , 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/08/2014, publicação da súmula em 02/09/2014); ausentes reticênicas na fonte.