A saída temporária é concedida pelo juiz da vara das execuções, esta saída temporária é concedida de forma individual, com base legal nos artigos 122 e 124 ambos da Lei de Execução Penal .

EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (A) DE DIRIETO DA XX  VARA DE EXECUÇÃO PENAL DA XXXXXXXXXXXXX/UF.

Processo Nº. XXXXXXXXXXXXXX

                          XXXXXXXXX, já devidamente qualificada nos autos do processo em epígrafe, AÇÃO DE EXECUÇÃO PENAL, vem por seu Advogado que abaixo subscreve respeitosamente à presença de Vossa Excelência com base legal nos artigos 122 e 124 ambos da Lei de Execução Penal requerer,

Pedido de autorização para saída temporária

                          A Reeducanda, ora requerente, cumpre pena no regime semiaberto no presídio local por força de sentença proferida contra a mesma, pretende visitar sua mãe e demais familiares na cidade de, xxxxxxxxxx - UF, conforme comprovante de residência em anexo, nos seguintes períodos:

1ª) Saída: XX/XX/XXXX

1º)  Retorno: XX/XX/XXXX

2ª) Saída: XX/XX/XXXX

2º)  Retorno: XX/XX/XXXX

3ª) Saída: XX/XX/XXXX

3º)  Retorno: XX/XX/XXXX

4ª) Saída: XX/XX/XXXX

4º)  Retorno: XX/XX/XXXX

5ª) Saída: XX/XX/XXXX

5º)  Retorno: XX/XX/XXXX

ISTO POSTO,

                          Nos termos do artigo 122 e 124 ambos da LEP vem perante a presença de Vossa Excelência, requerer Autorização de Saída Temporária, no período supra mencionado, se comprometendo a retornar ao cumprimento de sua pena, na data determinada.

                                               Nestes termos,
                                                Pedem e esperam deferimento.

                                              CIDADE – UF, XX de XX de 2019.

                                                              Advogado(a)                                                                                                                               OAB/UF .....


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