Palavras-chave: Reembolso, despesas médicas, covid-19, plano de saúde, Código de Defesa do Consumidor, direito à saúde.
Você já imaginou na angustiante situação de uma pessoa idosa diagnosticada com covid-19, que, diante da urgência, é obrigada a arcar com despesas médicas mesmo tendo plano de saúde?
O presente artigo apresenta um exemplo de uma pessoa diagnosticada com covid-19 e com laudo médico que indicava a necessidade do uso do medicamento específico que foi comum no Brasil, o Remdesivir, de ter o reembolso de despesas médicas do medicamento.
O objetivo é esclarecer, com base no exemplo, que é direito do paciente o reembolso dos custos do tratamento da covid-19 e com o uso do medicamento Remdesivir, nas situações em que foi negado pelo plano de saúde.
A recusa de reembolso por questões contratuais é comum, levando muitos a recorrerem à ação judicial contra os planos de saúde. Tribunais de Justiça, em respeito ao direito à saúde, têm aplicado o Código de Defesa do Consumidor, permitindo o reembolso de medicamentos e despesas médicas relacionadas à covid-19, especialmente o uso do Remdesivir, registrado na ANVISA.
Este artigo não tem como objetivo expor todos os fundamentos jurídicos que embasam o direito ao reembolso, mas também lança luz sobre a relação entre operadoras de planos de saúde e seus segurados.
Em um cenário pós-pandemia, questões relacionadas ao ressarcimento de despesas médicas têm se destacado nos debates jurídicos, principalmente o ressarcimento pelos planos de saúde.
Aqui, apresentarei um guia jurídico sobre essa questão.
1. Por que você pode ser reembolsado de despesas médicas?
O fundamento legal para essa ação judicial é, em primeiro lugar, que a Constituição Federal protege seu direito à saúde, e se você possui um plano de saúde as normas de proteção ao direito do Consumidor também protegem você, pois a pessoa que tem plano de saúde é destinatária final dos serviços prestados pela operadora de plano de saúde.
O direito à saúde é assegurado pela Constituição Federal como direito fundamental, e assim, destaca a importância da boa-fé na relação contratual para garantir a sua saúde com a busca integral pelo tratamento para sua situação com a finalidade de manter a sua segurança e a proteção dos seus interesses econômicos.
2. O Direito ao reembolso em casos de urgência ou emergência na saúde
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, aborda, em seu artigo 12, inciso VI, uma importante disposição referente ao reembolso de despesas médicas em situações de urgência ou emergência.
A lei diz que o beneficiário tem o direito ao reembolso, dentro dos limites das obrigações contratuais, das despesas realizadas com assistência à saúde.
Em outras palavras, quando o beneficiário se encontra em uma situação de urgência ou emergência e não tem acesso aos serviços indicados pela operadora do plano de saúde, a legislação ampara o direito ao reembolso das despesas médicas efetuadas.
Isso visa garantir que o indivíduo receba a assistência necessária, mesmo que fora da rede de atendimento usual, bem como de medicamentos que seja necessários para seu tratamento.
É importante destacar que esse direito está condicionado aos termos do contrato estabelecido entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde, limitando-se às obrigações previamente acordadas.
Assim, o reembolso é assegurado nos casos específicos de urgência ou emergência.
Dessa forma, a análise do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 destaca a importância do reembolso em situações emergenciais, proporcionando ao beneficiário a segurança e a garantia de assistência adequada diante de imprevistos na área da saúde.
3. Acesso ao ressarcimento, os valores de reembolso e documentação necessária e prazo de pagamento
3.1. Valor do reembolso
O Consumidor possui o direito ao reembolso das despesas médicas, porém, esse direito não representa que seja necessariamente do ressarcimento integral dos valores pagos.
É uma prática comum cada plano de saúde ter sua tabela de despesas, sendo assim, você terá direito do ressarcimento dos valores pagos até o limite que a tabela do seu plano de saúde cobrir.
Mas é importante você saber que tem o direito de acessar a tabela de reembolso e conhecer os documentos necessários para a efetivação desse processo.
As operadoras de saúde, são obrigadas a divulgar de maneira clara os valores que são devidos para o reembolso, isso reforça o dever de transparência e a acessibilidade de informações cruciais para os consumidores de serviços de saúde.
3.2. Dos documentos necessários
Os documentos necessários para solicitação de reembolso das despesas médicas são:
Exames: exames realizados;
Receita do médico: solicitação do médico do uso do medicamento/tratamento;
Comprovante de pagamento: nota fiscal do medicamento usado;
Internações: relatório médico, fatura hospitalar detalhada e nota fiscal de pagamento (documento fiscal original);
Ao garantir que a tabela de reembolso e os documentos necessários sejam prontamente disponíveis no momento da contratação e em qualquer fase posterior, e que os valores para reembolso sejam claramente divulgados, a norma visa fortalecer os direitos dos consumidores e promover uma relação mais equitativa entre usuários e operadoras de saúde.
3.3. Prazo de reembolso de despesas hospitalares
Assim, após apresentado a documentação o plano de saúde tem o prazo de em 30 (trinta) dias úteis efetuar o pagamento das despesas médicas, em caso de não pagamento poderá o usuário buscar seu direito ao buscar advogado especialista em direito de saúde para propor ação judicial.
4. Entenda o prazo de reembolso em casos de despesas médicas: uma visão descomplicada do recente veredito do Superior Tribunal de Justiça
Se você já se perguntou sobre os prazos para buscar reembolso de despesas médico-hospitalares não cobertas pela operadora do plano de saúde, esta é a hora de esclarecer suas dúvidas.
Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão crucial, ao unificar os entendimentos divergentes sobre o prazo prescricional nesses casos.
De forma direta, o STJ estabeleceu que o prazo prescricional para pleitear o reembolso é de 10 (dez) anos.
Isso significa que, se você tiver despesas médicas que acredita serem cobertas pelo contrato de plano de saúde, mas a operadora não efetuou o pagamento, você tem uma década para buscar esse reembolso judicialmente.
Essa decisão visa trazer mais clareza e uniformidade às interpretações anteriores, que variavam entre prazos de prescrição de dez anos e três anos.
O objetivo é assegurar que, independentemente da situação, as pessoas tenham um prazo razoável para buscar a justiça em casos de reembolso de despesas médicas.
Portanto, se você se encontra em uma situação em que busca reembolso de despesas médicas não pagas pela operadora do plano de saúde, essa decisão do STJ pode ser um importante respaldo legal para seus direitos.
Lembre-se, você tem um prazo de dez anos para buscar a reparação desses custos.
5. O direito de reembolso para medicamentos específicos
A Lei nº 14.454/2022 trouxe modificações significativas à natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A essência dessa mudança reside na clara afirmação de que o rol não é taxativo. Em termos mais simples, isso significa que os procedimentos não são limitados, permite, assim, a inclusão de tratamentos que não constam na lista padrão, desde que haja uma recomendação médica fundamentada.
Esse ajuste na legislação cria uma abertura para o reembolso de despesas relacionadas a medicamentos que, embora não estejam inicialmente contemplados no rol da ANS, sejam prescritos por profissionais de saúde como parte essencial de um tratamento.
Isso ganha destaque no contexto da covid-19, onde determinados medicamentos podem desempenhar um papel crucial no tratamento do paciente.
Em específico, o tratamento da covid-19 pode envolver medicamentos que, mesmo não originalmente listados, são reconhecidos como eficazes no combate aos sintomas ou na recuperação do paciente.
A possibilidade de reembolso, portanto, está atrelada à prescrição médica respaldada por evidências clínicas.
É essencial destacar que essa flexibilidade não significa uma liberação indiscriminada.
Dessa forma, o direito ao reembolso de medicamentos fora do rol da ANS se estabelece como uma medida que visa garantir a adequada cobertura de tratamentos, adaptando-se às demandas de saúde individuais e evoluindo conforme avanços na área médica.
6. O direito ao reembolso do medicamento Remdesivir
No contexto de tratamento da covid-19, a partir de 2021 um novo medicamento eficaz para reduzir complicações conforme a Organização Mundial da Saúde surgiu, o Remdesivir.
Assim, Renata Soares gerente de avaliação de segurança da ANVISA afirmou que o novo medicamente possuía indícios de resultados favoráveis no tratamento da covid-19:
“Houve redução no tempo de hospitalização dos pacientes, então consideramos que era mais uma terapia para a covid-19”
Assim, com o laudo médico e receita pacientes que compraram o remédio podem ser reembolsados dos valores pago.
Com objetivo de demonstrar inquevicoamente o direito do reembolso das despesas cita-se o que o Tribunal de Justiça de Goiás, fundamentou no recurso de um plano de saúde sobre o reembolso das despesas utilizadas com o uso do Remdesivir, veja:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADAS COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO REMDESIVIR. covid-19. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIREITO À SAÚDE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) 7. De início, há de se registrar, inquestionável a prescrição do medicamento por médico especialista. Havendo previsão contratual para tratar a doença que acomete o recorrido, não cabe à recorrente definir a terapia que se deve adotar, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto. (...) 9. Do contrário, estar-se-ia limitando o fornecimento de todos os meios necessários ao restauro e à mantença da saúde, em ofensa à Lei Maior, em seu direito fundamental à vida, o qual prepondera sobre qualquer outro. A finalidade do plano de saúde é arcar com os custos para tratar a doença cuja cobertura avençou com o consumidor. Portanto, inadmissível a restrição ao reembolso pretendido colocando o consumidor em extrema desvantagem, de modo que nula de pleno direito qualquer disposição contratual que exclua ou limite tratamentos, exames e materiais necessários, o que é abusivo e ofende, reitere-se, a natureza do contrato, consoante artigo 51, "caput", IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. 10. Acrescente-se, que há de se ressaltar não se estar diante de tratamento experimental ou de utilização off-label, certo expressamente consignar a bula do medicamento, cujo reembolso se pretende, ser este indicado "para o tratamento da doença causada pelo coronavírus de 2019 (covid-19) em adultos e adolescentes (com idade igual ou superior a 12 anos e com peso corporal de, pelo menos, 40 kg).
14. Dessa forma, o reembolso pretendido é medida impositiva, conforme determinado na sentença de primeiro grau. (...)
16. Importante ressaltar também a situação em análise se enquadra como mero inadimplemento contratual da operadora de plano de saúde. Consoante a jurisprudência do STJ, o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, de modo que a negativa em fornecer o medicamento, por si só, não causou qualquer ofensa aos direitos da personalidade". A propósito: AgInt no REsp 1.849.785/PR, Terceira Turma, DJe 10/6/2021, e AgInt no REsp 1.575.773/RN, Quarta Turma, DJe 4/6/2021. E ainda, O próprio STJ, de forma especificada à matéria, definiu que ?A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). (REsp 1800758/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 10/05/2019)
(TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Recurso Inominado Cível 5589582-15.2022.8.09.0051, Rel. Fernando Ribeiro Montefusco, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, julgado em 26/10/2023, DJe de 26/10/2023)
7. Considerações Finais
Como escrevi no artigo busquei lança luz sobre a relevância da proteção ao direito à saúde, especialmente em momentos desafiadores como foi a pandemia de covid-[19].
A boa-fé contratual, aliada a recentes atualizações legislativas, reforça o direito dos segurados ao reembolso de despesas médicas essenciais.
O entendimento jurisprudencial reforça a importância de se assegurar tratamentos médicos fundamentais, mesmo quando não contemplados inicialmente nos contratos de planos de saúde.
BIBLIOGRAFIA
https://www.jusbrasil.com.br/artigos/o-reembolso-de-despesas-hospitalares-e-de-medicamentos-usados-no-tratamento-da-covid-19/2120755561
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/29072020-Acao-para-reembolso-de-despesas-medico-hospitalares-por-plano-de-saude-prescreve-em-dez-anos.aspx
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-re-n-3.856-de-21-de-novembro-de-2022-444928334
https://brasil.elpais.com/brasil/2021-03-12/anvisa-aprova-uso-de-remdesivir-contra-covid-19-e-diz-que-medicamento-reduz-tempo-de-hospitalizacao.html