EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____ VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE/ESTADO]
[Nome da Autora], brasileira, estado civil, profissão, portadora do RG nº [número] e CPF nº [número], residente e domiciliada na [endereço completo], por meio de sua advogada que esta subscreve (instrumento de procuração anexo), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
(INDEFERIMENTO DE PARTO DE GESTANTE)
em face de [Nome do Plano de Saúde], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº [número], com sede na [endereço completo], pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:
I. DOS FATOS
1. A Autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré, tendo cumprido todos os requisitos contratuais e efetuado regularmente o pagamento das mensalidades.
2. Em [data], a Autora entrou em trabalho de parto e dirigiu-se ao hospital credenciado pela Ré para realizar o parto, conforme previsto no contrato.
3. No entanto, ao chegar ao hospital, a Autora foi informada de que a cobertura do parto havia sido negada pela operadora do plano de saúde, sem qualquer justificativa plausível ou prévia notificação.
4. Diante da negativa, a Autora foi obrigada a buscar atendimento emergencial em outra unidade de saúde, onde realizou o parto sem o suporte planejado e esperado.
II. DO DIREITO
1. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) estabelece, em seu artigo 14, a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviços pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços.
2. A negativa de cobertura de procedimentos médicos essenciais, especialmente em situações de emergência, configura prática abusiva e é expressamente vedada pelo artigo 39, II, do CDC.
3. O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal de 1988, devendo ser respeitado por todas as operadoras de planos de saúde.
III. DOS DANOS MORAIS
1. A recusa indevida de cobertura para o parto causou grande sofrimento emocional e físico à Autora, além de expor mãe e bebê a riscos desnecessários.
2. A Autora sofreu abalo psicológico, angústia e constrangimento ao ser obrigada a procurar atendimento emergencial em outra unidade de saúde, em momento tão delicado e crucial.
Sugestão de jurisprudência:
Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de parto emergencial. Pedido médico indicando situação de pré-eclâmpsia e existência de risco materno-filial. Alegação de não cumprimento de carência contratual para a realização de parto. Comunicação enviada pela própria operadora à gestante que informava data de término da carência para o mesmo dia em que solicitada a internação de emergência. Procedimento, ademais, que possuía natureza urgente. Comprovação por meio documento médico juntado aos autos. Carência dispensada, ainda que vigente ao tempo da negativa. Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 103 do TJSP. Danos materiais. Ressarcimento. Cabimento. Apelados que foram obrigados a realizar o parto em hospital particular, em razão da indevida recusa de cobertura. Dano moral. Recusa abusiva a procedimento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Arbitramento da indenização em R$ 12.000,00 que está em sintonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10116780920218260309 Jundiaí, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 14/04/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)
IV. DOS DANOS MATERIAIS
1. A Autora também sofreu danos materiais decorrentes dos custos adicionais com o atendimento emergencial e outras despesas relacionadas ao parto, que não foram cobertas pela Ré.
2. A Autora teve que arcar com valores referentes ao deslocamento e às despesas médicas emergenciais, gerando um prejuízo financeiro significativo.
Sugestão de jurisprudência:
EMENTA: CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PORTABILDIADE - INFORMAÇÕES PARA REQUERIMENTO DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA - CIÊNCIA PELA OPERADORA DE PLANO ANTERIOR - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - DANO MATERIAL - DANO MORAL.
A portabilidade de carências é aplicada em benefício do consumidor em caso de troca de plano de saúde, devendo ser prestadas pela operadora todas as informações necessárias para solicitação do aproveitamento das carências já cumpridas. Ficando demonstrado que a ré tinha a informação de que a autora possuía plano de saúde anterior, mas não lhe foi ofereceu a portabilidade de carências, deve ser reconhecida a falha na prestação de serviços, que deixou de prestar a correta informação à autora sobre o procedimento a ser realizado para efetivação da portabilidade de carências. Configurada a falha na prestação de serviços, indevida a negativa de cobertura dos procedimentos médicos de que a autora necessitou, devendo a ré arcar com o dano material e moral suportado. A negativa de cobertura gera situação de aflição psicológica e de angústia à gestante, a qual se encontrava em trabalho de parto, sendo cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde. (TJ-MG - AC: 10000220654230001 MG, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 02/06/2022, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/06/2022)
V. DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer:
1. A citação da Ré, na pessoa de seu representante legal, para que, querendo, apresente defesa, sob pena de revelia e confissão quanto à matéria de fato;
2. A procedência da ação para condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ [valor], ou outro valor que Vossa Excelência entender justo e adequado;
3. A condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ [valor], ou outro valor que Vossa Excelência entender justo e adequado;
4. A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na forma da lei;
5. A produção de todas as provas admitidas em direito, especialmente documental e testemunhal;
6. A concessão do benefício da justiça gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC.
Pede e espera deferimento.
Fortaleza - CE, 14 de junho de 2024
JORGE HENRIQUE SOUSA FROTA
OAB/CE nº 32.626