1. Introdução
O presente estudo tem por objetivo discutir a desvirtuação do papel da internação psiquiátrica, sobretudo no que diz respeito à mudança de suas reais funções na modernidade. Busca discuti-la sob um viés crítico, sobretudo em razão do medo que parece estar embutido no conceito de tratamento psiquiátrico.
Tal discussão se mostra necessária, posto que a internação psiquiátrica possui fins terapêuticos em favor do internado, e não um caráter punitivo para com o desprovido de discernimento.
Entretanto, em que pesem os objetivos sejam diversos, muitas vezes a internação psiquiátrica, no plano pragmático, acaba por se confundir com o cárcere, o que gera um descompasso no caráter teleológico do instituto.
Desta forma, buscar-se-á trazer algumas questões atinentes ao paradigma da internação como forma diversa das funções imposta pelo cárcere, em que pese a semelhança de tais procedimentos quando da prática na vida social.
2. A institucionalização da loucura
A internação psiquiátrica possui ligação umbilical com a ideia da institucionalização da loucura.
Tal expressão foi utilizada por Manuel Desviat [01], em sua obra intitulada "A reforma psiquiátrica". Com efeito, o enclausuramento de pessoas em asilos e demais instituições se deu, conforme Desviat [02], como forma de dar respostas aos acontecimentos registrados no século XVII.
De fato, as revoluções liberais ocorridas nos séculos XVII e XVIII, das quais a que mais se destaca é a Revolução Francesa, assinalaram a conclusão do processo de transição do feudalismo para o capitalismo. Do ponto de vista cronológico, tais revoluções constituem o marco final da Idade Moderna. Todavia, se as sociedades modernas forem consideradas nas suas bases estruturais, o que se verificará, de fato, é que tais revoluções representaram a afirmação de novos valores até então contidos pela estrutura feudal, que, apesar de todas as transformações ocorridas, predominava nas sociedades da Europa ocidental.
A partir das revoluções dos séculos XVII e XVIII, o modo de produção capitalista, que vinha sendo esboçado desde o final da Idade Média, tornou-se predominante nas sociedades da Europa ocidental e, a partir delas, passou a influenciar na organização de praticamente todos os povos do mundo. Do ponto de vista social, a burguesia assumiu, de forma inquestionável, o lugar de classe dominante. As revoluções sociais foram burguesas e, a partir delas, se estabeleceu a compatibilização entre poder econômico, status social e predomínio da burguesia. Desta forma, os valores burgueses passaram a dar o tom nas relações sociais, em detrimento dos valores da nobreza, estando essa ainda identificada com a vetusta classe feudal.
Surgiram, pois, valores como o liberalismo, a propriedade privada e os direitos do homem. Aliado a isso, a visão burguesa de uma sociedade dividida em classes sociais compunha todo esse cenário. Essas classes se hierarquizavam a partir de condições econômicas, segundo as quais os mais pobres deveriam "aceitar" sua condição de natural predomínio das classes mais abastadas.
Dentre as revoluções do século XVII, podemos destacar as revoluções na Holanda [03] e Inglaterra [04], sendo que o Iluminismo [05], a Revolução dos Estados Unidos da América [06], a Revolução Industrial [07] e a Revolução Francesa [08] destacaram-se como os acontecimentos que notabilizaram o século XVIII.
Assim, desse breve apanhado histórico, é possível imaginar a necessidade dos governos da época no sentido de querer "esconder" a miséria que rodeava o meio social, sobretudo nas pessoas de pobres, mendigos e doentes mentais.
Karl Dorner, citado por Desviat, enumerou uma lista que descrevia os tipos de pessoas que estariam sujeitas à internação. Dentre elas, verbis:
[...] os mendigos, os vagabundos, as pessoas sem domicílio, sem trabalho ou sem ofício, os rebeldes políticos e os hereges, as prostitutas, os libertinos, os sifilícios e alcoólatras, e os loucos, idiotas e maltrapilhos, assim como as esposas molestas, as filhas violadas ou os filhos perdulários, foram, através desse procedimento, convertidos em iníquos, e até transformados em invisíveis [09].
Mostra-se, com isso, que o estigma dos "menos abastados socialmente" é antigo, estigma esse que não se encontra cicatrizado até os dias atuais, em especial na pessoa dos doentes mentais [10][11].
Afastando-se um pouco do viés histórico até aqui postulado, tem-se na Reforma Psiquiátrica, operada a partir da década de 1980 no Brasil, um dilema muito importante. Para compreendê-lo, deve-se considerar que os manicômios foram fechados, visto que não estavam respondendo à sua função de tratar e reinserir os pacientes que lá estavam no seio da sociedade. Até então, os pacientes eram catalogados e tratados como verdadeiros "restos" da sociedade. Foi então criada em seu lugar uma legislação de proteção, garantindo os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais com um redirecionamento do modelo assistencial em saúde mental (Lei nº. 10.216/01), cujo objetivo foi exatamente o de criar mecanismos que fizessem cumprir o que os manicômios não cumpriram, agregando aos pacientes um status digno de seres humanos, com um tratamento condizente à sua doença para, ao final, reinserí-los (quando possível) à sociedade. O dilema, então, é por que esse último modelo, assim como o primeiro, não está dando certo?
Atualmente, falar sobre a Reforma Psiquiátrica [12] é falar mais sobre um movimento que deu certo apenas na teoria, movimento esse, inclusive, que acabou por fazer parir mais uma legislação programática no Brasil.
Sem dúvida houve uma mudança teórica no conceito de institucionalização. Aquela imagem do louco no hospício deixou de ser comumente falada, criticada e desenvolvida. O deficiente mental foi levado à sua condição de ser humano, posto que, em algum momento passado, de fato parecia ter deixado de sê-lo.
Enfim, a Reforma Psiquiátrica trouxe benefícios teóricos para o sistema, mas acabou gerando problemas que hodiernamente se mostram sem solução (ou talvez falte vontade política de se agir positivamente para buscar uma solução).
Os estabelecimentos de saúde mental (ex-manicômios) deixaram de ser um depósito de "desprovidos de discernimento". Assim também é possível dizer que os pacientes que hoje estão internados nesses estabelecimentos são tratados de forma "mais humana" que outrora. Todavia, não foi somente essa a ideia da proposta pela Reforma Psiquiátrica.
O sistema político, com suas artimanhas pelo poder a qualquer custo, cujo objetivo central é buscar todos os meios possíveis e inimagináveis para a manutenção e perpetuação desse mesmo poder, acabou por deixar a saúde pública num segundo plano. Assim, os estabelecimentos de saúde, depois da reforma, continuaram a não possuir estrutura adequada para tratar a todos os necessitados de forma digna [13].
Os leitos são escassos. A remuneração do profissional da saúde é baixa e a estrutura é decadente. Como querer atender, a longo prazo, de pessoas que precisam de uma atenção e de um tratamento imediato? Os recursos físicos e técnicos devem se somar a profissionais capacitados para agir conforme os preceitos de dignidade humana, preceitos esses previstos na própria Constituição Federal. O que ocorre, de fato, é a falta vontade política dos governantes.
O doente mental, mesmo com a Reforma Psiquiátrica, continua sendo excluído, recluso e asilado. E pior: tratado ainda muitas vezes como um "não-sujeito". A sua internação acaba por gerar medo não só para si, mas também para seus familiares, em razão da imagem que os ex-manicômios deixaram ao longo da história. Sem dúvida que essa não foi a intenção da Reforma Psiquiátrica, todavia é a realidade que parece estar presente no Brasil.
Para obter um tratamento "digno" para o doente mental, deve-se, necessariamente, socorrer-se a clínicas particulares. Para isso, ou se tem um plano de saúde que cubra as despesas, ou se têm recursos financeiros elevados para pagar o tratamento. Em outras palavras: se o paciente é pobre, não tem tratamento; se é abastado, tem tratamento. Ocorre que, pela letra da Constituição Federal, ambos têm direito de ser tratados de forma digna. Todavia, os recursos são escassos. Assim, como alocar os recursos limitados para saúde frente a um sistema que é cada vez mais caro?
Não se deve esquecer que
[...] a realidade da alocação de recursos no Brasil requer maiores considerações. Necessitamos privilegiar a saúde em detrimento da doença. Os poucos investimentos na promoção da saúde tendem a acarretar maior incidência de doenças passíveis de prevenção e por conseguinte o aumento dos custos com investigação e tratamento e um maior número de casos [14].
As pessoas não podem ser avaliadas pelo que têm, mas, sim, pelo que são. O problema da deficiência mental, pragmaticamente falando, não é levado em conta. O que realmente conta, de fato, é se o paciente ou seus responsáveis possuem condições financeiras para arcar com o tratamento. Entretanto, é praticamente impossível uma família possuir condições financeiras necessárias para o tratamento de um doente mental se levarmos em conta o padrão de vida da sociedade brasileira.
Além disso, não há como se desinstitucionalizar de forma irresponsável. É uma utopia pensar que os doentes mentais que ingressam em clínicas mantidas pelo Poder Público sairão de lá melhores do que entraram. Isso se constata até porque o Poder Público sequer tem condições de custear o tratamento adequado, tamanho os desvios de verba que são utilizadas para cobrir os escândalos políticos. O Estado não se faz presente nesses casos.
Se a questão crucial da desinstitucionalização [15] "[...] é uma progressiva devolução à comunidade da responsabilidade em relação aos seus doentes e aos seus conflitos", estamos pecando nessa rubrica em específico.
O que se observa é que, na prática, existem dois discursos diferentes: um fala de como deve ser, e o outro de como efetivamente é. Assim, a Reforma Psiquiátrica não funciona no plano pragmático. O problema do tratamento do doente mental, com o fito de tentar reinserí-lo à sociedade como um sujeito saudável ou, pelo menos, apto a conviver pacificamente e de acordo com os regramentos sociais (superego [16] bem definido) é, atualmente, uma questão programática, e não prática.
Assim, para tentar resolver o problema do doente mental no Brasil, com o fito de sustentar que a Reforma Psiquiátrica possui um viés positivo, criaram, além de mais uma legislação específica (Lei nº. 10.216/2002), instituições como as Unidades Básicas de Saúde (UBS), os Ambulatórios de Especialidade (ASM) e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
Lógico que a criação de tais instituições corrobora duas idéias centrais e históricas no Brasil: a saúde só é tratada como prioridade nas campanhas político-partidárias e, mais uma vez, a perspectiva da saúde no Brasil é curativa, e não preventiva.
A promulgação da Lei nº. 10.216/02 não teria sido suficiente para se resolver o problema do deficiente mental? Tal questão é abordada por Itiro Shirakawa e Eliana Gonçalves. Eles afirmam que
[...] a criação desse sistema de atenção à saúde mental exige o funcionamento de uma rede, na qual o paciente encontre uma porta de entrada e um fluxo que permita o trânsito no sistema de forma adequada às suas necessidades. Esta rede depende da existência de políticas de saúde bem definidas, formação de equipes de atendimento bem preparadas, financiamento de estrutura física e recursos humanos [17].
Ocorre que a posição acima mencionada, quando levada ao campo prático, não funciona. Como querer tratar de um depressivo agudo ou um paranóide com idealização suicida em um ambiente ambulatorial? Dar-se-á, de forma paliativa, uma medicação para o mesmo, sendo que, depois do efeito, o doente mental voltará ao estado depressivo, talvez com resquícios de agudização e cronicidade. Então, o que se necessita é uma eficaz qualidade da assistência ao deficiente mental.
Na mesma linha, os mesmos autores encerram, no sentido de que
[...] não há a menor dúvida, que a direção da reforma de assistência devesse ter sido conduzida para fora do hospital, mas devemos levar em consideração as dificuldades existes na construção de uma rede de qualidade que deve oferecer não somente atendimento, mas o suporte psicossocial. O direito à liberdade, individualidade e sociabilidade está preservado na permanência dos pacientes fora do hospital. Entretanto, é dever do médico questionar se a eles tem sido garantido "o melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades" [18].
É indiscutível que a internação psiquiátrica é necessária para o tratamento do doente mental. Contudo, é muito importante que ela funcione de forma efetiva, e não apenas no plano teórico.
Apesar dos problemas relacionados à internação psiquiátrica, em especial quando à falta de recursos financeiros oriundos do Estado para o cumprimento efetivo de seu papel, a internação em hospital psiquiátrico protege o deficiente mental. É melhor termos um deficiente mental asilado e tratado diuturnamente a ter esse mesmo deficiente mental fora do hospital, sem nenhum tratamento e cuidados necessários.
3. Internação X Cárcere
A norma do art. 148 do CP [19] tutela a liberdade física individual de locomoção, de modo que se liga diretamente à norma do art. 5º, XV, da CF [20]. Assim, aquele que priva a liberdade de ir e vir de outrem, mediante sequestro ou cárcere privado, sofrerá pena prevista no tipo penal mencionado [21].
Para Isaiah Berlin,
[...] a liberdade de locomoção, assim impropriamente chamada, pois é o direito de ir, vir e também de ficar – jus manendi, ambulandi, eundi ultro citronque -, é a primeira de todas as liberdades, sendo condição de quase todas as demais. Consiste em poder o indivíduo deslocar-se de um lugar para o outro, ou em permanecer cá ou lá, segundo lhe convenha ou bem lhe pareça [22].
Na verdade, o sequestro consiste em privar uma pessoa de sua própria liberdade, ao passo que o cárcere privado é o confinamento de um sujeito em um cômodo isolado particular. Com efeito, o CP equipara as duas modalidades, sendo que ambos os crimes podem se dar por comissão, no caso de detenção do sujeito, ou por omissão, quando se retém o sujeito.
O sujeito dos crimes de sequestro e cárcere privado é comum. Se praticado por funcionário público, por exemplo, caracterizar-se-á, em tese, o cometimento do crime de abuso de autoridade. O sujeito passivo, assim como o ativo, também pode ser qualquer pessoa, sem nenhuma restrição, incluindo, dentre esse rol, os doentes mentais.
Tratam-se de crimes permanentes, que se perduram no tempo, cuja consumação se dá com a mera privação da liberdade (crime material). O exaurimento se dá no mesmo momento da consumação, diferentemente do crime de extorsão mediante sequestro (crime formal), que se dá em momentos diferentes, na medida em que somente em eventual recebimento de valor ou objeto que represente pecúnia por parte do sujeito ativo é que se desencadeará o exaurimento.
Para Nelson Hungria, são elementos essenciais do crime de cárcere privado "[...] a detenção ou retenção de alguém em determinado lugar; o dissentimento, explícito ou implícito do sujeito passivo; a ilegitimidade de retenção ou detenção e o dolo [23]."
Evidente que pessoas paralíticas, estropiadas e com doenças graves também se enquadram como sujeitos passivos de tal crime, mesmo que, aparentemente, a sua liberdade de ir e vir esteja afastada da tutela jurisdicional.
Ainda o jurista Nelson Hungria apresenta posição antagônica, diversa da proposta por Von Liszt, para quem, nos casos acima mencionados, o crime de cárcere teria como fundamento a liberdade de locomoção. O jurista brasileiro entende que a liberdade de locomoção não é somente aquela liberdade de mover-se por si mesmo, mas também o de fazer-se mover ou poder ser movido por outra pessoa [24].
Ressalte-se, ainda, que sujeitos que não detêm capacidade de compreensão ou entendimento são tidos como sujeitos passivos do crime, como, por exemplo, crianças, embriagados inconscientes, pessoas que dormem em estado de torpor e os enfermos mentais.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) já decidiu sobre o tema: "Sujeito passivo do delito de cárcere privado é todo aquele que sofre privação de sua liberdade - inclusive a criança. E o delito se consuma ainda que a vítima seja restituída do local do cárcere pelo acusado, por se tratar de crime permanente [25]."
No mesmo contexto, Nelson Hungria prescreve que pode
[...] replicar-se, com vantagem, que, ao proteger a liberdade física do indivíduo, a lei não leva em conta o grau de sua maturidade ou saúde mental e, quando se segrega uma pessoa, mesmo a son insu, tirando-lhe a possibilidade de ser ajudada ou socorrida por outrem, não há de se negar que está sendo privada ou restringida na sua liberdade pessoal [26].
Para Alberto Silva Franco e Rui Stocco,
[...] a ação consiste em privar alguém de sua liberdade física ou de locomoção, vale dizer, despojar, impedir o exercício do direito de se mover no espaço, não se exigindo uma privação absoluta total [...]. Pode se comissiva ou omissiva, compreendendo, assim, tanto o que seqüestra como o que encarcera, impedindo a locomoção, como o que omite a restituição à liberdade, por exemplo, do enfermo mental que recuperou a saúde [27].
O tipo omissivo, na visão de Hungria, é claro na medida em que "[...] se deixa de pôr em liberdade um louco restabelecido [28]."
Os meios de se manter um sujeito em cárcere privado são diversos. Engloba-se desde o uso de narcóticos induzidos até a violência propriamente dita. O que deve ficar presente é que o ato, para fins de tipicidade, deve necessariamente tolher, mediante cárcere privado, a liberdade de movimento.
Vê-se que, neste delito, não se questiona a capacidade do sujeito passivo. A sua autonomia gerencial dos próprios atos da vida em sociedade não é questionada para a consumação do delito. O bem jurídico protegido é a liberdade, sendo que essa é atributo de todos, independente se sujeitos autônomos ou não.
O dolo, no crime de cárcere privado, é elemento subjetivo essencial. Deve-se ter, de uma certa forma, consciência da ilicitude do fato, todavia não requerendo dolo específico para a consumação.
Destaque-se que a internação de um sujeito em hospital psiquiátrico de forma indevida é a maior tradução da má-fé e maldade humanas. Conforme diz Cezar Bitencourt, "[...] é indiferente que a internação ocorra em casa de saúde ou em hospital, pois não é a natureza do local que agrava o crime, mas sua destinação de cura e tratamento [29]."
O que deve ficar claro é que a punibilidade é extinta, por total ausência de dolo, se o sujeito ativo pensava que o sujeito passivo efetivamente necessitava de tratamento em hospital psiquiátrico.
Conforme ensinamento de Magalhães Noronha,
[...] a internação em casa de saúde ou em hospital é prescrição que se avizinha da do Código Penal Suíço, art. 182, nº. 2, segunda parte, mais ampla, já que esse se limita à internação por doença mental. Vê a lei no fato maior periculosidade do agente, revelada na fraude empregada, pois difícil seria a consecução sem artifício ou ardil [30].
É importante mencionar que o crime de cárcere privado praticado mediante internação da vítima em casa de saúde ou hospital o torna qualificado, conforme estabelecido na norma do art. 148, parágrafo primeiro, II, do CP [31].
O médico ou diretor de hospital que consente na internação criminosa responde pelo crime como coautor [32].
Além do questionamento criminal, o médico que eventualmente for chamado a responder por uma internação involuntária efetivada em desobediência aos ditames legais, estará sujeito a defender-se perante o Conselho Regional de Medicina (CRM), posto que a conduta pode configurar infração a diversos artigos do CEM, ensejando punição ético-disciplinar.
Ademais, conforme preceitua a norma do art. 42 [33] do CEM, é expressamente vedada ao médico a prática de atos proibidos por lei, sendo-lhe proibido limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o seu bem-estar, conforme preceituado na norma do art. 48 [34].
Ao exercer sua profissão, em instituições nas quais o paciente esteja recolhido independentemente de sua vontade, o médico não poderá desrespeitar-lhe o interesse e a integridade, conforme reza a norma do art. 53 [35] do mesmo Código.
Pode se dar, entretanto, a presença de duas qualificadoras ao mesmo tempo. Neste caso, segundo lição de Guilherme Nucci, "[...] a segunda passa a valer como circunstância legal (agravante), se houver, ou como circunstância judicial (art. 59, CP) [36]."
Se, todavia, esse alguém consentiu no encarceramento para submeter-se a um tratamento psiquiátrico, o fato não será um ilícito penal, pois a ilicitude se exclui pelo consentimento do ofendido.
Existe a possibilidade, inclusive, de quem já estiver detido se tornar sujeito passivo de tal delito, como por exemplo no caso de uma pessoa que esteja cumprindo medida de segurança. Apesar de estar detida, pode a mesma passar a sofrer alguma espécie de restrição quanto à sua liberdade do local onde cumpre a medida, visto que sofreria uma limitação maior de sua liberdade dentro de um ambiente já limitador da própria liberdade.