Dentre os vários fatores que podem surgir na negociação e realização de contrato entre médico e operadora de planos de saúde, esse breve artigo busca apresentar alguns tópicos de relevância no assunto.
1. OBRIGATORIEDADE DE CONTRATO ESCRITO
Conforme a RN 363/2014, o contrato de prestação de serviços deve ser feito por escrito, estabelecendo clareza das condições de execução do objeto, definindo direitos e obrigações, definição de valores, índice de reajuste, prazos e processos de faturamento e pagamento, período de vigência, penalidades.
É vedado, na elaboração do contrato, estipular regras que infrinjam o Código de Ética Médica. É também vedado exigir exclusividade, restringir a liberdade profissional etc.
No que diz respeito ao reajuste, o índice definido pela ANS é o IPCA, quando não há índice estipulado no contrato e caso as partes não entrem em consenso no período de negociação.
2. RESPEITO AO CÓDIGO DE ÉTICA
Há práticas administrativas comuns das Operadoras de Planos de saúde que interferem no trabalho médico e prejudicam o tratamento, tais como, exigência de autorização prévia de procedimentos, negativa sem justificativa, dificultar o procedimento em razão de o médico solicitante não pertencer à rede credenciada.
Tais condutas são ofensivas à liberdade profissional, e podem comprometer a eficiência e o resultado do tratamento. Junto a isso a limitação da escolha do tratamento também é, absolutamente, fator que interfere no trabalho do médico e no resultado para o paciente.
Dão corpo a esta lista também as glosas sem justificativas, as limitações de números de procedimentos e as auditorias que fogem do aspecto técnico.
3. DESCREDENCIAMENTO ARBITRÁRIO COMO MEDIDA PUNITIVA
É uma forma utilizada para retirar da rede credenciada médicos que solicitam mais procedimentos do que o suportado pela Operadora de Plano de Saúde.
Segundo o CFM, a Operadora deve informar para o profissional, por escrito, a justificativa para o descredenciamento e conceder prazo para defesa do médico.
4. GLOSAS INJUSTIFICADAS
A glosa injustificada é comum e traz enormes prejuízos para o profissional que já realizou o trabalho.
Há obrigatoriedade de justificar a glosa e de conceder prazo para a resposta do médico, conforme prevê as resoluções da ANS.
Nesse ponto é importante que o contrato disponha que é indevida a glosa de procedimentos previamente autorizados.
5. AUDITORIA RESTRITIVA
É comum a auditoria das Operadoras de Planos de Saúde vetar o procedimento solicitado ou modificar a conduta do médico assistente. Isso é vedado pelo Conselho Federal de Medicina. Veja em: https://jus.com.br/artigos/63201/medico-assistente-auditoria-medica-e-operadora-de-planos-de-saude.
Existem ainda muitos outros fatores que devem ser analisados no que se refere ao contrato entre médico prestador de serviços e operadoras de planos de saúde, que deverão ser analisados caso a caso, para que sejam ajustados os interesses, de forma que viabilize o exercício da Medicina e o atendimento da sociedade.