A atuação do Auditor e a do Médico Assistente devem ser pautadas em regras éticas criadas pelo Conselho Federal de Medicina, com o objetivo de proteger o melhor interesse do paciente e também do médico.

Diante da necessidade do mercado de saúde de regular suas relações com profissionais e pacientes, a Auditoria Médica e a Autonomia do Médico Assistente surgem como fatores que, não poucas vezes, se confrontam, aparentemente para tratar questões técnicas e não raro para tratar questões administrativas ou contratuais.

O objetivo deste breve artigo é apresentar que a atuação do Auditor e do Médico Assistente podem ocorrer de forma tranquila, pautada em regras éticas criadas pelo Conselho Federal de Medicina, e que devem ser respeitadas pelos profissionais com o escopo de proteger o melhor interesse do paciente mas também suas próprias carreiras.

Cada operadora de plano de saúde possui suas regras interna corporis além daquelas previstas na legislação, tais como questões administrativas, contratuais, sinistralidade etc., estas questões não devem ser afetadas à atividade médica do auditor, que deve ater-se somente aos aspectos técnicos da Medicina.

Na atividade de auditar, o médico que analisará conduta médica ou prescrição elaborada por colega médico deverá, a rigor, lembrar-se dos princípios fundamentais da Ética Médica para pautar seu trabalho, tanto para sentir-se seguro e confortável em sua auditoria quanto para analisar a postura do médico assistente.

O Código de Ética Médica dispõe no capítulo de Princípios Fundamentais:

“VII - O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.

VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.”.

O médico assistente, quando da prescrição de tratamento, valeu-se de sua liberdade e autonomia profissional para indicar a melhor conduta para o paciente, e isso deve ser respeitado pelo Médico Auditor.

Da mesma forma, destes princípios acima se extrai a lição de que o médico auditor não está adstrito às orientações da Operadora de Planos de Saúde se estas forem ofensivas à sua consciência ou que possam impedir sua liberdade profissional.

Aliás, o Código de Ética Médica, também no capítulo de Princípios Fundamentais, dá guarida aos médicos em face de regras impostas por Operadoras de Planos de Saúde, vejamos:

“XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.”.

Em outro ponto, deve ser respeitada também a relação entre médicos, de forma que seja respeitada a autonomia do médico assistente, escolhido pelo paciente para tratar de sua enfermidade.

Em razão disso, o já dito Código de Ética regula a relação entre médicos, estabelecendo que é vedado ao médico “Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.”.

E reforça tal orientação quando trata de auditoria, determinado que é vedado “Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente.”. E também veda “Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.”.

Tais restrições à função de auditoria encontram ressonância na Resolução 1614/2001, que além de possuir regra semelhante à acima transcrita esclarece que “O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações.”.

E, por fim, temos a Resolução CFM 1642/2002 que determina às Operadoras de Planos de Saúde que estas devem respeitar a autonomia do médico e do paciente quanto às escolhas de métodos de tratamento ou de diagnóstico. Porém, a elas é concedido o benefício de valerem-se do que dispõe a Resolução CONSU nº 08/98 da ANS e, no caso de situações de divergência médica (técnica), constituir junta para análise da questão.

Frise-se que o estabelecimento de junta, na forma da Resolução CONSU 08/98, não se aplica para os casos de divergência sobre cobertura contratual ou legal.

Em encerramento deste breve artigo, podemos tomar algumas conclusões:

Primeiramente a que deve ser respeitada a autonomia do médico assistente e do paciente na escolha do tratamento.

Em segundo lugar, temos que não cabe ao médico auditor negar ou autorizar procedimentos e exames, pois trata-se de atividade administrativa de responsabilidade da Operadora de Planos de Saúde; cabe sim ao médico auditor fazer recomendações de acordo com a literatura médica, respeitando o que diz o Código de Ética.

E, por último, as Operadoras de Planos de Saúde devem respeitar a autonomia do médico e do paciente e, quando houver divergência técnica entre o posicionamento do médico assistente e da auditoria, valer-se da junta médica.


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