A Lei Antimanicomial, Lei nº 10.216/01, surgiu no cenário jurídico brasileiro para formalizar um novo momento na atenção aos acometidos por problemas psiquiátricos, cujo atendimento seguiu contextos bastante precários no decorrer dos tempos.
Já no artigo segundo, a legislação referida elenca uma série de direitos à pessoa portadora de transtorno mental, diga-se, um rol meramente exemplificativo. Dentre eles, confirmando a prevalência das garantias constitucionais e dos direitos humanos, está o de tratamento em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possível e de acordo com o melhor atendimento do sistema de saúde, consentâneo às necessidades individuais do paciente. (BRASIL, 2001).
Entretanto, tais direitos não implicam pensar que, casuisticamente, a institucionalização de um indivíduo seja sempre proibida ou violadora. Se, por um lado, o paciente psiquiátrico tem direito à orientação médica, devendo ser esclarecido sobre a necessidade, ou não, de eventual hospitalização, de outro, não parece coerente impossibilitar essa internação, quando devidamente indicada, sob o argumento de violar o mesmo direito, a dignidade humana (lato sensu).
Assim, quando a lei positiva que o paciente deve ser tratado em serviços comunitários multidisciplinares de saúde mental (englobando serviços médicos, de assistência social, psicológicos e ocupacionais), vedando-se o preconceito a qualquer patologia, não se está ignorando a existência de cidadãos com distúrbios crônicos e, nessa senda, a necessidade de um sistema de internação (ou alternativas) para o tratamento clínico. Ademais, o direito do paciente, nesse caso, irá pressupor um dever para o Estado, que é responsável pelo tratamento dos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da família, sociedade e, enfim, instituições especializadas. (SARLET; MONTEIRO, 2015).
No entanto, os critérios para institucionalizar são (e devem mesmo ser) bem restritos e, além disso, as formas aceitas pelo ordenamento devem primar pela reinserção do paciente no meio social, o mais rápido possível. Nos termos da legislação, apenas será admitida uma internação psiquiátrica, o que deverá ser atestado por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina do estado em que se localize o estabelecimento a ser indicado, quando os recursos extra-hospitalares forem considerados insuficientes ao tratamento. Por tanto, a internação de um paciente acometido de transtorno mental pressupõe a autorização por um laudo médico circunstanciado que demonstre o perigo a que o paciente ou terceiros estejam vinculados (BRASIL, 2001).
Além disso, os critérios serão mais rígidos de acordo com a modalidade de internação aplicável ao caso concreto. Nesse ponto, de ressaltar que a Lei nº 10.216/01 estabelece, exclusivamente, as três modalidades de internação psiquiátrica existentes no ordenamento jurídico nacional, quais sejam: voluntária, involuntária e compulsória, todas elas medidas subsidiárias de tratamento.
A internação voluntária, segundo informativo eletrônico do Senado Federal é aquela na qual a pessoa solicita a própria institucionalização, ou a consente de livre vontade (BRASIL, 2013). Desse modo, sob sua perspectiva, há uma limitação da interferência Estatal, ou mesmo de terceiros, na órbita da voluntariedade individual. Por isso, amolda-se integralmente à proposta principiológica da autonomia da vontade, o que se faz para “resguardar a dignidade do portador de transtorno mental e seus direitos fundamentais, exigindo um tratamento personalizado para cada caso, conforme as necessidades individuais.” (ABREU; VAL, 2013, p. 1.570).
Por essa razão, os casos inseridos na perspectiva da internação voluntária estão condicionados a uma solicitação escrita do paciente ou determinação do médico, sendo indispensável a lavratura de declaração, a ser assinada pelo solicitante no momento da admissão, confirmando a escolha por esse tipo de atendimento. Além disso, corroborando a importância dada à autonomia do indivíduo perante seus atos, estabelece a lei antimanicomial que o término da internação voluntária dar-se-á da mesma forma, por solicitação do paciente ou determinação do médico assistente responsável, constatado ser desnecessária a sua manutenção. (BRASIL, 2001).
Nessa lógica, atendida a voluntariedade individual na busca pelo tratamento médico, valoram-se os tidos como direitos de primeira dimensão, delineados por Gorczevski (2005) como aqueles inerentes à individualidade, atributos naturais do homem, que se referem às liberdades de caráter individual: o direito à vida, à liberdade de movimento, à proibição de tortura ou tratamento cruel.
No mesmo sentido ensina Bonavides, para quem
[...] os direitos da primeira dimensão ou direitos de liberdade têm por titular o indivíduo, são oponíveis ao Estado, traduzem-se como faculdade ou atributos da pessoa e ostentam uma subjetividade que é seu traço mais característico; enfim, são direitos de resistência ou de oposição perante o Estado. (2010, p. 563-564).
Não obstante, sob esse viés, pode-se dizer que as novas perspectivas de tratamento lutam ainda hoje para conquistar o postulado da liberdade, bem como alcançar os direitos considerados naturais e inerentes ao homem, e que por ele não podem ser alienados ou renunciados [1]. Contudo, é preciso existir uma flexibilização capaz de atender a todas as demandas, tratando-se de maneira desigual as desigualdades, numa perspectiva de igualdade material.
Barros e Serafim (2009), em estudo sobre os parâmetros legais de institucionalização, reconhecem que embora a autonomia seja um dos pilares da atuação ética na assistência à saúde, existem casos na psiquiatria em que a capacidade do indivíduo decidir autonomamente resulta prejudicada. Assim, concorda-se que os Estados Democráticos de Direito reconheçam esse fator, promovendo a criação de mecanismos específicos para circunstâncias especiais, de responsabilidade dos profissionais que atuam na área de saúde mental.
É nesse ponto que surge o instituto da internação involuntária. Diferentemente do primeiro tipo, essa modalidade ocorre sem o consentimento do paciente, a pedido de terceiros. Assim, em grande parte das vezes, são os familiares que solicitam a internação, o que também não frustra a possibilidade de que o pedido venha de outras fontes (um responsável legal, por exemplo). Frise-se que, nesse estágio, o pedido tem que ser feito por escrito e também precisa ser aceito por um médico psiquiatra devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina. (BRASIL, 2013).
É importante consignar que uma internação voluntária pode vir a se transformar, de acordo com a gravidade do caso, em involuntária, situação em que o paciente não poderá sair do estabelecimento sem a prévia autorização da família e médico. Nesse contexto, surge certa discussão, afinal a liberdade de decisão deixa a órbita do paciente e passa à de terceiros, alheios ao seu sofrimento psíquico:
“Um dos principais direitos afetados pelo isolamento sem a anuência do sujeito é o da autodeterminação. No internamento involuntário do sujeito, ainda que em singular situação, surgem algumas questões, especialmente quanto à capacidade de decidir da pessoa em sofrimento psíquico, ao liame entre o juízo crítico e a ausência de volição, bem como aos interesses que podem justificar a desatenção à vontade do paciente e lhe determinar a internação forçada. (MENDES; MENEZES, 2013, p. 638).”
É por isso que a discussão mais ferrenha, nesse aspecto, surge com o último tipo de internação, do qual trata, em específico, o presente estudo. Inconfundível, pois, é a internação compulsória, instituto pouco trabalhado e às vezes confundido com a ideia de internação involuntária. Assim como nessa modalidade, também é alcançada contra a vontade do paciente, entretanto, independe da autorização de familiar ou responsável, revestindo-se de um caráter judicializado, conforme conceituação dada pelo sítio eletrônico do Senado Federal:
A internação compulsória é sempre determinada pelo juiz competente, depois de pedido formal, feito por um médico, atestando que a pessoa não tem domínio sobre a própria condição psicológica e física. O juiz levará em conta o laudo médico especializado, as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários. (BRASIL, 2013, s.p.).
Como se vê, essa modalidade transfere a titularidade da decisão ao Estado, justamente aquele que, séculos antes, permitia o internamento como forma de limpeza social. No entanto, não se pode radicalizar e igualar contextos históricos distintos. Em uma análise do internamento compulsório contemporâneo, tem-se que o médico e o juiz apenas decidem nos casos em que não há família ou quando o risco da “não intervenção” é extremo e potencialmente lesivo (BARROS; SERAFIM, 2009). Além Disso, nesses casos, a alta pode ser recusada, tendo por base o artigo 46 do Código de Ética Médica, pelo qual “É vedado ao médico: efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida.”.
Corroborando ao entendimento anterior, cite-se uma concepção de evolução positiva do assunto, tratando da luta pela liberdade trazida pela reforma psiquiátrica e ampliação da participação do Ministério Público e Defensoria Pública em causas como essa:
Assume o Sistema de Justiça a posição de garantidor de direitos e de controle rigoroso da limitação a direitos fundamentais que é imposta ao sujeito com “transtorno mental” em nome da proteção da ordem pública ou, mais comumente, em nome de seu próprio bem e tratamento. Assim, cabe à Justiça garantir ao paciente o direito a um tratamento eficiente, permitindo a ele a escolha de estratégias não limitadoras de sua liberdade. Cabe a ela, também, devolver a liberdade aos que se mostrarem irregularmente recolhidos. (CAMPOS; FRASSETO, 2011, s.p.).
Assim, em tese, ninguém melhor do que o sistema judiciário para promover as garantias e direitos fundamentais consolidados e, em situações extremas, um controle sobre a limitação necessária de direitos, sopesando-os, não apenas sob o argumento de proteção da ordem pública, mas de resguardo aos próprios direitos inerentes à dignidade humana do paciente psiquiátrico. Contudo, sempre se pressupõe que a restrição à liberdade tenha todo um arcabolso estrutural, jamais evoluindo para a situação de isolamento vivenciada nos séculos anteriores.
No entanto, mesmo com a superveniência de todo um mecanismo de controle de direitos, também assume papel relevante a constatação lógica de que nem sempre o diagnóstico de internação é inquestionável. Conforme pensamento de PINHEIRO (2011) é preciso um cuidado redobrado com as modalidades de internação não voluntária. Isso ocorre porque a natureza desses institutos, embora deva passar longe de aspectos penais, é claramente de restrição ao direito de liberdade, representando uma forma de limitação civil ou administrativa a garantias fundamentais usadas como defesa face à intervenção indevida do próprio Estado (ou de particulares) e contra medidas legais restritivas de liberdade.
Além disso, mesmo quando não forem questionáveis as internações, esbarra-se em outra questão, a estrutura de atendimento a essa demanda. Segundo a pesquisa Avaliação dos Hospitais Psiquiátricos no Âmbito do Sistema Único de Saúde, promovida como uma ação nacional promovida pelo Ministério da Saúde em 2011, já naquele momento eram preocupantes os resultados quanto à logística das instituições existentes:
Comissões Internas: Dos 189 hospitais visitados, 119 (63%) apresentam algum tipo de inadequação em relação às Comissões de Revisão de Prontuário, Óbito, Controle de Infecção Hospitalar e de Ética [...] Mecanismo de Controle Social: Em 166 hospitais psiquiátricos não há constituição de Conselhos Gestores e/ou Ouvidorias. Desses, 72% não dispõem de nenhum mecanismo de controle social, impedindo que os usuários tenham um canal de comunicação com a instituição [...] Enfermaria: Do total de hospitais psiquiátricos, 187 (99%) apresentam algum tipo de inadequação neste quesito, que compreende a avaliação de estrutura física, mobiliário e vestuário [...] Humanização: Do total de hospitais psiquiátricos visitados, 66% apresenta inadequação. Observa-se que 37 hospitais psiquiátricos não admitem visita diária na organização do serviço [...]. (BRASIL, 2011, p. 42-50).
Críticas à parte, a sistemática legal tem o escopo de assegurar que não estejam ocorrendo institucionalizações arbitrárias, buscando promover uma segurança jurídica. A Lei 10.216/01 veda que as internações, em qualquer modalidade, sejam arranjadas em instituições com características asilares[2] e quando inexistir perigo para o paciente ou para terceiro (risco de suicídio, abortamento, etc.), sendo que nesse último caso (inexistência de perigo), não poderá ser suprido o consentimento do paciente (ABREU; VAL, 2013, p. 1.589).
Assim, pelo menos na teoria, a internação compulsória, ao ser determinada por juiz competente, somente será viável se as condições de segurança do estabelecimento, tanto no que tange à guarda do paciente, dos demais internados e funcionários, seja dignamente aceitável, o que não dependeria somente da interpretação da autoridade judiciária, mas de dados concretos ao seu convencimento.
Além disso, fora a necessidade de autorização (seja ela pessoal ou judicial), a lei também criou mecanismos de controle do uso da força sob justificativa médica (o que visa coibir eventual cárcere privado ou a prática de outros crimes e fraudes), determinando que as internações obrigatórias e sua motivação “deverão, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicadas ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenham ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.” (BRASIL, 2001).
Assim, tomou-se o Ministério Público Estadual como destinatário da comunicação desse tipo de internação, o que, para Sarlet e Monteiro (2015, p. 1.409), demonstra total coerência, uma vez que o “Parquet” é encarregado de proteger os interesses difusos e coletivos, assim como os interesses dos incapazes. Ademais, a adoção dessa sistemática permitiu que o destinatário da comunicação tomasse conhecimento dos locais dedicados ao recebimento desses pacientes, promovendo uma melhor fiscalização das condições do atendimento.
No entanto, para Britto (2004, p. 95-96), em que pese a lei tenha representado um avanço em termos de proteção e mesmo segurança jurídica ao paciente psiquiátrico, ainda existem pontos em aberto na legislação. Conforme remete a autora, “Embora a norma atual mantenha a comunicação das IPIs a uma autoridade pública, ela não define o objetivo de tal procedimento. Da mesma forma, a lei não menciona as consequências do descumprimento desta medida para o hospital”. A estudiosa assevera que, malgrado a lei determine que a internação ocorra em estrutura que contenha equipe multidisciplinar, em serviços comunitários de saúde mental, não traz definição dos institutos, o que parece perpetuar o modelo hospitalocêntrico.
Tal questão ainda reveste-se de mais polêmica quando a aplicação o instituto da internação compulsória, passa a ser utilizado para dependentes químicos, debatendo-se até que ponto a lei promove a desinstitucionalização, e qual o limite de sua aplicabilidade, tratada por vezes como higienista.