I - A APLICAÇÃO DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA COMPULSÓRIA A DEMPENDENTES QUÍMICOS
Inegavelmente, como pontua Foucault (2010, p. 98), o internamento serviu como forma de punição no limiar do mundo moderno. Com propriedade, o autor assevera que durante um período de cento e cinquenta anos, os doentes venéreos ficaram lado a lado com os insanos no espaço de uma mesma prisão, atribuindo-se a eles certo estigma, “um obscuro parentesco que lhes destina a mesma sorte e os mesmos lugares no mesmo sistema de punição.”.
Trazendo o debate novamente para a realidade atual, importante se faz ressaltar que a Lei nº 10.216/01, ao dispor sobre a sua aplicação a todos os acometidos por transtorno mental, abriu um precedente controverso. Isso porque, a Classificação Internacional de Doenças, CID-10, inclui a “dependência química”, decorrente do uso de substâncias psicoativas[3], no rol dos transtornos mentais e de comportamento:
“Síndrome de dependência: Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas consequências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física. A síndrome de dependência pode dizer respeito a uma substância psicoativa específica (por exemplo, o fumo, o álcool ou o diazepam), a uma categoria de substâncias psicoativas (por exemplo, substâncias opiáceas) ou a um conjunto mais vasto de substâncias farmacologicamente diferentes. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2008, s.p.).”
Dessa maneira, a lei antimanicomial passou a ter aplicabilidade extensiva a um grupo de pessoas diferente daquele inicialmente atingido, aos dependentes químicos. No entanto, isso divide a opinião de estudiosos, tratando-se no presente estudo, principalmente, daquelas atinentes ao campo do Direito e da Saúde Mental.
Para Lemos (2013, p. 324), partindo do entendimento de que o dependente químico possui transtorno mental, “a legitimação da medida de internação compulsória perpetua a lógica de contenção repressiva pelo risco gerado pelo dependente [...]”, o que marcaria um retrocesso à velha dicotomia doente mental versus criminoso, pendendo para a exclusão de uma massa de indivíduos marginalizados pela sociedade.
Não diferente disso, mas entendendo que a dependência química não chega ao patamar de transtorno mental, Coelho e Oliveira (2014) discutem o fato de que se a lei 10.216/01 teve como principal bandeira a desospitalização, não seria possível, racionalmente, explicar a sua utilização àqueles que não são portadores de “doenças mentais” e, pior, tornar a internação destes como uma regra, contrariando todo o extenso debate feito no período de tramitação do diploma legal.
Nesse contexto, importante se faz reportar às reflexões de Basaglia (2005, p. 117) que, ao verificar a situação do doente mental em nossos dias, sinala que ele ainda “é um excluído que não pode opor-se a quem o exclui, porque qualquer ato que venha a praticar está doravante circunscrito e definido pela doença”. Sob tal viés, poderia se compreender que a aplicação do instituto da internação compulsória a pessoas que não tenham uma patologia psíquica “convencional”, pode ser um caminho perigoso e massificador de isolamento institucional.
Especificamente em termos nacionais, o Relatório da 4ª Inspeção Nacional de Direitos Humanos, elaborado em 2012, pontua as questões estruturais precárias do Brasil em termos de assistência aos usuários de crack:
“A Lei nº 10.216 prevê a internação compulsória como medida a ser adotada por juiz competente. Disto se depreende que ela deve ser parte de um processo judicial, ou seja, decorrência da adoção de uma medida de segurança, tendo em vista o cometimento de ato infracional por parte do usuário. O que se vê na prática, com os usuários de álcool e outras drogas, contraria o disposto na lei, pois introduz a aplicação de medida jurídica fora de um processo judicial. É o recurso à lei, o uso do aparato jurídico para segregar e não para mediar as relações do sujeito com a Justiça e com a sociedade. [...] Pôde-se perceber, em muitos desses lugares, uma contradição clara entre discurso e prática, já que a decisão de permanecer ou não, de dar continuidade ou interromper a internação, é intermediada pela instituição nem sempre de forma respeitosa. As estratégias de convencimento apostam, quase sempre, no aumento da fragilidade e no recurso ao medo e à intimidação para dissuadir o interno de sua decisão. (BRASIL, 2012, p. 191).”
Confronta-se, pois, que a prática da internação projetada pela lei, baseia-se na submissão e não na capacidade de decisão, traçando-se uma diferença abissal com os serviços substitutivos de saúde mental, pautados no respeito à cidadania e à subjetividade. Assim, em primeira análise, volta à mente a dúvida de que a internação forçada dos doentes psiquiátricos e, agora, também dos dependentes químicos, seja instituto incoerente, sem respaldo na lógica do Estado Democrático de Direito e sua busca pela dignidade da pessoa humana.
Colaciona-se, a título de reflexão, um esclarecimento da doutrina de Costas Douzinas, a respeito da tensão entre a positivação dos direitos “humanos” e sua prática engessada:
“Os direitos humanos encontram um lugar desconfortável no texto da lei, [...] na medida em que se tornam discurso jurídico positivado e se juntam ao cálculo da lei, à tematização e à sincronização, eles compartilham o intento de sujeitar a sociedade a uma lógica única e dominante, que necessariamente viola a demanda de justiça. (DOUZINAS, 2009, p. 373).”
Nesse sentido pesa, pois, a reflexão do instituto jurídico em sua axiologia, com pensamento dos direitos humanos para além da aplicação puramente legalista. Em termos jurídicos, cria-se uma colisão entre princípios. Em tese, a internação deveria ser uma forma residual de tratamento, pautando-se na autonomia individual. No entanto, se um dependente químico chega ao patamar de transtorno mental, tem o direito de ser tratado, sendo a prestação de saúde um direito social, de segunda dimensão de direitos humanos[4], um dever do Estado para com o cidadão.
O estudo científico moderno, na visão de Ballone (2008, s.p.), indica que os transtornos mentais e comportamentais “resultam de fatores genéticos e ambientais ou, em outras palavras, da interação da biologia com fatores socioambientais”. Para ele, o cérebro não reflete unicamente o ditame de complexos programas genéticos, mas também varia pelo determinismo ambiental, estando vinculado a fatores biológicos, psicológicos e sociais.
Especificamente diante da realidade vivenciada pela maioria dos dependentes de drogas de alto risco como o crack no Brasil, ressalta-se em dados concretos o domínio que a droga é capaz de impor ao indivíduo:
“Os estudos apontam que o uso crônico de crack deteriora o individuo cognitivamente, com um índice de funcionamento mental muito baixo, contribuindo para o seu isolamento por parte da família. Além disso, os primeiros anos de uso do crack são os mais conturbados e de maior risco de morte. Paradoxalmente, esse é o período em que o usuário menos procura ajuda. Nesse contexto, o que deve ser feito? Esperar esse paciente aderir ou adotar uma postura mais proativa e protetora? [...] o tratamento é eficaz, mas a adesão desses usuários é de plena imprevisibilidade, com índices de abandono elevados. Isso implica na necessidade de modelos estruturados, que possibilitem oferecer o máximo de tratamento, com a melhor assertividade e no menor espaço de tempo possível. (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2010, p. 59).”
Os dados trazidos pelos médicos psiquiatras não deixam dúvidas de que a dependência química em crack faz jus ao rol da classificação internacional de doenças como um transtorno mental por uso de sustâncias psicoativas (códigos F10 e F19[5]) uma vez que produz alterações no sistema nervoso central[6].
Dentro dessa ótica, Sarlet e Monteiro (2015) defendem a ideia de que a internação é um instituto digno, mas que, infelizmente, não tem sido adotado como deveria. Conforme concluem os autores, a internação psiquiátrica obrigatória requer a observância do devido processo legal em relação àqueles que precisam sofrer limitação em sua liberdade durante o uso dessa medida terapêutica extremada e, nesses termos, seria pautada na dignidade humana e nos direitos fundamentais constitucionalmente consagrados. Porém, o maior problema da atualidade é justamente o fato de que ela não tem sido apropriadamente manejada, causando certo desconforto no caso de institucionalização forçada de usuários de drogas.
A adesão à internação compulsória de dependentes químicos pelo poder público parece ser crescente, principalmente quando se verifica a situação vivenciada nos grandes centros, em que a medida tem sido adotada coletivamente. Conforme o entendimento de Silva (2014), em revisão crítica do assunto, a adoção dessas medidas coletivas e urgentes formaram um plano higienista, usando do próprio respaldo legal:
“Só não se confessa o propósito higienista para que as ruas do país da Copa do Mundo e da Olimpíada estejam momentaneamente bonitas para inglês ver. Em uma política assim fundada, o foco de atenção deixa de ser o homem e passa a ser a substância, o crack. Como se o problema estivesse nas próprias drogas, e não nas condições que levam o homem ao seu consumo abusivo. (SILVA, 2014, p. 208).”
O enfoque moral, assim, parece pender para a colocação do consumo de drogas como uma anomalia. Importante destacar, nesse sentido, que a Constituição brasileira, ao contrário da de Portugal, não prevê expressamente a possibilidade de restrição ao direito à liberdade por internação psiquiátrica, menos ainda quanto a dependentes químicos, ficando a cargo da Lei 10.216/2001 (art. 6º, parágrafo único, I, II e III) a tarefa de prever e classificar (diga-se precariamente), situações como as outrora citadas. (PINHEIRO, 2011).
Percebe-se que o receio, fundado, de diversos estudiosos reside na perspectiva de que a lei acabe perpetuando a lógica do isolamento, mesmo nos dias atuais e contra a sua própria finalidade. Como bem demonstra o filme nacional “O Bicho de Sete Cabeças” (2001), atual e nunca dissociado da realidade, manter uma pessoa internada já foi, infelizmente, um negócio para estabelecimentos privados e públicos, que recebiam valores “por cabeça e período de internação”.
Na ficção acima indicada, em nada distante da realidade já vivenciada em nosso país, e que poderia se perpetuar, há um momento em que o diretor do estabelecimento de saúde, preocupado com o repasse de verbas públicas, argumenta ao telefone “[...] se o problema é o número de internos, vamos sob qualquer viaduto e conseguimos mais alguma internação [...]”, numa total corrupção do sistema (2001).
Em estudo sobre a temática, com a realização de entrevista, Magalhães e Silva (2010, p. 42) apontaram que “os sete dependentes entrevistados identificaram como necessidade prioritária no processo de recuperação a existência de uma relação mais humana com os profissionais que permitisse a livre expressão de seus sentimentos”, entretanto, três deles teriam relatado a importância da atenção que alguns técnicos de enfermagem dispensaram a eles, conversando e dando conselhos.
Nesse sentido é que se mostra a importância da atuação dos chamados CAPSad, também estruturados pela já citada portaria 336 do Ministério da Saúde, que embora precisem de uma melhora e apoio material, constituem-se em centros interdisciplinares de consolidação da dignidade humana de dependentes químicos:
“No tocante à formação estrutural do Sistema CAPSad de cada município, o Ministério da Saúde enfatiza que, para o atendimento de 25 (vinte e cinco) pacientes por turno ou número não superior a 45 (quarenta e cinco) pacientes por dia, a equipe técnica compor-se-á de, no mínimo, 01 (um) médico psiquiatra; 01 (um) enfermeiro com formação em saúde mental; 01 (um) médico clínico, responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento clínico; 04 (quatro) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico; 06 (seis) profissionais de nível médio, técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão. (ARAÚJO et al., 2009, s.p.).”
Nesse sentido, a referida portaria norteia o atendimento de dependentes químicos, estabelecendo que o procedimento terapêutico deve iniciar com um atendimento preliminar, no qual a equipe multiprofissional encaixa o paciente em uma das formas adequadas de tratamento[7], obedecendo-se aos limites quantitativos mensais fixados em ato normativo da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. (BRASIL, 2002).
Além disso, cumpre destacar a esquematizada organização dessa modalidade de Centro de Atenção Psicossocial, que traz uma estrutura de acordo com o número de população, de modo que municípios ou regiões com população superior a setenta mil habitantes terão a organização de CAPSad II. Ainda, os chamados CAPSad III, que atendem pessoas de todas as faixas etárias com intenso sofrimento psíquico decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas. Nesse último modelo, Indicado para municípios ou regiões com população acima de cento e cinquenta mil habitantes, proporciona-se serviços de atenção contínua, com funcionamento vinte e quatro horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno. (Brasil, 2002).
Assim, em que pese o texto legal hoje vigente disponha sobre a proteção e os direitos das pessoas acometidas de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial, a Lei Federal de Psiquiatria abriu o instituto da internação a uma generalidade, aplicando-a aos dependentes químicos. Por isso, a interpretação da norma vem sendo ampliada a intervenções coletivas, como aquelas havidas nas “cracolândias” e para as quais não há respaldo legal, mas jurídico-político. Longe de criticar a boa-vontade em atender a essa demanda, apenas subsiste a reflexão acerca de que se essa medida é realmente eficaz, e por qual motivo se deu somente dezesseis anos da entrada em vigor da lei base.
Entende-se cabível a internação nesses termos, desde que seja promovida uma atualização da norma e ampliados os mecanismos impeditivos de sua adoção como medida higienista, promovendo a dignidade, mesmo na internação forçada, como uma utopia viável, pelo menos juridicamente, como se verá.
A estrutura de atendimento, como visto, não está preparada para atender a essa demanda, cada vez mais ampliada. Por essa razão, a internação dos dias de hoje não tem alcançado bons números de recuperação o que é bastante preocupante. Apenas uma melhora na estrutura física, de atendimento e capacitação dos profissionais envolvidos será capaz de assegurar, em rede de esforços, os direitos e garantias fundamentais das pessoas portadoras de transtornos mentais e, por conseguinte, de dependentes químicos que precisem de um tratamento institucionalizado.