Exmo.(a) Sr.(a) Juiz(a) de Direito da [nome da vara],
[nome do autor], brasileiro(a), solteiro(a), [profissão], portador(a) do RG nº [número] e do CPF nº [número], residente e domiciliado(a) na Rua [endereço], na cidade de [cidade], Estado de [estado], vem, por meio de seu advogado infra-assinado, com endereço profissional na Rua [endereço], na cidade de [cidade], Estado de [estado], propor a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de [nome da empresa], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ nº [número], com sede na Rua [endereço], na cidade de [cidade], Estado de [estado], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos:
1. Dos Fatos
O Autor, na data de [data], contratou junto à Ré o plano de saúde [nome do plano], com cobertura para [lista de coberturas].
No dia [data], o Autor foi diagnosticado com [doença], sendo necessária a realização de [tratamentos ou procedimentos médicos].
O Autor, então, solicitou à Ré a autorização para a realização dos tratamentos ou procedimentos médicos, mas teve o seu pedido negado sob o argumento de que o Autor não havia cumprido o período de carência de [número] dias.
2. Do Direito
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece que os contratos de plano de saúde devem observar as normas gerais de proteção e defesa do consumidor, sendo vedada a prática de cláusulas abusivas.
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que o prazo de carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas.
No caso em tela, o Autor necessitou de atendimento médico de urgência, sendo que a sua solicitação foi negada pela Ré sob o argumento de que o Autor não havia cumprido o período de carência.
Tal negativa é abusiva, pois viola o direito do Autor à saúde, garantido pela Constituição Federal.
3. Do Pedido
Ante o exposto, requer o Autor a Vossa Excelência:
a) A concessão de tutela de urgência, inaudita altera pars, para determinar à Ré que autorize a realização dos tratamentos ou procedimentos médicos necessários ao Autor;
b) A procedência da ação, para condenar a Ré a:
(i) Autorizar a realização dos tratamentos ou procedimentos médicos necessários ao Autor;
(ii) Indenizar o Autor pelos danos morais sofridos, no valor de R$ [valor];
c) A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que deverão ser fixados na forma do art. 85, §2º, do CPC.
4. Da Prova
Em reforço ao seu pedido, o Autor junta aos autos os seguintes documentos:
Cópia do contrato de plano de saúde;
Cópia do laudo médico que diagnosticou a doença do Autor;
-
Cópia da solicitação de autorização para a realização dos tratamentos ou procedimentos médicos;
Cópia da negativa da Ré.
5. Do Valor da Causa
Atribui-se à causa o valor de R$ [valor], correspondente ao valor da indenização por danos morais.
Nestes termos, pede deferimento.
[Local], [data].
[Assinatura do advogado]
[OAB]