Resumo: O presente artigo aborda o direito à saúde no contexto da negativa de procedimentos por planos de saúde, uma prática que muitas vezes leva os beneficiários a judicializar exigências para garantir o acesso aos tratamentos prescritos por médicos. O estudo analisa as principais questões enfrentadas pelos consumidores, os mecanismos legais disponíveis e a relevância da advocacia especializada para garantir a efetividade das coberturas contratadas. A pesquisa destaca a necessidade de um enfrentamento jurídico estratégico para mitigar os bônus associados aos problemas e propor recomendações para aprimorar a regulação e o acesso à saúde suplementar no Brasil. Quanto à metodologia, será utilizada abordagem teórica, comparativa e explicativa, com a utilização da dialética com predominância indutiva.
Palavras-chave: consentimento, hipervulnerável, oposição, proteção, sociabilidade.
Introdução
O direito à saúde é um direito fundamental garantido pelo artigo 196 da Constituição Federal de 1988, que estabelece a saúde como um dever do Estado e um direito de todos. No entanto, na saúde suplementar, regida pela Lei nº 9.656/1998 e pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os beneficiários de planos frequentemente enfrentam desvantagens de cobertura para procedimentos prescritos por seus médicos. Essas negativas, muitas vezes justificadas por cláusulas contratuais ou argumentos de exclusão de cobertura, violam princípios constitucionais e colocam em risco a vida e a dignidade humana.
A judicialização da saúde no Brasil cresceu significativamente nos últimos anos, evidenciando a lacuna entre a regulação dos planos de saúde e a necessidade dos beneficiários. Dados recentes mostram um aumento de 50% nas ações judiciais contra planos de saúde em apenas três anos, refletindo a insatisfação dos consumidores com práticas abusivas.
Este artigo propõe uma análise aprofundada das implicações jurídicas e sociais das negativas de cobertura para planos de saúde, destacando a relevância da advocacia especializada e o impacto financeiro e emocional das questões para os beneficiários.
1. Da saúde suplementar e desvantagens exageradas
A saúde suplementar, enquanto serviço contratado, é regida por um contrato de consumo, o que se torna sujeito ao Código de Defesa do Consumidor (CDC). Segundo o artigo 51 do CDC, são consideradas nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagens exageradas ou limitam direitos essenciais. Negativas de cobertura que afrontam prescrições médicas violam esse dispositivo e o artigo 196 da Constituição Federal, que estabelece a saúde como direito social.
A Lei nº 9.656/1998 regulamenta os planos de saúde no Brasil, determinando as coberturas obrigatórias e estabelecendo o papel de procedimentos da ANS como um parâmetro mínimo. Contudo, a interpretação desse papel é objeto de controvérsia judicial. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o papel é exemplificativo, o que reforça a obrigação dos planos de saúde de cobrir procedimentos fora da lista da ANS, desde que essenciais e prescritos por um profissional de saúde habilitado.
Além disso, o princípio da boa fé objetiva, previsto no artigo 422 do Código Civil, impõe às operadoras de saúde o dever de agir com transparência e lealdade no relacionamento com seus beneficiários. Negativas de cobertura sem justificativa adequada ou em desacordo com a legislação configuram abuso de direito, passível de peças por danos morais e materiais.
Existe um padrão recorrente de negativas de cobertura por planos de saúde, muitas vezes fundamentados em argumentos como exclusão contratual, ausência de previsão no rol da ANS ou caráter experimental do procedimento. Em 70% dos casos analisados, os tribunais decidiram a favor dos consumidores, determinando a realização dos procedimentos ou o reembolso das despesas.
O acesso à justiça é indispensável nesse contexto, mas os consumidores enfrentam barreiras significativas, como a falta de conhecimento jurídico e os custos associados aos assuntos.
2. Da abordagem ética e técnica dos planos
O direito à saúde, garantido pelo artigo 196 da Constituição Federal, pressupõe não apenas o acesso ao serviço público de saúde, mas também a regulação da saúde suplementar para assegurar que os contratos privados sejam cumpridos de forma justa e eficiente.
Nos últimos anos, o aumento da judicialização contra planos de saúde evidenciou uma lacuna significativa entre as expectativas dos consumidores e as práticas das operadoras. Apesar de serem regulamentados pela Lei nº 9.656/1998 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde frequentemente negam procedimentos, medicamentos e terapias essenciais, mesmo quando prescritos por médicos habilitados. Essas negativas, muitas vezes enraizadas na busca por lucro exacerbado, configuram violações aos princípios de solidariedade, boa-fé objetiva e dignidade humana.
Segundo Benjamin (2021), a recusa de procedimentos pelas operadoras não é apenas uma questão contratual, mas também um reflexo de práticas abusivas que desrespeitam a relação de consumo e colocam o consumidor em uma posição de vulnerabilidade.
A responsabilidade social das operadoras de saúde, muitas vezes negligenciada em nome do lucro, deve ser reavaliada à luz do princípio da função social do contrato, previsto no Código Civil. O contrato de plano de saúde não é um instrumento meramente comercial; ele é, essencialmente, um contrato de adesão que visa garantir a continuidade da assistência à saúde em troca de uma contraprestação financeira regular. Quando as operadoras priorizam seus ganhos financeiros e negam coberturas, rompem essa função social, transformando o consumidor em vítima de um sistema predatório.
A busca por lucros desmedidos não afeta apenas o consumidor individual, mas também sobrecarrega o sistema judiciário e contribui para o agravamento das desigualdades no acesso à saúde. Segundo Marques (2019), é fundamental que os operadores do direito não apenas litiguem, mas também incentivem práticas mais éticas e transparentes no setor de saúde suplementar.
O princípio da solidariedade, que deveria nortear as relações contratuais na saúde suplementar, é frequentemente desconsiderado pelas operadoras. Esse princípio implica reconhecer que, no âmbito da saúde, o contrato não é apenas uma relação jurídica entre partes, mas também uma extensão do compromisso social de proteger a vida e a dignidade humana. A recusa de procedimentos, especialmente em situações de urgência, representa uma quebra desse compromisso e coloca o consumidor em uma posição de extrema vulnerabilidade.
Paralelamente, é necessário educar os consumidores sobre seus direitos e fomentar um diálogo mais eficaz entre as operadoras, os reguladores e a sociedade civil. A educação jurídica e financeira, nesse contexto, é tão importante quanto a litigância, pois permite que os consumidores compreendam os limites das operadoras e saibam identificar e combater práticas abusivas.
A atuação integrada entre advocacia, regulação e conscientização é essencial para reequilibrar a relação entre consumidores e operadoras de saúde, garantindo que o lucro não prevaleça sobre a dignidade e o direito à saúde.
A judicialização não deve ser a única alternativa para garantir o acesso a tratamentos, cabendo às operadoras de saúde adotar uma postura mais proativa e transparente na análise das demandas médicas.
Conclusão
A saúde privada, enquanto expressão de um direito humano fundamental, é um instrumento essencial para garantir dignidade, proteção e qualidade de vida às pessoas.
A prática reiterada de negativas de cobertura por parte de operadoras de planos de saúde, motivadas pela ganância corporativa e pela busca do lucro exacerbado, mesmo em detrimento da saúde e da vida de seus beneficiários, revela a fragilidade do sistema regulatório e coloca os consumidores em situações de extrema vulnerabilidade, especialmente em momentos críticos em que se referem a tratamentos médicos urgentes.
A saúde privada, como direito humano, não pode ser tratada meramente como um produto de mercado. Quando os planos de saúde negam coberturas essenciais, violam não apenas o contrato, mas também princípios constitucionais como a dignidade da pessoa humana, a solidariedade e o direito à vida.
Conclui-se que o direito à saúde, enquanto fundamento para o pleno desenvolvimento humano, exige um equilíbrio constante entre a sustentabilidade econômica das operadoras e uma garantia de atendimento digno e eficaz aos consumidores.
A judicialização, embora essencial para efetivar o direito à saúde, expõe falhas no sistema regulatório e no comportamento das operadoras. Entre as principais recomendações, destaca-se a necessidade de revisão do rol de procedimentos da ANS para refletir avanços científicos e atender às necessidades dos beneficiários. Além disso, é crucial fortalecer a fiscalização das operadoras e promover campanhas educativas para os consumidores.
Referências
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Organização do texto: Anne Joyce Angher. 6. ed. São Paulo: Rideel, 2008.
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
CARLINI, Angélica. Judicialização da saúde pública e privada. Porto Alegre: Livraria do Advogado Editora, 2014.
HOFMEISTER, Maria Alice Costa. O dano pessoal da sociedade de risco. Rio de Janeiro: Renovar, 2002.
INFOMONEY. Judicialização contra planos de saúde salta 50% em 3 anos: entenda o problema . Disponível em : https://www.infomoney.com.br . Acesso em: 19 dez. 2024.
MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor . São Paulo:RT, 2019.
MELLO, Marco Aurélio de; CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira (coord.). Planos de saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012.
PAIXAO CAETANO, Eduardo. Relação de consumo abusiva e a nova evidência de violência patrimonial contra o consumidor. Revista Brasileira de Direito Comercial Empresarial, Concorrencial e do Consumidor. Porto Alegre: Magister, 2023.
PAIXAO CAETANO, Eduardo. Viragem paradigmática, aquela conversão antropológica da economia verde e da sociedade manauara sustentável. Revista Magister de direito ambiental e urbanstico. Porto Alegre: Magister, 2024.
SANTOS, Maurício Barbosa dos. Planos de saúde e o código de defesa do consumidor. Leme: Cultura Jurídica, 2007.
SILVA, Joseane Suzart Lopes da. Planos de saúde e boa-fé objetiva: uma abordagem crítica sobre os reajustes abusivos. Salvador: JusPodivim, 2010.
TRETTEL, Daniela Batalha. Planos de saúde na visão do STJ e do STF. São Paulo: Editora Verbatim, 2010.
