Resumo: As gestantes não devem dirigir em alta velocidade, não devem tomar remédios para enjoos antes de dirigir, pois estes remédios dão sono; se for ficar muito tempo no carro, deve comer pouco e várias vezes durante o percurso, porque o estômago vazio pode causar queda de pressão; deve evitar viagens longas de carro, mas se for inevitável, parar a cada 40 minutos para movimentar as pernas e alongar os músculos; e usar meias elásticas.
Palavras-chave: gestação; segurança; direção; veículo automotor.
1. INTRODUÇÃO
As lesões causadas pelos acidentes de tráfego são as principais causas de morte por traumatismo, a décima causa de todas as mortes e a nona causa de morbidade em todo o mundo. Muitas dessas lesões e mortes podem ser prevenidas por dispositivos de segurança, entre os quais o cinto de segurança que ocupa lugar de destaque1.
Os acidentes de trânsito constituem-se em sério problema de saúde pública, pois causa elevados custos humanos e sociais, necessitando de uma assistência com equipes treinadas no sentido de minimizar danos. Entretanto, o país detentor do título de campeão mundial de acidentes de trânsito é o Brasil.
Vários fatores contribuem para esta realidade, entre eles, aumento do número de veículos em circulação, impunidade dos infratores, falta de fiscalização adequada, frota de veículos antiga, má conservação das vias públicas e, muitas vezes, sinalização precária, acrescidos muitas vezes da imprudência de motoristas que não se utilizam dos equipamentos de proteção como o cinto de segurança2.
O cinto de segurança é um dos mecanismos mais conhecidos e universais de proteção de ocupantes de veículos. É inquestionável o poder que esse mecanismo possui de reduzir a probabilidade de mortes e de lesões graves de ocupantes e, ainda hoje, não há qualquer outra solução de engenharia que suplante a proteção proporcionada pelo cinto de segurança.
Em torno desse mecanismo, no entanto, legisladores, autoridades públicas, a mídia e pessoas comuns ergueram inúmeros mitos que, tomados literalmente, fariam do cinto o que ele não é: um instrumento mágico que tornaria imunes, a ferimentos e à morte, em quaisquer circunstâncias, aqueles que o usassem3.
O uso do cinto de segurança é recomendado para gestantes, mas muitas mulheres grávidas ignoram a forma correta de utilizá-lo, o seu posicionamento e as exigências legais, colocando a si próprias e o feto em risco. Muitas gestantes pensam que usar o cinto de segurança é perigoso e que pode ser prejudicial para o feto, porém, na realidade, o seu uso confere proteção na imensa maioria das ocasiões. Poucas mulheres são informadas e educadas sobre os efeitos benéficos do uso deste dispositivo de segurança1.
Razões alegadas para o não uso do cinto de segurança durante a gravidez incluem o desconforto, medo de prejudicar o feto, esquecimento ou falta de uso habitual. Ademais, muitas das gestantes que se utilizam deste dispositivo de segurança não o ajustam apropriadamente para que o mesmo possa conferir proteção máxima.
Outras, preferem usar o cinto de segurança simplesmente porque é obrigatório por lei. O uso do cinto de segurança, pela gestante, no banco traseiro, é significativamente menor que no banco da frente dos automóveis. O uso correto e apropriado deste dispositivo deve ser estimulado e orientado pelos profissionais de saúde e, em especial, pelos especialistas em Medicina de Tráfego4.
Conforme o artigo 65 do Código de Trânsito Brasileiro (CTB)5, “o uso do cinto de segurança é obrigatório para o condutor e o passageiro em todas as vias públicas do território nacional, salvo as exceções regulamentadas pelo CONTRAM”.
Porém, o CTB não registra nenhuma restrição que impeça as grávidas de usar o cinto de segurança, ou seja, perante o código a grávida pode e deve dirigir durante toda a gestação e usar o cinto de segurança, porém há algumas situações que podem colocar a vida da mãe e do feto em risco.
O antigo Código de Trânsito Brasileiro recomendava a direção veicular para gestantes até o quinto mês de gestação, com a atualização do mesmo em 1997, a restrição fica a critério do médico e não mais da lei.
2. OBJETIVO
Estudar aspectos relacionados com a utilização de cinto de segurança por motoristas grávidas; seus benefícios e como prevenir os riscos; bem como entender como o trânsito pode afetar a gestação.
3. METODOLOGIA
O estudo foi descritivo, de caráter exploratório, por se tratar de um assunto de âmbito social e caráter inovado, pois se estudam a importância do uso de cintos de segurança em veículos durante a gestação e como prevenir os riscos durante seu uso.
Esta pesquisa bibliográfica fundamentou-se em livros e artigos científicos disponibilizados nas bibliotecas da SCIELO e Google Acadêmico, dos últimos 15 anos e foi realizada com os seguintes descritores: gestação; segurança; direção; veículo automotor.
4. RESULTADO E DISCUSSÃO
A gravidez é compreendida por aproximadamente 40 semanas de gestação. Esta é compreendida como o período que vai desde a concepção até o nascimento, sendo dividido em três semestres. O primeiro termina por volta da 12ª semana de gestação; o segundo, é um período um pouco mais longo que os outros dois que termina por volta da 28ª semana, e o terceiro, é o período após a 28ª semana até o nascimento do feto, que pode chegar até a 40ª semana6.
A gravidez envolve uma fisiologia diferente, ocorrem algumas alterações normais como: o volume sanguíneo aumenta cerca de 30 a 40% através de um mecanismo compensatório de perda do sangue em decorrência do parto, os batimentos cardíacos aumentam em torno de 15 a 20% acima do valor normal, a pressão arterial aumenta de 10-15 mmHg já no segundo trimestre diminui de 5-15 mmHg, no final da gestação voltam ao normal, o débito cardíaco aumenta cerca de 1 a 1,5 litros por minuto7.
Fisiologicamente, ao longo da gravidez ocorre o desenvolvimento do feto, já no primeiro trimestre o útero é fortemente protegido pelos ossos da pelve materna, pois até a 12ª semana de gestação ele ainda é um órgão intrapélvico; no segundo trimestre encontra-se na altura do umbigo entre 20 a 22 semanas, consequentemente, ocorre o aumento da quantidade de líquido que é considerado um fator de proteção para ele; mas, por esse motivo, no caso de ocorrer um trauma abdominal fechado, o feto torna-se vulnerável a ter uma embolia de líquido amniótico e uma coagulação intravascular disseminada que será diagnosticada pela redução de fibrinogênio abaixo de 250mg/dl. E, por último, no terceiro trimestre, a parede uterina vai se tornando mais fina e o feto, que agora ocupa quase totalmente a cavidade do útero, passa a ter uma maior exposição ao trauma, o que diminuíra os cuidados diretos de primeiros socorros com a mãe e aumentará os cuidados indiretos com o feto8.
O metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam cerca de 20% durante a gestação, esse consumo aumenta em decorrência das maiores necessidades metabólico das mamas, útero, placenta e do crescimento fetal, incluindo maior trabalho respiratório e muscular por causa da modificação no peso materno. Esse aumento no consumo de oxigênio, associado à redução da capacidade residual funcional, abaixa a reserva de oxigênio da mãe e, sequencialmente, aumenta o risco de hipóxia do feto em resposta à apneia ou hipoventilação da mãe9.
A gestação aumenta o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular ocorre ainda queda dos níveis plasmáticos de creatina e ureia pela metade dos valores normais. E é comum as grávidas apresentarem glicosúria. O aumento do útero na gestação resulta em compressão vesical, ocorre diminuição do tônus da bexiga, aumentando a capacidade e retardamento no esvaziamento da bexiga isso facilitará possíveis infecções. O aumento do útero ocorre compartimentalmente à cavidade peritoneal, protegendo as vísceras abdominais, diminuindo as taxas de lesão intestinal por causa do trauma10.
Algumas gestantes podem apresentar hipotensão supina acentuada. Isso ocorre geralmente no terceiro trimestre porque o útero comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso e débito cardíaco em torno de 30 a 40% após semanas resultando num volume de sangue circulante de 30% menos efetivo para o coração e perfusão placentária diminuída11.
Antigamente, era raro gestantes vítimas de trauma, mas, hoje, tem se tornado um problema cada vez mais comum que vem aumentando as estatísticas de morbimortalidade, principalmente nos grandes centros urbanos, e os mais comuns são acidentes automobilísticos e por armas de fogo. Esses tipos de acidentes acarretando mortes maternas e perinatal poderiam ser evitadas, pois dependem de atitudes de prevenção primária por parte das pessoas, dos fabricantes de veículos, e, secundariamente, num melhor treinamento da equipe de saúde que trata de urgências e emergências às gestantes vítimas de trauma12.
O índice de traumatismos em gestantes era desconhecido, mas o trauma ainda é a principal causa de morte não obstétrica mais frequente durante a gravidez, pois a mesma não aumenta a mortalidade; após o trauma ele só influenciará o padrão de lesão sofrida. A estimativa atualmente é que 6 a 8% das mulheres grávidas possam sofrer alguma forma de lesão; uma em cada 14 procuram assistência médica nesses casos e, cerca de três a quatro em cada 1000 são internadas em decorrência do traumatismo10, 11.
As causas de mortes maternas têm sofrido frequentes mudanças nas últimas décadas. Essa frequência vem diminuída, apesar de ainda estar alta, isso em decorrência da melhoria nos cuidados com pré-natais, no parto e na diminuição de mortalidade por complicações como hipertensão, hemorragia e infecção. Em relação à morte materna por trauma nos países desenvolvidos, a mesma é responsável por cerca de até 46% das mortes; a perda do feto alcança dados de 4 e 61% dos casos de trauma, isso dependendo da gravidade do dano e do tempo de atendimento10.
A mulher grávida, quando motorista ou passageira de um veículo automotor, deve:
- usar sempre o cinto de segurança de três pontos com faixa subabdominal que deve ser colocada abaixo da protuberância abdominal, ao longo dos quadris e na parte superior das coxas;
- a faixa diagonal deve cruzar o meio do ombro, passando entre as mamas e lateralmente ao abdome, nunca sobre o útero;
-
- nunca colocar a faixa superior do cinto por trás do tórax nem tampouco colocá-la sob o braço ou na axila. Jamais sentar-se sobre a faixa inferior pélvica ou subabdominal para utilizar unicamente a faixa superior, torácica ou diagonal.
- em veículos dotados de air bag utilizar apropriadamente o cinto de segurança e afastar o banco o máximo possível para trás, até o limite que permita o perfeito contato com o volante e com os pedais quando na direção do veículo;
- os médicos peritos examinadores, especialistas em Medicina de Tráfego, ao avaliarem uma gestante candidata à condução ou já condutora de veículo automotor, e mesmo na condição de ocupante não condutora do veículo; deverão alertá-la sobre os riscos de lesões traumáticas inerentes ao deslocamento dos veículos e orientá-la sobre a maneira de proteger a si própria e ao concepto que abriga em seu útero13.
Durante a gravidez, os acidentes de trânsito constituem-se na etiologia mais frequente de mecanismo de trauma (>60%), o motivo mais frequente de hospitalização e a principal causa de óbito fetal relacionada a trauma materno (>80%)1.
Ferimentos severos, traumas abdominais intensos e choque hemorrágico provocado pelos acidentes de trânsito podem ocasionar óbitos fetais, mas o principal risco para o feto é que a mãe tenha ferimentos severos e morra. As mães que usam cintos de segurança sofrem menos ferimentos que aquelas que não os utilizam, reduzindo, assim, o risco, pois há uma forte associação entre a gravidade dos ferimentos maternos e as consequências adversas fetais10.
Descolamento prematuro de placenta é a complicação mais frequente e, no caso de sobrevivência materna após o trauma, tem extrema relevância em termos de mortalidade fetal, tanto em colisões frontais como laterais8.
Mulheres grávidas que não usam cinto de segurança, quando envolvidas em acidentes de trânsito, apresentam maior probabilidade de gerar filhos com baixo peso ao nascimento e partos 48 horas após o acidente do que aquelas que fazem o uso apropriado do mesmo1.
A ruptura uterina com morte fetal, consequente à compressão do abdome pela direção do veículo, é encontrada em pacientes grávidas que não utilizam o cinto de segurança e se envolvem em acidente automobilístico. Considerando a revisão da literatura, este é um evento infrequente como complicação de trauma, representando apenas 0,6% de todos os ferimentos ocorridos no período gestacional4.
Mulheres grávidas que não usam o cinto de segurança apresentam duas vezes mais hemorragias no parto, e os óbitos fetais são 2,8 vezes mais frequentes em caso de acidente de trânsito. As consequências são as mesmas quando ela faz uso inapropriado deste dispositivo de segurança, independentemente da localização que venha a ocupar no interior do veículo8.
Mulheres grávidas que usam o cinto de segurança, no caso de acidentes envolvendo veículos, não têm risco significativamente maior de efeitos adversos fetais que mulheres grávidas que não se envolvem em acidentes de trânsito8.
Os efeitos adversos que são mais frequentes em gestantes que não usam o cinto e segurança é: óbito fetal, baixo peso ao nascimento, prematuridade, descolamento prematuro da placenta, hemorragias no parto e rotura uterina4.
Na tentativa de diminuir a incidência de complicações do trauma abdominal fechado, pesquisas foram desenvolvidas acerca da eficácia do cinto de segurança em automóveis. A utilização adequada do cinto de segurança de três pontos impede a ejeção da gestante para fora do veículo. Por outro lado, a não utilização do cinto de segurança, ou de forma incorreta, aumenta em sete vezes a mortalidade materna e em quatro, a fetal. Portanto, os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível descolamento prematuro de placenta14.
O trauma ocasionado por veículo motorizado é o abdominal contuso. Esse tipo de trauma acomete mais mulheres grávidas do que não grávidas, devido ao maior tamanho do órgão pélvico e ao maior fluxo sanguíneo na área afetada. O intestino delgado é pouco afetado no trauma abdominal, pois as alças intestinas estão protegidas pelo útero. As lesões cranianas no feto são comuns por causa de fraturas na pelve materna no final da gestação quando o feto já se encontra em posição cefálica. O trauma diretamente no feto é pouco frequente porque o líquido amniótico serve como proteção e amortece as forças do trauma9.
No atendimento, a gestante vítima de trauma, cujas prioridades são as mesmas da paciente não gestante, requer um acesso rápido às lesões. Existem, todavia, algumas peculiaridades no atendimento à gestante. É preciso levar em consideração, além da presença do feto, as alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, que se encontram mais evidente no terceiro trimestre e que podem alterar vários parâmetros morfológicos e funcionais no organismo materno, além de resultados de exame laboratorial, tais como a pressão arterial, frequência cardíaca, volume sanguíneo, posição do útero, bexiga, coração, e outros. Essas modificações podem interferir na avaliação do estado hemodinâmico e retardar o estabelecimento de medidas corretivas ou de diagnóstico. A perda volêmica pode ocorrer em grande quantidade, sem expressão clínica, devido ao aumento do volume de eritrócitos em aproximadamente 40% durante a gestação8.
Durante o atendimento, a gestante traumatizada é uma paciente singular, pois são vítimas duas pessoas simultaneamente. A sequência de prioridades que deve ser observada no atendimento da grávida traumatizada consiste em: vias aéreas com proteção da coluna cervical, respiração e ventilação, circulação com controle de hemorragia, incapacidade, estado neurológico e exposição com prevenção da hipotermia. Em seguida, deve ser feito exame físico completo da cabeça aos pés e reavaliação dos sinais vitais. Apenas deve ser iniciada a avaliação secundária quando as medidas de reanimação tiverem sido adotadas e houver tendência de normalização das funções vitais8.
A gestante deve ir ao serviço de saúde mais próximo de sua residência para fazer o acompanhamento durante todo o período gestacional, onde poderá tirar suas dúvidas, ter apoio da equipe e receber as devidas orientações de modo geral. Os meios de transportes existentes são muitos, mas a gestante deve usar só alguns para evitar possíveis traumas, principalmente no terceiro trimestre de gestação. Diante da periculosidade das motocicletas não é aconselhável usá-las durante os últimos meses da gestação, pois, através dela, a gestante fica mais exposta a ter lesões graves em caso de acidentes. Caso seja impossível evitar, use sempre capacete e diminua a velocidade do veículo prestando bastante atenção ao trânsito16.
O cinto de segurança é um dispositivo simples que serve para proteger a vida da gestante e diminuir as consequências dos acidentes. Ele impede, em caso de colisão, que seu corpo se choque contra o volante, painel e para-brisas, ou que seja projetado para fora do carro. Os passageiros sentados no banco traseiro, sem os cintos de segurança, não somente se põem em perigo, como também colocam em perigo os passageiros dos bancos dianteiros. Numa colisão frontal eles também se moverão para frente onde podem bater e ferir o motorista ou passageiro do banco dianteiro conforme a Figura 1.
Figura 1. Biomecânica de uma colisão
Fonte: Rede Sarah3
Em uma colisão de veículos a apenas 40 km/h, o motorista pode ser atirado violentamente contra os para-brisas ou arremessado para fora do carro. Alguns motoristas pensam que podem amortecer o choque segurando firmemente no volante. Isto é ilusório, porque a força dos braços só é eficaz a uma velocidade de até 10 km/h2.
Estatísticas sobre acidentes mostram que passageiros que usam corretamente os cintos de segurança têm um risco menor de se ferirem e uma chance muito maior de sobreviverem num acidente. Por este motivo, a utilização dos cintos de segurança é exigida legalmente na maioria dos países. A dinâmica dos ocupantes, mediante impacto frontal contra barreira indeformável, bloco de concreto, a 50 km/h pode ser visualizada na Figura 2 abaixo.
Figura 2. Dinâmica dos ocupantes, impacto sem e com cinto de segurança
Fonte: Santos2
O cinto de segurança tem a finalidade de proteger os ocupantes de um veículo em caso de acidente. Caso o veículo sofra um impacto, a finalidade do cinto de segurança é não deixar que as pessoas estejam ejetadas e, no interior do veículo, reduzir os riscos de ferimentos contra a estrutura do veículo2.
O uso do cinto de segurança, embora possa provocar lesões no abdome materno, deve ser incentivado, pois preserva a vida materna e por consequência a vida do feto. O cinto de segurança deve ser o de 3 pontos e ser disposto acima e abaixo do abdome gravídico. A tira superior diagonalmente deve cruzar o tórax entre as mamas e ficar disposta acima do útero e a inferior, transversalmente, deve conter e cruzar transversalmente ao nível das raízes das coxas. É recomendado haver uma distância segura entre a direção e o útero gravídico15.
Figura 3. Cinto de Segurança – Posição e Gestante
Fonte: Abramet4
Hyde17 avaliando acidentes automobilísticos, nascimentos e mortalidade fetal no período de 1992 a 1999 no estado de Utah (EUA), concluíram que pacientes utilizando cinto de segurança não tiveram aumento de risco adverso sobre o feto se comparado com pacientes que não tiveram trauma automobilístico.
No entanto, gestantes que não utilizaram cinto de segurança durante os acidentes tiveram um risco relativo 1,3 vezes maior para peso baixo ao nascimento do que a população que não teve trauma envolvendo a gestação. Estes autores concluem que as pacientes devem ser estimuladas a utilizar cinto de segurança durante a gestação. A utilização de automóveis com airbags pode ser benéfica, segundo sugerem estudos com pequenas séries de casos.
Assuntos de prevenção de acidentes devem ser abordados durante todas as consultas de pré-natal. Pesquisa de potenciais fatores de risco no lar e no trabalho deve fazer parte dos assuntos discutidos durante toda a gestação pelo médico assistente e sua paciente. A orientação deve abordar a importância de calçar sapatos adequados, sem saltos exagerados, confortáveis e antiderrapantes. É recomendável retirar tapetes não fixos, as bordas podem ficar elevadas criando oportunidade para tropeços2.
O trânsito pode afetar a gestação por causa da sonolência, ruído, vibração veicular e aceleração e frenagem2.
O ruído intermitente, o balanço do veículo ou mesmo a trepidação podem provocar sonolência em qualquer motorista. Nas grávidas, o risco é maior, pois os altos níveis de progesterona aumentam a sensação de sono e fadiga, principalmente no primeiro trimestre de gestação. Com isso, o risco de dormir ao volante e de acidentes também aumenta2.
O barulho, que no trânsito geralmente supera o número de decibéis recomendado - que é de 85 - produz irritabilidade, ansiedade, estresse e desconforto, que podem repercutir no desenvolvimento do feto. A sensibilidade do organismo da mulher no período da gravidez fica extremamente aguçada. O ruído elevado do transporte pode produzir na mulher zumbidos e perda auditiva2.
Durante a gravidez, o centro de gravidade da mulher muda e para manter o equilíbrio, a coluna se projeta para trás, como uma lordose. A vibração veicular, além de prejudicar a coluna, quando muito intensa pode repercutir no feto. A vibração intensa é capaz de invadir os elementos protetores do feto, parede abdominal, útero e líquido amniótico, fazendo que o feto se agite e podendo descolar a placenta, o que irá gerar um quadro grave na evolução da gestação.
O vai e vem, resultado da aceleração e frenagem do veículo, projeta o feto para frente e para trás, provocando o chamado estresse fetal. O movimento constante aumenta a frequência cardíaca do feto e com isso aumenta também a necessidade de oxigenação, levando a um desgaste orgânico2.
Os especialistas do Denatran orientam que o mais adequado é dirigir até o oitavo mês. Se a barriga estiver muito grande, diante de qualquer freada, há risco de que se choque com o volante. Mesmo em uma batida de menor intensidade pode ocorrer o descolamento da placenta ou rompimento da bolsa.
Por conta disso, se o seu automóvel tiver volante regulável, coloque-o de modo que fique distante da sua barriga. Se a gestante tem o hábito usar uma almofada atrás das costas, para aliviar o desconforto da coluna, saiba que essa medida é contraindicada, já que aumenta a aproximação do corpo em relação à direção. Devendo - é claro e sempre - usar o cinto de segurança.
5. CONCLUSÃO
A gestante não deve dirigir quando há qualquer desconforto ou solicitação médica, especialmente nos últimos dois meses de gestação, em que uma freada mais brusca pode causar deslocamento da placenta causando risco de vida da mãe e do feto, ou parto prematuro. Outro período de risco é nas seis semanas após o parto, pois os músculos da mulher ainda não respondem de forma rápida, atrasando seu reflexo ao dirigir. Havendo qualquer desconforto ou insegurança, o ideal é que a gestante não dirija.
O bando deve ficar o mais afastado possível do volante, porém sem prejudicar a movimentação dos pés e braços na hora de dirigir. Afaste o banco o máximo que puder o cinto de segurança. O calçado deve ser mais fechado ao invés de sandálias por conta dos pés que podem estar mais inchados e interferir na hora de utilizar os pedais dos veículos. Não se distraia com a movimentação do bebê, enquanto estiver dirigindo a sua prioridade é a sua segurança no trânsito e utilize sempre o cinto de segurança.
As gestantes não devem dirigir em alta velocidade, não devem tomar remédios para enjoos antes de dirigir, pois estes remédios dão sonos; se for ficar muito tempo no carro, deve comer pouco e várias vezes durante o percurso, porque o estômago vazio pode causar queda de pressão; deve evitar viagens longas de carro, mas se for inevitável, parar a cada 40 minutos para movimentar as pernas e alongar os músculos; e usar meias elásticas.
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