CAPÍTULO III - DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
1- Os rins e sua função
O peso de cada rim é aproximadamente de 125 gramas a 170 gramas no sexo masculino e de 115 gramas no sexo feminino, e suas medidas são de 11,25cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e mais ou menos 2,5cm de espessura.
Está localizado de cada lado da coluna vertebral, na região superior da parte posterior do abdômen,
O rim é formado por néfrons, os dois rins juntos contêm cerca de 2.400.000 milhões de néfrons e cada um deles tem a capacidade de formar a urina.
Sendo os rins um dos órgãos responsável pelo sistema excretor, sua função é limpar o sangue das impurezas do corpo como uréia e creatinina, sendo que estas em grau elevado no corpo humano causa intoxicação, filtrar todos ao líquidos corporais fazendo sua função principal que é desintoxicação e excreção.
Atua como regulador de pressão arterial faz o equilíbrio dos eletrólitos do corpo humano como sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, bicarbonato e hidrogênio, regula a nutrição de ossos e dentes e estimula a produção de células vermelhas no sangue.
Dr .M.C.Riela, médico nefrologista dispõe sobre as funções dos rins:
Eliminar as toxinas ou dejetos resultantes do metabolismo corporal: uréia, creatinina, ácido úrico, manter um constante equilíbrio hídrico do organismo, eliminando o excesso de água, sais e eletrólitos, evitando, assim, o aparecimento de edemas (inchaços) e aumento da pressão arterial; atuar como órgãos produtores de hormônios: eritropoetina, que participa na formação de glóbulos vermelhos; a vitamina D, que ajuda a absorver o cálcio para fortalecer os ossos; e a renina, que intervém na regulação de pressão arterial.[30]
1.1 Conceito da doença renal crônica
A doença renal se divide em insuficiência renal crônica e aguda, a crônica é a perda irreversível da função renal, os rins não conseguem mais filtrar o sangue nem eliminar a urina, ocorre uma lesão no néfron, quanto maior a quantidade de néfrons lesados maior será o acúmulo de impurezas no sangue.
A insuficiência renal crônica é chamada de nefropatia grave, levando o paciente a fazer o tratamento de hemodiálise.
A aguda tem início inesperado e frequentemente é reversível e se divide em pré-renal, pós-renal e renal, a primeira pode ocorrer com pacientes com baixo débito cardíaco, hipovolemia que é diminuição do volume de sangue, a segunda é onde ocorre uma interrupção abrupta do jato da urina com aumento da pressão retrógrada como exemplo tem-se os cálculos renais e tumores e a última ocorre quando há a necrose tubular aguda ou alteração do funcionamento dos rins devido ao uso inadequado de substâncias como contrastes radiográficos, infecção generalizada e drogas nefrotóxicas como antibiótico e quimioterápico, hipertensão não controlada e diabetes mellitus.
Geralmente a doença renal é silenciosa como no caso de que tem hipertensão por muitos anos, ela lesa os rins aos poucos, e quando menos espera a pessoa apresenta sinais e sintomas da doença.
Evaniza Maria Arone define a insuficiência renal:
Síndrome caracterizada pela redução da velocidade de filtração glomerular, limitando a capacidade renal de manutenção do ambiente interno do organismo. A insuficiência renal ocorre quando os rins são incapazes de remover a água, eletrólitos e escórias metabólicas do organismo. Consequentemente, essas substâncias se acumulam nos líquidos corporais, prejudicando as funções homeostáticas, endócrinas e metabólicas. A insuficiência pode ser aguda ou crônica (uremia). A aguda tem início súbito e frequentemente é reversível. A crônica surge gradativamente, mas também pode ocorrer como resultado de um episódio agudo precedente.[31]
João Egídio Romão Junior define “a doença renal crônica consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica-IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente”[32] .
Entende-se que quando os rins tem perda total de sua função, não é feita a filtragem das toxinas, causando diversos efeitos um deles é a confusão mental, devido às altas taxas de toxinas no sangue.
1.2 Tratamento
Na doença renal crônica o único tratamento será a hemodiálise e o transplante renal, que será abordado em tópico específico.
Já na doença renal aguda o mais importante é a prevenção da função renal, manter a volemia adequada ao corpo, e ter prudência na utilização de drogas e agentes nefrotóxicos.
O tratamento deve ser orientado no sentido de minimizar e reduzir os distúrbios metabólicos como na alimentação, reduzir produtos ricos em proteínas, frutas, por causa do potássio, sendo este elevado poderá causar parada cardíaca; sal também deverá ser evitado, pois causa aumento de pressão arterial e retenção de líquido.
Como na doença renal aguda o rim se encontra temporariamente paralisado, o paciente terá que fazer hemodiálise até a recuperação dos rins, sendo este um método dialítico, será explicado no próximo tópico.
A única fruta que o paciente nunca poderá comer é a carambola.
Conforme site prorim:
A carambola é uma fruta tóxica, proibida para pacientes com Insuficiência Renal Crônica. Ela produz uma neurotoxina que é eliminada pelos rins. A presença desta toxina no corpo pode causar alterações neurológicas diversas desde confusão mental, agitação, insônia, fraqueza muscular, alteração da sensibilidade dos membros, convulsões, coma e até morte [33].
O paciente tanto na doença renal crônica e aguda deverá ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar como médico nefrologista, enfermeiro, técnico de enfermagem, psicólogos, nutricionista e assistente social.
1.3 Métodos dialíticos
Os métodos dialíticos realizam a função de eliminar o excesso de água e excretas orgânicas que são moléculas que o rim deixa de filtrar, mediante contato da solução de diálise com o sangue, separados por uma membrana semipermeável, portanto o sangue não se mistura com a solução, o processo de filtração é feito por osmose.
Existem dois tipos de procedimentos dialíticos a hemodiálise e a diálise peritoneal.
Evanisa Maria Arone esclarece o termo diálise “refere-se à técnica para separação de substâncias cristaloides contidas em uma solução que se quer dialisar, empregando para tanto uma membrana semipermeável como filtro e uma solução dialisadora” [34].
Os procedimentos dialíticos não significam a recuperação dos rins, mas e uma maneira interventiva de realizar parcialmente a função renal com o objetivo de remover substâncias tóxicas, escórias metabólicas, retirar excesso de líquido e controlar a pressão sanguínea.
O procedimento de hemodiálise é um processo de depuração do sangue através de uma circulação extracorpórea, em que o sangue passa por um dialisador para que haja perda de água e excrementas sanguíneas.
Os componentes da hemodiálise são o circuito de sangue, circuito da solução dialisante, máquina de hemodiálise e membrana dialisadora.
O circuito de sangue ou denominado linha, corresponde a uma tubulação por onde o sangue passa durante o tratamento de hemodiálise, levando o sangue do paciente para o dialisador ou capilar através da linha arterial e o que retorna com o sangue já dialisado, através da linha venosa.
Circuito da solução dialisante tem por função levar a solução dialisante (ácida e básica) até o dialisador, sendo que por osmose retira as toxinas do sangue devolvendo-o ao paciente, e eliminando no esgoto toda solução que retorna do dialisador, o que é mais comum nas clínicas e hospitais.
Máquina de hemodiálise é um aparelho moderno que aspiram água tratada por osmose reversa e solução (acida e básica) por vias distintas, fazendo a mistura internamente, e ainda adequa a concentração de sódio da solução conforme a necessidade do paciente.
Membrana dialisadora ou chamada de capilar ou dialisador é formado por uma estrutura de formato espiral, tubular ou plano, composta por milhares de fibras no interior de um compartimento cilíndrico. O sangue passa no interior dessa membrana semipermeável e ao seu redor, no compartimento maior a solução dialisante, portanto o sangue e a solução dialisante não se misturam.
O tratamento de hemodiálise é feito três vezes por semana, sendo cada sessão de quatro horas, ou seja, em um rim normal o funcionamento é de vinte e quatro horas, e no tratamento de hemodiálise é de doze horas semanais.
Como consta do site ABC da saúde:
A diferença entre a diálise e o rim normal é que na diálise realizamos três sessões de quatro horas, o equivalente a 12 horas semanais. Um rim normal trabalha na limpeza do organismo 24 horas por dia, sete dias da semana, perfazendo um total de 168 horas semanais. Portanto, o tratamento com rim artificial deixa o paciente 156 horas semanais sem filtração (168 -12=156)[35].
Neste procedimento o acesso é exclusivamente vascular envolvendo artérias e veias. Esse acesso é dividido em temporário e permanente, o primeiro é utilizado em veias de grande calibre, como na jugular interna localizada no pescoço, femoral localizada na região do fêmur e subclávias localizada embaixo da clavícula. Utiliza-se um cateter chamado de duplo lúmen que possui em seu interior uma divisão, com orifícios espalhados ao longo do cateter, não existe nenhuma comunicação entre essas partes de modo que uma parte retira o sangue para ser filtrado e outra devolve o sangue filtrado.
O procedimento para a implantação do cateter é feito por médico vascular ou nefrologista.
Como o procedimento é temporário, no paciente renal agudo ao cessar a doença retira o cateter, no paciente crônico confecciona uma fístula arteriovenosa (FAV) após o seu funcionamento, no prazo de noventa dias, retira o cateter.
O procedimento permanente é chamado fístula arteriovenosa (FAV) que consiste em uma junção de uma artéria com uma veia chamada de anastomose, com o passar do tempo a veia sofre a dilatação de seu calibre, permitindo a utilização contínua e prolongada, através das punções que serão feitas no decorrer dos anos. Para fazer as punções utiliza agulhas de grosso calibre, sendo uma onde puxa o sangue passando-o pelo dialisador, e a outra devolvendo o sangue dialisado.
A fístula arteriovenosa é feita na artéria radial e veia cefálica, no nível do antebraço.
Existem complicações durante e após a hemodiálise, durante as mais frequentes são hipertensão, câimbras, hipoglicemia, dor de cabeça e hipotensão; após, hipertensão ou hipotensão, hemorragia no local da fistula arteriovenosa, fraqueza devido à retirada de peso do paciente, pois existe paciente que em uma sessão de hemodiálise chega a tirar até cinco quilos de líquido.
A diálise peritoneal segundo Evanisa Maria Arone “trata-se de processo para depuração do sangue em que se utiliza o peritônio parietal como membrana dialisadora, realizando-se através dele trocas entre o sangue e uma solução dialisadora”[36].
A diálise peritoneal se diferencia da hemodiálise, pois a primeira, a via de acesso é o peritônio, que é uma camada que cobre a parte abdominal, para se realizá-la é necessário introduzir um cateter no peritônio do paciente chamado de tenckohoff, pelo médico cirurgião.
A técnica consiste em infundir no peritônio uma solução normalmente em quantidade de dois litros, seguida da drenagem após determinado tempo de permanência no abdômen. Durante sua permanência no abdômen, ocorre troca entre o conteúdo sanguíneo e o dialisato, que é uma solução quimicamente elaborada, por osmose eliminando escórias e excesso de líquido, tem a mesma função da hemodiálise. Ocorre que nesse tipo de diálise o paciente não fica preso ao tratamento, podendo viajar, só que terá que levar todos os materiais necessários para sua diálise. É indicada para pacientes que não tem um bom acesso venoso e que possam fazer o procedimento em casa.
Dentre as principais complicações tem-se dor abdominal, obstrução do cateter, extravasamento da solução, infecção e sangramento no local do cateter.
1.4 Transplante renal e suas complicações
O transplante renal é uma intervenção cirúrgica em que o rim do doador é transplantado no retroperitônio do paciente, nesse caso o paciente terá três rins, porém somente o implantado funcionará, é também um modo de tratamento da insuficiência renal crônica onde o rim de um cadáver ou pessoa viva passa a exercer as funções de um rim normal. É indicado para toda pessoa com insuficiência renal crônica e tenha abaixo de sessenta anos.
No Brasil o índice de transplante é baixo como consta do site ABC da Saúde:
Hoje, no Brasil, aproximadamente 35.000 pacientes com insuficiência renal crônica estão em tratamento pela diálise. Destes, somente três mil conseguem ser transplantados anualmente. A razão dessa longa fila de espera se deve ao pequeno número anual de transplantes renais. No Brasil, só conseguimos transplantar 10 % dos pacientes que estão na lista de espera. Além disso, a mortalidade em hemodiálise em todo o mundo e no Brasil é da ordem anual de 15 a 25 %. Se somarmos os pacientes transplantados (10 %) aos que morrem em hemodiálise (15 a 25 %) restam anualmente 65 a 75 % de pacientes na lista de espera. A esse grupo deve-se somar os novos renais crônicos que surgem todo o ano, em torno de 35 a 50 para cada um milhão de habitantes [37].
Uma das principais complicações é a rejeição, ocorre quando o organismo do paciente receptor tem uma reação imunológica evoluindo para destruição lenta e progressiva do rim voltando o paciente tendo que fazer hemodiálise e a outra complicação é a infeção.
No Brasil a cada ano aumenta o número de pessoas fazendo hemodiálise.
Luís Aranha expõe:
Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em todo o mundo, 500 milhões de pessoas sofrem de problemas renais e 1,5 milhão delas estão em diálise. As estatísticas revelam também que uma em cada dez pessoas no mundo sofre de doença renal crônica. No Brasil, estima-se que aproximadamente 130 mil pessoas fazem o tratamento[38] .
Nota-se o aumento da doença renal crônica no Brasil e no mundo levando às pessoas a serem submetidas ao tratamento de hemodiálise e diálise peritoneal, ele é cansativo e estressante, porém é uma das soluções em busca da sobrevivência.
