1 INTRODUÇÃO
Para o melhor entendimento do procedimento de Ressarcimento ao SUS, criado
pelo artigo 32 da Lei 9.656/1998 (BRASIL, 1998), necessário se faz compreender
melhor os institutos como do Sistema Único de Saúde (SUS) e da assistência
privada à saúde.
É sabido que o direito à saúde é um direito fundamental do homem previsto na
Constituição da República em seu artigo 196 (BRASIL, 1988) e, portanto, dever do
Estado para com o indivíduo. Dessa forma, para o cumprimento do dever de prover
a saúde por meio de políticas públicas e sociais, o Estado criou o SUS (Sistema
Único de Saúde) por meio da Lei 8.080/1990.
De forma paralela, o artigo 199 da Constituição da República (BRASIL, 1988)
autoriza a iniciativa privada a prestar a assistência à saúde, que é denominada
saúde suplementar, já que o SUS deve atender indistintamente todos os indivíduos
membros do Estado.
Dessa forma, a fim de regulamentar a saúde suplementar foi instituída a Lei
9.656/1998 (BRASIL, 1998) e especificamente em seu artigo 32 encontra-se
positivado o instituto do ressarcimento ao SUS.
Nesse contexto, muitos são os debates que giram em torno do ressarcimento ao
Sistema Único de Saúde-SUS por parte das operadoras de planos privados de
saúde.
Em razão de tratar-se de tema controvertido que demanda uma análise
aprofundada, a presente pesquisa se propõe a expor o conceito do instituto do
ressarcimento ao SUS, fundamentação legal, motivo pelo qual existe, bem como
apresentar os argumentos jurídicos sustentados pelos planos de saúde para
resistirem à referida cobrança. Além disso, pretende também expor os argumentos
utilizados pelo Estado para manutenção de tal instituto.
Para tanto, se fez necessário à utilização de interpretação da jurisprudência
consolidada, principalmente no tocante a sua constitucionalidade acerca do tema,
bem como expor a posição da doutrina, que por certo não é pacífica, no intuito de
trazer mais clareza ao debate, incitando a discussão e quiçá a resolução do conflito.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 199 (BRASIL,1988), permitiu o
surgimento das operadoras de plano de saúde privada, constituindo, dessa forma, o
plano da saúde suplementar ao SUS. Desde então, o crescimento das operadoras
foi notório, exercendo, sem dúvidas, importante papel no plano econômico e social
na área da saúde. Vejamos:
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do
sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de
direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as
sem fins lucrativos.
§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou
subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais
estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em
lei.
§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a
remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de
transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e
transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de
comercialização.(BRASIL, 1988)
Diante de tal evolução no âmbito da prestação suplementar dos serviços de saúde,
também cresceram de forma significativa, as demandas judiciais, que por sua vez,
envolvem questões contratuais e de cobertura mínima a ser oferecida ao
beneficiário.
Diante de tal cenário, surgiu a Lei nº 9.656/98 (BRASIL, 1998) para regulamentar as
operadoras de plano de saúde e as suas relações com os beneficiários e a
administração pública. O ressarcimento ao SUS, que é objeto de pesquisa do
presente trabalho acadêmico, está previsto nesta lei, precisamente em seu artigo 32:
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem
definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos
respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou
contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS (Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (BRASIL, 1998).
Perante o supracitado dispositivo legal, surge os mais diversos debates em torno da
possibilidade, da constitucionalidade e da legalidade do ressarcimento imposto às
operadoras de plano de saúde em favor do SUS.
Antes de adentrar aos aspectos relevantes sobre o ressarcimento ao SUS,
necessário se faz conceitua-lo. Segue, portanto, o conceito dado pela própria ANS
(Agência Nacional de Saúde) em seu site (ANS, 2016):
O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e
regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras
de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do
Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus
beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos [grifo
nosso](ANS, 2016).
Não obstante, analisando o conceito supracitado, verifica-se que o ressarcimento
tem o objetivo de recuperar o gasto do poder público com determinado usuário que,
naquele momento, apresentava plano de assistência à saúde (SCATENA, 2004).
Dessa forma, com base no artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 (BRASIL, 1998), as
operadoras de planos privados de assistência à saúde, tem a obrigação decorrente
de lei de ressarcir ao Sistema Único de Saúde (SUS) nos atendimentos realizados
por este, em prol de beneficiários, que por eventualidade, venham a ser atendidos
pelo sistema público.
Tal instituto foi criado com o intuito de evitar o enriquecimento ilícito por parte das
operadoras de plano de saúde, bem como evitar que as mesmas encaminhassem
ao SUS, serviços que se revelariam de alto custo. Dessa forma, sobrecarregaria o
sistema público de saúde com pessoas que possuem planos de assistência à saúde,
sendo que aquele determinado tratamento teria cobertura contratual.
Os valores arrecadados a título de ressarcimento são encaminhados ao Fundo
Nacional de Saúde (FNS), e devem ser destinados à melhoria da prestação do
serviço público de saúde.
A própria Agência Nacional de Saúde (ANS), ainda em seu site, expõe como
funciona a referida cobrança (ANS, 2016).
1 Atendimento: Os beneficiários do Plano de Saúde são atendidos pelo
Sistema Único de Saúde (SUS).
2 Identificação: A ANS cruza os dados dos sistemas de informações do
SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da própria
Agência para identificar os atendimentos aos beneficiários de planos de
saúde, excluindo aqueles sem cobertura contratual.
3 Notificação: ANS notifica a operadora a respeito dos atendimentos
identificados.
4 Impugnação e recurso: A operadora pode contestar as identificações em
duas instâncias administrativas. Caso comprove que os serviços prestados
no atendimento identificado não têm cobertura contratual, a identificação é
anulada. Se ficar demonstrado que o contrato cobre apenas parte do
atendimento, a identificação é retificada.
5 Cobrança e recolhimento: Precluída a faculdade de impugnar ou
recorrer, ou decidida em última instância administrativa, e mantida a
identificação integralmente ou parcialmente, a ANS encaminha para a
operadora notificação de cobrança dos valores devidos, a qual tem o prazo
de 15 dias para pagamento ou parcelamento.
6 Inadimplência: Caso os valores devidos não sejam pagos ou parcelados
no prazo, a operadora fica sujeita à inscrição no Cadastro Informativo
(CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais não quitados, à
inscrição em dívida ativa da ANS e à execução judicial.
7 Repasse: Os valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS são
repassados pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde. (ANS, 2016).
Trata-se de procedimento formal realizado pela administração pública, incumbido à
ANS, baseado em princípios basilares constantes da Constituição da República
como ampla defesa e contraditório (MELLO, 2005).
O valor cobrado a título de ressarcimento ao SUS será regido pela Tabela Única
Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), que por sua vez foi instituída
pela Resolução de Diretoria Colegiada nº 17, de 30 de Março de 2000,
esclarecendo-se que esta é a única finalidade desta tabela, sendo vedada qualquer
outra.
Uma vez entendido como funciona o processo de cobrança do ressarcimento ao
SUS, previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 (BRASIL, 1998), devem ser
observados os argumentos utilizados pelas operadoras de planos privados de
assistência à saúde, para resistirem à referida cobrança.
O primeiro argumento aduz sobre o princípio da livre iniciativa, já que o beneficiário,
ao procurar o Sistema Único de Saúde, apenas exerceu o seu direito previsto no
artigo 196 da Constituição Federal (BRASIL, 1988):
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL,1988)
Apesar de possuir um plano de saúde com a devida cobertura àquele tratamento
que realizou junto ao SUS, optou por utilizar o serviço público, já que também
contribui com impostos como qualquer outro indivíduo que não possuí um plano de
saúde.
Ocorre que, assim agindo, estaria o consumidor pagando novamente pelo serviço, já
que ao final do ano, quando do reajuste do valor pago a título de contrato de seguro
de saúde, esse gasto decorrente do ressarcimento ao SUS por parte da operadora
seria repassado ao beneficiário ao ser embutido na mensalidade. Estaria iludido, o
beneficiário de plano de saúde que se utiliza do Sistema Único de Saúde
acreditando que economizaria na sinistralidade do seu contrato com a operadora.
Um segundo argumento relevante para não prosperar o ressarcimento ao SUS, é o
que defende que o artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 (BRASIL, 1988), constituí novo
tributo, porém, não obedece aos critérios para tal, já que não o faz por meio de lei
complementar, ferindo, portanto, o processo de instituição de um tributo.
Vale ressaltar, que em muitas ocasiões, não é dada à operadora a oportunidade de
se manifestar. Não é necessária qualquer negativa de atendimento para que se
possa efetuar a cobrança a título de ressarcimento. Muitas das vezes, a operadora
de planos de saúde só toma conhecimento do atendimento realizado ao beneficiário
por parte do SUS, no momento da notificação feita pela ANS.
Por fim, o contrato que tem natureza de seguro resta prejudicado, visto que o
ressarcimento impõe às operadoras de planos de saúde obrigação total e irrestrita
na maioria dos casos.
Por esses motivos acima expostos, as operadoras de planos de saúde defendem
que o ressarcimento ao SUS não merece prosperar diante do ordenamento jurídico
pátrio.
3 METODOLOGIA
Realizou-se levantamento bibliográfico e documental, por meio de periódicos, livros
de autores nacionais, na base eletrônica de artigos científicos no âmbito jurídico, e
sites governamentais para pesquisa de legislação pertinente aos aspectos
relevantes sobre o ressarcimento ao SUS. Trata-se de uma revisão utilizando os
descritores como estratégia de busca, sobre Ressarcimento ao SUS; Operadoras de
Plano de Saúde; Constitucionalidade; penalidades; tabela Tunep; RN 240 ANS;
Saúde Suplementar.
Para tanto, utilizou-se o método dedutivo, uma vez que partimos de entendimentos
diversos trazidos pela doutrina especializada para justificar e entender o motivo de a
jurisprudência pátria se filiar a uma ou outra corrente de pensamento.
4 RESULTADO E DISCUSSÃO DA PESQUISA
Como tivemos a oportunidade de demonstrar anteriormente por meio da exposição
dos conceitos indispensáveis ao entendimento do assunto, bem como os
argumentos utilizados pelas duas correntes em debate, o tema é controvertido e
relevante, razão pelo qual, como forma de identificar o entendimento atual,
passamentos a análise da jurisprudência consolidada.
Com relação à interpretação do judiciário ao tema, apesar da polêmica, o
entendimento atual é por sua constitucionalidade, ausente qualquer ilegalidade na
referida cobrança.
Para tanto, segue o entendimento da Terceira Turma do TRF da 4ª Região:
ADMINISTRATIVO. PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
RESSARCIMENTO AO SUS. ANS. ARTIGO 32 DA LEI 9.656/98.
CONSTITUCIONALIDADE. NATUREZA RESTITUITÓRIA. TUNEP.
LEGALIDADE. NÃO COBERTURA DO SERVIÇO MÉDICO PELO PLANO.
INOCORRÊNCIA. 1. O artigo 32 da Lei n.º 9.656/98, que estabeleceu o
dever das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de
assistência à saúde de efetuarem o ressarcimento dos gastos
experimentados pelo SUS com o atendimento prestado a seus beneficiários,
já teve a sua constitucionalidade reconhecida pelo Supremo Tribunal
Federal, por ocasião do julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade
n.º 1931.2. O ressarcimento ao SUS não se reveste de natureza tributária,
não se encontrando sujeito às limitações impostas à exigência de tributos.3.
Não há nenhuma ilegalidade na Tabela Única Nacional de Equivalência de
Procedimentos (TUNEP), instituída pela Resolução n.º 17 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde, porquanto os valores nela
fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos
trazidos pelo parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656/98.4. Esta Corte tem
firme posicionamento no sentido de que a única causa impeditiva da
cobrança do ressarcimento - a ser demonstrada de maneira inequívoca pelo
insurgente - é a não cobertura pelo plano de saúde contratado do serviço
médico prestado pelo SUS, pouco importando o estabelecimento da rede
pública em que foi realizado o procedimento - se credenciado ou não.5. O
ressarcimento ao SUS não acarreta nenhum ônus novo às operadoras, que
simplesmente pagarão a este, ao invés de fazerem-no à rede privada. (TRF-
4 - AC: 18484 PR 2004.70.00.018484-2, Relator: MARIA LÚCIA LUZ
LEIRIA, Data de Julgamento: 15/09/2009, TERCEIRA TURMA, Data de
Publicação: D.E. 07/10/2009)
O supracitado tribunal entende pela constitucionalidade da cobrança, deixando claro
que a única forma de se eximir dela é provando que o procedimento adotado pelo
beneficiário não era coberto pela rede privada, havendo, portanto, a necessidade de
recorrer ao serviço público de saúde.
Nas palavras de Maíra de Oliveira Pequeno (2013), a autora elenca ainda outros
requisitos para que se efetive o ressarcimento ao SUS:
Por hora, o instituto do Ressarcimento ao SUS limita-se aos casos que
envolvam internações clínicas e/ou cirúrgicas. Para tanto, para legitimidade
da cobrança, deve0se tratar de beneficiário de plano de assistência à
saúde, que apresente cobertura para internação, esteja fora do período de
carência, que o contrato se encontre em vigência e, cumulativamente, o
procedimento esteja previsto no Rol de Procedimentos da Agência.
(PEQUENO, 2013)
Nesse contexto, existem relatos de hospitais que emitem cobranças de
procedimentos em duplicidade, tanto para as operadoras de plano de assistência à
saúde, quanto para o SUS (FREITAS, 2011).
Este entendimento não é diferente em sede de Supremo Tribunal Federal:
CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. RESSARCIMENTO AO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/1998.
CONSTITUCIONALIDADE. MEDIDA CAUTELAR APRECIADA PELO
PLENÁRIO. JULGAMENTO IMEDIATO DE OUTRAS CAUSAS SOBRE
IDÊNTICA CONTROVÉRSIA. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA TABELA
TUNEP. CONTROVÉRSIA INFRACONSTITUCIONAL. AGRAVO
REGIMENTAL DESPROVIDO. I - A existência de decisão em controle
abstrato, na qual a medida cautelar foi indeferida, não impede o julgamento
de outros processos sobre idêntica controvérsia. Precedentes. II - A
jurisprudência desta Corte ratificou a tese da constitucionalidade do art. 32
da Lei 9.656/1998. Precedentes. III - A verificação da adequação de
utilização da tabela TUNEP aos valores a serem ressarcidos ao SUS
demanda o reexame de normas infraconstitucionais. Assim, a ofensa à
Constituição, se ocorrente, seria apenas indireta. IV - Agravo regimental
desprovido. (STF - RE: 561573 RJ, Relator: Min. RICARDO
LEWANDOWSKI, Data de Julgamento: 01/06/2010, Primeira Turma, Data de Publicação: DJe-145 DIVULG 05-08-2010 PUBLIC 06-08-2010 EMENT
VOL-02409-07<span id="jusCitacao"> PP-01567</span>)
Neste julgado, o Supremo Tribunal Federal ratifica a tese da constitucionalidade do
artigo 32 da Lei 9.656/1998 (BRASIL, 1998), bem como aduz que a verificação da
adequação da tabela TUNEP ao ressarcimento ao SUS depende de reexame de
normas infraconstitucionais, o que não é competência deste tribunal.
Vale ressaltar, que o posicionamento atual do STF é oriundo de julgamento de uma
ação cautelar, o que implica dizer que não é definitivo. Até o presente momento, não
há manifestação definitiva por parte do Supremo. Portanto, o atual posicionamento
poderá ser revisto quando do julgamento da ação principal em trâmite no órgão.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa tem como conteúdo a exposição de aspectos relevantes ao tema
polêmico que envolve o ressarcimento ao SUS, previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98
(BRASIL, 1998), passando pelo seu conceito, como se procede, por qual motivo
existe, e por fim, expor os argumentos apresentados pelas operadoras de plano de
saúde para resistir ao ônus de ressarcir os cofres públicos.
De fato, o tema é de grande relevância para a sociedade, visto que causa grande
impacto financeiro às operadoras de plano de saúde, que ao final do ano, quando do
reajuste da mensalidade, o referido gasto é repassado ao beneficiário que, de forma
inconsciente, arcará com os custos do ressarcimento.
Por fim, conforme jurisprudências comentadas acima, o Supremo Tribunal Federal
se posicionou pela constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/1998 (BRASIL,
1998), bem como pela legalidade da referida cobrança, sob o argumento de que não
se reveste de caráter tributário, não visa custear a saúde pública, mas sim de
ressarcir as despesas advindas da prestação de serviço realizada no lugar das
operadoras de plano de saúde.
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http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm. Acesso em: jun. 2016.
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PR 2004.70.00.018484-2, Relator: MARIA LÚCIA LUZ LEIRIA, Data de Julgamento:
15/09/2009, TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D.E. 07/10/2009, Relator
disponível em: http://trf-4.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/6917399/apelacao-civel-ac-
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