A área de seguros é regulada pela SUSEP (Superintendência de Seguros Privados), e em sua resolução CNSP nº. 117/2004 há a definição de acidente pessoal como:

“Evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento, e causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado ou que torne necessário tratamento médico.”

Ou seja, acidentes pessoais são eventos externos independentes da vontade do segurado, causam uma mal a sua saúde.

Podem não ser tão relevantes e vão desde a necessidade de qualquer tratamento médico ainda que simples, até um mal maior, como a morte do segurado.

Contudo, no contrato de adesão dos seguros de acidentes pessoais, podem haver exclusões genéricas e abusivas, o que vem sendo corrigido pelos Tribunais,

Recentemente no julgamento do REsp nº. 1.635.238–SP, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu serem abusivas as cláusulas genéricas de exclusão nos contratos de seguro de acidentes pessoais que excluam gravidez, parto ou aborto e suas consequências, perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie e intercorrências e complicações consequentes da realização ode exames e tratamentos clínicos ou cirúrgicos.

A abusividade decorre do fato de irem contar a própria definição de acidente pessoal, vez que tais eventos não dependem da participação ou vontade do segurado, sendo, portanto, eventos externos, que eventualmente podem causar danos à saúde do segurado.

Ademais, excluir intercorrências de complicações consequentes da realização de exames e tratamentos clínicos ou cirúrgicos, vai contra a função social dos contratos de seguro, por excluir situações de legítimo interesse do segurado, quando do momento da contratação.

• Conclusão

Assim, conforme entendimento atual dos Tribunais os seguros de acidentes pessoais devem cobrir casos como gravidez, parto ou aborto e suas consequências, perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie e intercorrências e complicações consequentes da realização de exames e tratamentos clínicos ou cirúrgicos.

Sendo nulas quaisquer cláusulas contratuais que excluam de sua cobertura as referidas hipóteses.

No caso de negativa de cobertura indevida, não deixe de consultar um profissional gabaritado para resolver seus problemas com plano de saúde. Confirma mais publicações e informações em nosso site:

Texto escrito pelo Dr. Diego dos Santos Zuza, advogado e sócio de Zoboli & Zuza Advogados Associados.