plano de saúde x cobertura cirurgia corretiva de miopia
com o avanço das cirurgias lasic (correção a laser de miopia), estou prestes a fazer a correção, porém fui acionada de que o plano cobre apenas quem tem acima de 5 graus, e tenho 3,75º (o que já me impede de fazer atividades sem oculos). isso é correto, pois tendo acima de 3º vc já nao consegue enxergar quase nada, e fica dependente de um objeto.
Oi Lu,
A Resolução 167 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece que os planos de saúde devem cobrir cirurgia refrativa para hipermetropia (dificuldade de enxergar de perto) até 6 graus, miopia (dificuldade de enxergar de longe) a partir de 5 graus, associada ou não ao astigmatismo (deformidade da córnea que dificulta a visão de perto e longe).
As empresas operadoras de planos de saúde argumentam que cirurgias para índices abaixo desse grau tem finalidade meramente estética e não haveria cobertura.
De qualquer forma, mesmo que o grau seja inferior, é possível pleitear a cobertura da cirurgia, desde que fique determinado que a finalidade não é meramente estética.
A questão é polêmica.
Em primeiro lugar, porque uma resolução da ANS não poderia se sobrepor à legislação aplicável ao caso, criando limitações não previstas em lei.
Além disso, você deve analisar o seu contrato e verificar se consta expressamente a exclusão de cobertura desse tipo de procedimento. Se não constar, você tem um argumento a mais para usar a seu favor.
Por fim, mesmo que o contrato exclua esse tipo de cobertura, você pode demonstrar que a cirurgia não tem finalidade meramente estética e, eventualmente, questionar a validade dessa cláusula (se houver).
A primeira coisa a fazer, portanto, é conversar com seu médico. Se ele indicar a cirurgia, faça a solicitação de cobertura normalmente à empresa de plano de saúde.
Se eles negarem, faça com que a recusa seja devidamente motivada, para que você saiba sob quais argumentos estão negando a cobertura.
Se isso ocorrer, reúna todos os documentos que tiver disponíveis (o contrato, exames, indicação cirúrgica, etc), e procure um advogado de sua confiança que poderá analisar a questão de modo mais detido e verificar se há condições de pleitear a cobertura judicialmente.
Abraço.
Luciano Brandão
Tenho grau alto de miopia (9º graus), vi e fiquei sabendo que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia de miopia para o meu caso. Não consigo acessar a resolução 67 para ler direitinho o que diz. Tenho plano de saúde IPASGO (é dos servidores públicos do estado de Goiás). Fui até a sede e um auditor em oftalmologia me informou que a resolução diz que os planos de saúde deverão cobrir a cirurgia e que o IPASGO não é plano de saúde, e sim autarquia. Isso procede??? O que devo fazer?
obrigada
Prezada Luaine,
o IPASGO mantém um plano de assistência à saúde aos servidores associados. Sendo assim, a instituição deve cobrir todos os procedimentos estabelecidos na legislação.
Minha sugestão é que você procure um advogado de sua confiança que poderá analisar detalhadamente seu caso e tomar as providências adequadas para fazer valer o seu direito.
Abraço e boa sorte.
Luciano Brandão
Boa Tarde,
Fui informada de que pela R 167 da ANS, as coberturas para cirurgia de miopia - agora são para graus acima de 5 e para hipermetropia, até 6 sendo ambas associadas ou não ao astigmatismo.
Sou funcionária da CEF e possuo o plano próprio da empresa (autogestão). Gostaria de saber se todos os planos estão subordinados à tal determinação (inclusive o da CEF - que diz não cobrir tais cirurgias) ou se a cobertura é restrita para alguns planos.
Grata
Tati
todos os planos oferecidos devem se submeter à legislação vigente. É preciso analisar o contrato para identificar eventuais cláusulas abusivas.
Abraço.
Luciano Brandão [email protected] www.direitoesaude.wordpress.com
Prezado André,
conforme mencionado na minha primeira postagem neste tópico, a Resolução RDC n° 167 da Agência Nacional de Saúde incluiu no rol de procedimentos médicos cobertos pelos planos de saúde as cirurgias refrativas para grau igual ou maior que 5 uni ou bilateral.
Assim, eventualmente é possivel exigir a realização do procedimento judicialmente.
Abraço e boa sorte.
Luciano Brandão [email protected] www.direitoesaude.wordpress.com
Amigo, gostaria de saber se no caso da minha cidade não disponibilizar a cirurgia e o plano for municipal, o plano vai ter que disponibilizar em outra cidade?Se existir alguma resolução que fale sobre o assunto gostaria de saber...E mais uma coisinha, que argumentos eu chego para o plano de saúde pedindo a cirurgia?Já tenho o plano a mais de 10 anos e tenho miopia de 6 graus, o meu plano é a UNIMED.Agradeço muito se poder me ajudar, visto que tenho vontade de fazer a cirurgia e não sei como me portar ao plano...meu e-mail: [email protected]
Prezado expedito,
essa é uma situação interessante pois há duas questões em jogo: o dever de cobertura do procedimento pelo plano e a área de abrangência territorial contratualmente prevista.
A princípio, o plano só está obrigado a garantir a cobertura de procedimentos dentro da área de cobertura prevista no contrato (municipal, estadual, nacional, internacional), salvo casos excepcionais de urgência/emergência.
Por outro lado, a partir do momento em que há cobertura prevista para um determinado procedimento, o plano deve garantir que o consumidor possa usufruir dessa cobertura dentro da área de abrangência territorial.
Agora, se acontecer - como você menciona -, de o plano não disponibilizar o procedimento a que teria direito na sua cidade, você tem, sim, o direito de eventualmente pleitear que seja garantida a cobertura em local diverso.
Por fim, quanto ao direito de cobertura, como já mencionado nos posts anteriores, existe previsão por meio de resolução da ANVISA que garante a cobertura para quem tem mais de 7 graus.
Se você tem menos, pode consultar seu oftalmologista, verificar se existe indicação para cirurgia e pleitear a cobertura do procedimento junto ao plano. Contudo, deverá demonstrar, por meio de documentos médicos, que o procedimento não tem meramente natureza estética, caso contrário a cobertura certamente será negada.
Nesse caso, deverá procurar orientação jurídica para que sejam estudadas de acordo com o caso concreto as medidas eventualmente cabíveis.
Abraço e boa sorte.
Luciano Brandão [email protected] www.direitoesaude.wordpress.com
Gostaria de fazer a cirurgia refrativa por ter mais de 8 graus em cada olho. Sou funcionária da Caixa Economica Federal e temos o plano de saúde Saúde Caixa, opnde a empresa custeia uma parte dos gastos e os funcionários o restante. Questionando o plano, recebi a resposta de que a cirurgia não é coberta. Segue resposta: "A Lei 9.656 que regulamenta os planos de saúde que contempla a cirurgia de miopia só obriga a cobertura para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei, de 3 de junho de 1998, desta forma o Saúde CAIXA não está, em função disso, sujeito a toda a cobertura prevista nessa lei." Ocorre que só me associei a dois anos. A negativa da empresa procede?
Chaidees,
Como aponado em respostas anteriores, a cobertura desse tipo de cirurgia encontra amparo na resolução 167 da ANS.
Além disso, independentemente de o contrato ser adaptado, é possível discutir a cobertura judicialmente com amparo no Código de Defesa do Consumidor.
O ideal é que você reúna dos documentos que tiver referentes ao seu caso e consulte um advogado de sua confiança.
Abraços.
Luciano Brandão [email protected] www.direitoesaude.wordpress.com
Tenho 4,75 graus e o plano (por telefone) disse que não cobriria a cirurgia por só cobrir acima 5 graus.
O plano é de empresa, sou dependente de meu pai, no bradesco pela braskem.
Posso entrar na justiça pleiteando a cobertura da cirurgia? Acho um absurdo não ter direito a ela por 0,25 graus. Tenho chance na demanda? qual seria o foro? juizado especial? posso entrar sem advogado?
Atenciosamente, Amanda Lisboa
Olá Bom Dia Acabo de saber que o plano não aprovou o laudo de solicitação de cirurgia corretiva de miopia da minha mãe, ela tem 10,50 e 11, 50 graus e o argumento de recusa do plano foi de que a cobertura deles é sentre 5 e 10 graus. Acredito que depois de passar por 3 exames realizados pelo medico ela tem condições de reduzir seus graus para 2,50 e 3,50, como orientado e confirmado pelo médico. A ques tão é: o plano pode impor limite máximo de graus para a cirurgia?
