CARÊNCIA EM PLANO DE SAÚDE NAS HIPÓTESES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
O presente texto serve de um alerta importante ao consumidor que contrata plano de saúde e se depara com cláusula de carência.
Antes de qualquer coisa, é importante explicar o que é carência nos contratos de plano de saúde. Carência é, por assim dizer, o tempo que a pessoa (contratante) tem de esperar para se utilizar determinados serviços ofertados pelo plano.
Em regra, é lícita a cláusula contratual que estabeleça carência. A lei que regula planos - e seguros - privados de assistência à saúde é a lei federal nº 9.656/1998; segundo essa lei, determinados procedimentos têm carência e esta varia a depender da situação.
Como exemplos de carência, podem ser citados:
- o parto a termo, ou seja, aquele parto esperado, preparado ou, numa linguagem mais comum, a cesariana. Para esses casos, a título de exemplo, como dito acima, a carência é de 300 (trezentos) dias, por força do art. 12, V, a, da lei 9.656/98;
- doenças pré-existentes, que são aquelas que o sujeito (contratante, consumidor) já tinha ao tempo da contratação, 24 (vinte e quatro) meses;
- a carência para os demais casos é de 180 (cento e oitenta) dias, na forma do art. 12, V, b, da citada lei (9.656/98).
Agora, prezados leitores, é que começa o problema. Isso porque a lei estabelece que, em casos de urgência e emergência, a carência será de 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V, c, lei 9.656/98). Ocorre que, e se o consumidor contrata plano de saúde e, ainda dentro do prazo de carência, tem um problema (cardíaco, apenas para citar um exemplo) de caráter urgente ou emergencial? Tem de “respeitar” o prazo de carência?
Urgência e emergência são, por definição, aquelas situações em que se necessita de uma atuação imediata, instantânea, ou seja, naquele momento, de maneira que não é possível esperar, sob pena de, em casos de pacientes médicos, morte do enfermo.
Nesses casos, então (urgência/emergência), seja qual for o procedimento (cirurgia, internação), o prazo máximo da carência não poderá ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, no exemplo descrito acima, mesmo que seja necessária uma internação (até mesmo em UTI), uma cirurgia cardíaca, o prazo carencial não pode ultrapassar 24h, porque, caso ultrajado esse tempo, o sujeito pode, até mesmo, ir a óbito.
Este entendimento está sumulado no enunciado nº 597 da súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que é o responsável pela interpretação da legislação federal, que é o caso da lei que regulamenta os planos e seguros de assistência à saúde.
A dúvida que percorre é se o plano de saúde, não obstante o enunciado de súmula exposto acima, se recusar a cumprir a determinação, sob a alegação de que deve o contratante/consumidor cumprir o prazo de carência.
Nesse passo, terá o usuário do plano de requerer uma medida judicial, por meio de ação na qual requeira concessão de medida célere e eficaz, insculpida em tutela provisória de urgência de natureza antecipada, na forma do artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil (CPC), em que se clame seja o plano compelido a aceitar/pagar pelo procedimento urgente/emergencial.
Com efeito, é possível pleitear, cumulativamente, condenação da operadora do plano ao pagamento de indenização por dano moral, posto que, indubitavelmente, tal situação agrava a situação de angústia, desespero, apreensão e preocupação do enfermo.
