Possuo dois Planos de Saúde, posso utilizá-los juntos para o reembolso do anestesista?

Vc fez a cirurgia por qual dos planos??

O reembolso sairá por aquele plano por qual fez a cirurgia.

Não deveria ser bem o caso Insula Fênix, pois que os anestesiologistas não são credenciados a nenhum plano (raro). No meu caso, não. Penso ser obrigação dos dois pois pagos os dois planos. Quanto ao plano que optei pelo procedimento cirúrgico, este cobrirá integralmente as despesas com o cirurgião e as despesas com medicamentos e acomodações hospitalares.

MAs vc terá de apresentar a documentação original a um deles apenas. Percebes o por que eles pedem o original do recibo?

Eu acho que você não leu atentamente o meu caso ou não tem nenhum tipo de conhecimento no assunto.
Repito: A CASSI recebeu cópia da ficha anestésica autenticada em cartório (valor jurídico) e o recibo é original.
Quanto a UNIMED estou entregando a outra parcela do recibo ORIGINAL e a ficha anestésica ORIGINAL, mas o plano não quer reembolsar porque conta que a cirurgia (médico, medicações, internação) foi feita pela CASSI, o que não tem nada a ver a prestação do serviço anestésico, pois que este não faz parte de plano de saúde algum e sim de cooperativa própria.
Não basta reiterar que o valor dos reembolsos não cobrem a totalidade do valor cobrado pelo anestesista, ou seja, não há a intenção de lucrar, pois ainda assim vou ter que completar o valor do serviço. É só ler com atenção!

... nao pode usar dois planos para o mesmo procedimento. É fraude !!!

O correto seria o plano cobrir a totalidade ... mas essa novela todos conhecem !!

Não se trata de mesmo procedimento.
Existe cirurgia em que necessitam de mais de um procedimento, quem não sabe procure saber.
No caso questionado são dois procedimentos, qual sejam: o procedimento cirúrgico coberto pelo plano CASSI e o outro procedimento que é o anestésico OUTRO e não o mesmo, portanto não há fraude [...]!
Fraude seria falsificar a documentação para receber o mesmo procedimento duas vezes, e isso você não pode me acusar, ou então bote a cara, se identifique para ser processado, preguiçoso, leia com atenção!
"... mas essa novela todos conhecem !!" Quantas pessoas você conhece que tem dois planos de saúde particular? Duvido, seu parlapatão!

A anestesia é para a mesma cururgia ??? Pode-se dazer a cirurgia sem a anestesia ???Então é o mesmo procedimento !!! Entendeu ???!!!

E isso é fraude !!!

Vc pode ter 500 planos, SUS, continua sendo fraude !!!

... e lembre-se: o doente aqui é vc !!!

Augustpo, vc somente poderá fornecer o recibo original para um dos planos. Não tem jeito.

Quando vc ia com o milho eles já vinham com o fubá, meu filho. Eles conhecem os meandros e sabem que no mundo tem muito malandro, e eles não jogam para perder.

Seja feliz.

Insulta, você além de mau educada não tem conhecimento de nada nesta ceara. Malandro são as suas crias, seus "maridos" e seus pais.
Continue defendendo os planos de saúde que deve ser a sua função nesta porcaria de jusnavigandi.
Coitada, se quer deu o trabalho de ler atentamente para participar ou deve ter lido e não entendido pela falta de ausência intelectual.

Quanto ao acusador, quem sabe seja você mesma? Que se identifique de alguma forma, otário e imbecil. Quanto mais você participa, mais fica clara a sua limitação e direcionamento.

Achava que aqui as pessoas participavam com o pensar jurídico e não ridículo.

Augusto, vc deve ter uma auto estima péééééésssima!!!!

Onde no meu texto vc leu que EU disse que vc era o malandro???

Repito:

Insula fênix
15/01/2013 20:09
"Augustpo, vc somente poderá fornecer o recibo original para um dos planos. Não tem jeito.

Quando vc ia com o milho eles já vinham com o fubá, meu filho. Eles conhecem os meandros e sabem que no mundo tem muito malandro, e eles não jogam para perder.

Seja feliz. "


Só posso encerra com o seguinte:

Grosso, mal educado, estúpido, mentecapto, desinteligente e desonesto é vc que vem aqui pedir informação, nós damos de boa vontade (pois não temos obrigação), e ainda pretende vomitar suas frustações e incompetências.

Vai te catar mané!!!!!

Augusto,

pela parte objetiva do seu relato, parece que a Unimed entendeu a questão exatamente da mesma maneira que os demais colegas que aqui postaram anteriormente: que o procedimento cirúrgico autorizado pela CASSI englobaria o procedimento anestésico e que, portanto, supostamente já teria havido cobertura pela CASSI de todas as despesas (cirurgia e anestesia), não podendo se falar em duas coberturas para o mesmo procedimento.

Isto, pelo menos, foi o que deu para entender do seu relato.

A sua tese de que a cirurgia é um procedimento e a anestesia é um sub-procedimento a ela vinculado porém com a qual não se confunde está clara. Resta submeter ao judiciário para ver se a tese é aceita ou não.

O ideal é que procure pessoalmente um advogado de sua confiança, a defensoria pública ou mesmo um juizado especial.

Abraços e boa sorte.

[...]
Entre na justiça contra a UNIMED.
O juiz vai decidir se vc tem razão.
Vai fundo!
Vai na fé!
Só tenha mais cuidado onde senta.

Caro Augusto,

Apesar de não ser especialista em saúde suplementar, tentarei responder o seu questionamento nos limites de meus conhecimentos. Antes de mais nada, é necessário identificar as normas aplicáveis à hipótese.

A Lei Federal nº 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde -, em seu artigo 12, inciso II, alínea "c", estabelece que o plano de saúde, quando contratado o seguimento hospitalar, deve cobrir as despesas referentes a honorários médicos. Note que não há qualquer restrição quanto à especialidade ou limitação quanto ao valor.

A ANS, ao estabelecer o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a
referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, dispôs no artigo 6º de sua Resolução Normativa nº 211/10 que os eventos e procedimento cobertos (previstos nos anexos da referida RN) que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesiologista terão sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica. Mais uma vez, a norma não impôs limite de valor à cobertura dos honorários médicos do anestesista.

Cumpre observar, no entanto, que a cobertura das despesas com honorários de médico anestesiologista está condicionada à cobertura do evento ou procedimento que demande a anestesia. Há uma aparente relação de assessoriedade no tratamento normativo dado pela ANS ao tema.

Assim, quer me parecer que a obrigação de cobrir (diretamente ou por reembolso) as despesas com honorários de médico anestesiologista cabe à operadora do plano de saúde que forneceu cobertura ao procedimento cirúrgico que demandou o uso de anestesia. Ademais, por não haver previsão legal de limitação de valores para tal cobertura, o reembolso da despesa deve ser integral.

Pelos motivos expostos, a minha resposta ao seu questionamento é negativa. Você não pode demandar de ambas as operadoras o reembolso dos honorários do médico anestesiologista. Porém, pode cobrar a CASSI o ressarcimento integral de tal despesa.

Atenciosamente,

Victor R. Marroquim

Caro Augusto,

Complementando o meu comentário anterior, transcrevo alguns excertos de parecer emitido em caso concreto pela ANS, obtidos no endereço eletrônico http://www.saerj.org.br/home/noticia.asp?id=112:

"Trata-se de trechos de parecer da ANS em resposta a usuário da GEAP que teve apenas reembolso parcial dos honorários dos médico anestesiologista.

Art. 12, II, alínea C da Lei 9656/98 com ação prevista no Art. 77, da RN nº 124/06, referente a deixar de garantir cobertura obrigatória ao usuário para participação do médico anestesiologista na realização dos procedimentos cirúrgicos, quando da impossibilidade destes pacientes serem atendidos por médicos anestesiologistas credenciados pelo plano de saúde na região em questão. Dessa forma, a cobertura mediante reembolso passa a ser a opção legal e contratual para prestar o serviço aos seus beneficiários.

No caso em questão:
" ... no momento em que o beneficiário foi submeter-se ao procedimento cirúrgico teve que arcar com os custos do médico anestesiologista que deveria ser suportado pela operadora. Tal situação poderia ter sido reparada pela concessão de reembolso integral dos valores dispendidos, mas a operadora optou por reembolsar parcialmente o beneficiário, eximindo-se da obrigação legal de garantir cobertura para os honorários da equipe médica.
... A operadora argumenta que reembolsou nos limites de sua normas técnicas e previsão legal da Lei 9656/98. Que o problema ocorreu pelo fato da cooperativa dos anestesiologistas ter parado de atender aos beneficiários GEAP impossibilitando-os de manter uma rede credenciada na especialidade. Afirmou também que suas condições e tabelas são conhecidas por todos e,por tal razão, legitimamente aplicadas.
Não há como dispensar tratamento diferenciado para uma empresa que atua no ramo da Saúde Suplementar sob o risco de incorrer em grave inconstitucionalidade.
.... Se permitíssemos à GEAP a utilização de normas técnicas próprias que extrapolam a técnica e entram na seara da legalidade estaríamos violando o direito a igualdade, um dos fundamentais direitos postos pela constituição, a qual estamos submetidos como cidadãos e como Servidores Públicos da República Federativa do Brasil.
.... O artigo 10 da Lei 9656/98 estabelece como obrigatórias as coberturas relacionadas as doenças previstas pela CID 10, sendo complementado pelo Artigo 12 da mesma Lei, que estabelece as coberturas pertinentes a cada segmentação assistencial e pelas resoluções que estabelecem o Rol de Procedimentos que, assinale-se, prevê como obrigatória a cobertura para a anestesia quando esta se fizer necessária.
Ou seja: por Lei a operadora está obrigada a garantir a cobertura para todos os procedimentos incluídos na regra do Artigo 10 da Lei 9656/98, devendo se observar a regulamentação legal. O Artigo 12, II, alínea 'c' prevê obrigatoriedade de cobertura de honorários médicos e aqui, entretanto, ... ao se utlizar de cirurgião não credenciado o beneficiário terminou por sair do escopo de tal regra e, neste contexto passa a ser possível para a operadora se utilizar de normas próprias para regular o reembolso.
Não é razoável, nem tangível que se exija do consumidor o pagamento pelas despesas com honorários médicos se a lei determina serem estes de cobertura obrigatória e a Resolução Normativa regulamenta e reforça tal imperativo, mas quando essa obrigação foge do alcance dado pela lei também não se mostra razoável obrigar a operadora a cobrir aquilo que não lhe está legalmente imposto. .... " Isto por que a cobertura do médico anestesiologista acaba vinculada a cobertura dos honorários do médico cirurgião. Assim se por um lado há obrigação da operadora cobrir os honorários do médico anestesiologista em procedimento realizado por cirurgião credenciado, por outro, a obrigação da cobertura integral não persiste, quando da utilização, pelo beneficiário, de cirurgião não credenciado.
Istpo porque o raciocínio utilizado deve ser o mesmo. Se há escolha por um cirurgião não credenciado a operadora não deve ser responsabilizada por pagar integralmente os honorários de uma equipe médica que não guarda nenhum vínculo com ela, salvo se o anestesiologista pertencer ao corpo clínico do hospital credenciado,podendo nesses casos, e somente nesses casos, se valer do reembolso de acordo com sua tabela ....

Rio de Janeiro 4/2/2008

Esta correspondência se encontra protocolada na SAERJ para consulta dos associados que assim desejarem. O nome do funcionário especialista em regulação de saúde suplementar que a assina não pode ser divulgado uma vez que este parecer não foi emitido para a Sociedade e sim como resposta a ação judicial provida por paciente que encaminhou a correspondência para a SAERJ. "

Atenciosamente,

Victor R. Marroquim

Por fim, reproduzo também orientação publicada no sítio eletrônico da ANS:

"Reembolso

A cobertura e o reembolso de anestesista e intrumentador/auxiliar em cirurgia dependem do contrato do seu plano de saúde. Se o plano de saúde for "antigo", ou seja, contratado antes de 01/01/1999 e der direito a reembolso ou se não especificar a rede credenciada onde você pode realizar a cirurgia, a operadora de planos de saúde será obrigada a dar reembolso integral ou limitado a uma tabela, conforme constar no contrato. Se o plano de saúde for "novo", ou seja, contratado a partir de 01/01/1999 e o contrato der direito a reembolso, o mesmo deverá ser integral. Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de planos de saúde deverá garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de anestesista, auxiliares e instrumentador, na rede credenciada especificada no contrato. Caso isso não seja feito, a empresa que vendeu o plano estará descumprindo a legislação por não garantir a cobertura contratada e você poderá comunicar à ANS."

Que moleque mais escroto, mal educado...rssss
deveria tomar anestesia na ligua e uma injeçäo no fiofó....

Com toda essa educaçao é o tipinho de moleque que só se fode na vida...
é o bam bam bam? pague uma consulta...

O ''minino'' mimado...rssss

Ao Sr. Luciano Brandão.
A teste da cirurgia ser um procedimento e a anestesia ser outro procedimento não foi escrito por mim, talvez seja o caso de você reler o "post". O que eu afirmei, após consultar 5 (médicos) é que existe esta modalidade que chamo de sub-procedimento cirúrgico e que eles chamam de segundo tempo cirúrgico. Mesmo assim, nem sempre é autorizado pelos de saúde. A anestesia é sempre, segundo os médicos, considerado um outro procedimento da cirurgia que não faz parte da cobertura do plano, pois é um serviço particular - meus planos são de depois de 1999 - em que eu paguei em dinheiro ao anestesista. Paguei R$1500 reais ao médico e pedir dois recibos originais, um de R$900 reais e outro de R$600 reais.
Orientado pela CASSI fiz cópia autenticada em cartório da ficha anestésica e entreguei juntamente com o recibo original de R$900 e a CASSI fez o reembolso de R$820,00.
Quanto ao meu outro plano, UNIMED, este exige a ficha original e o recibo original. Assim procedi: entreguei a ficha original e o recibo de R$600. Note: a previsão de reembolso da UNIMED já estava autorizada em minhas mãos no valor de R$500.
Não existiu, de forma alguma, a intenção de fraude ou obtenção de vantagem indevida, pois que pago os dois planos para usufruir dos dois.
Encerro esta informação lhe dizendo que liminarmente o Juiz de Direito aqui do meu estado entendeu que o que há nada mais é que a intenção de se fazer uso dos planos que estão ao meu dispor, sem que haja prejuízo a nenhum deles, até porque juntando todos os valores ainda não cobrem o valor para ao anestesista. Que nenhuma norma exigida pelas operadoras estão em desacordo com seus procedimentos e com a ANS. Deferiu o pedido de liminar e determinou a UNIMED proceder o reembolso previamente autorizado conforme documento fornecido ao cliente, bastando para isso anexar a documentação exigida pelo plano. Esta decisão aconteceu ontem e assim que for publicada colocarei aqui para fazer constar.
Grato pela atenção.

Victor Reithler Marroquim,
Fico grato pelas informações prestadas por vossa senhoria, embora já tenha lido este caso da GEAP que é diferente do meu.
Como já informei ao Sr. Luciano Brandão, o Magistrado da minha cidade considerou um caso Sui generis, pois o comum em nossa população é o indivíduo ter apenas um plano de saúde privado e não dois, considerou - mais uma vez - um caso atípico. Analisando o ordenamento jurídico, o fato e a axiologia que emana do direito, concedeu liminar para o uso dos dois planos, entendendo que não havia cobrança do mesmo serviço (o de anestesia) e sim de complemento de reembolso para ajustar a cobrança do serviço profissional médico de cooperativa própria e, portanto, negociação independente da vontade dos planos citados. Os requisitos, como já foi explicado ao Sr. Luciano Brandão foram cumpridos, tipos de documentos e todos eles originais.
Ficará para uma segunda análise - julgamento do mérito - se a cobrança à UNIMED será em dobro e se houve dano moral.
Grato pela gentileza,
Augusto Monteiro.
P.S. Esta decisão judicial saiu ontem as 17:00hs. assim que for publicada colocarei o link aqui para as pessoas da área jurídica poder fazer comentários.