O voo 401 da Eastern Air Lines decolou às 21h20 do dia 29/12/1972 do Aeroporto JFK, em Nova Iorque, com destino a Miami, levando 163 passageiros e 13 tripulantes.
A aeronave (modelo Lockheed L-1011-1 Tristar) tinha apenas quatro meses de uso e era pilotada por uma equipe extremamente experiente: o comandante Robert Loft acumulava 32 anos de trabalho e 29.700 horas de voo, sendo 280 horas apenas naquele modelo de aeronave, Albert Stockstill, copiloto, possuía 5.800 horas de voo e o engenheiro de voo, Donald Repo, 15.700 horas. Também estava na cabine um especialista em manutenção da empresa, Angelo Donadeo, que pegava uma carona até Miami.
Ao se aproximar do Aeroporto Internacional de Miami o copiloto baixou o trem de pouso, mas notou que uma das três luzes verdes indicadoras do equipamento não havia acendido. O trem de pouso foi levantado e baixado diversas vezes e apenas as luzes dos conjuntos das rodas traseiras acendiam; a do dianteiro continuava apagada. O piloto abortou a aterrisagem e comunicou o problema à torre de controle, que os instruiu a subirem a 2.000 pés (610m) e a sobrevoarem os Everglades, uma região pantanosa do Estado da Flórida, até que resolvessem o problema.
Ao atingir tal altitude, o comandante ligou o piloto automático que, à época, era um dos mais modernos, capaz inclusive de pousar o avião sem intervenção humana. A partir de então todos na cabine se concentraram na lâmpada apagada.
O problema era com o trem de pouso ou com a luzinha? Ou com ambos? Cada um dos quatro tripulantes dava sua opinião e sugeria esse ou aquele procedimento. Fizeram um teste que acendeu todas as lâmpadas do painel, menos aquela. Deram leves toques sobre o painel. Com dificuldade, o copiloto conseguiu abrir o painel e retirar a lâmpada. Todos olharam a lampadinha com atenção, sopraram-na e chacoalharam-na ao pé do ouvido, e nada de saber se ela estava mesmo queimada.
O copiloto tentou recolocar a lâmpada no painel e não conseguiu. Todos os presentes palpitavam ao mesmo tempo: “encaixe a lâmpada de cima para baixo; pressione de lado; encaixe e gire, da esquerda para a direita.” Alguém sugeriu que se usasse um alicate, mas nada da lampadinha encaixar.
Enquanto o copiloto lutava com a lâmpada, o comandante virou-se para trás e ordenou ao engenheiro que descesse ao compartimento inferior da aeronave para tentar visualizar o trem de pouso através de uma pequena janela. Ele foi, enquanto os três colegas continuavam interessados na lâmpada. Quando voltou, disse que não tinha conseguido ver coisa alguma devido à escuridão, e o especialista em manutenção perguntou se as luzes externas estavam acesas. Não estavam, o comandante as acendeu e mandou que o engenheiro retornasse.
Nesse momento o copiloto percebeu que o altímetro indicava que o avião voava a baixa altitude e que continuava descendo. Não havia luar e, por estarem sobrevoando uma área desabitada, não tinham qualquer referência visual de altitude. Não houve tempo para reação e a aeronave caiu no pântano a 365 quilômetros por hora, matando 101 pessoas, incluindo o comandante, o copiloto e o engenheiro de voo.
Acidentes aéreos geralmente acontecem devido a uma série de fatores, e com o voo 401 não foi diferente.
As investigações do acidente chegaram às seguintes conclusões: a lâmpada estava mesmo queimada, mas o trem de pouso funcionava e a aeronave poderia ter sido pousada; ao virar-se em sua poltrona para falar com o engenheiro de voo, o comandante esbarrou no manche do avião, o que foi suficiente para desativar o piloto automático; o avião foi perdendo altitude lentamente sem que a equipe percebesse; um alarme de baixa altitude soou na cabine, no quadro de equipamentos que ficava ao lado do engenheiro de voo, mas o sinal passou despercebido porque ele estava no compartimento inferior e seus colegas estavam concentrados na lâmpada.
A principal causa do acidente, disseram os investigadores, foi falha humana: a equipe deu tanta atenção a uma lâmpada de 12 dólares que se esqueceu de pilotar o avião, e não percebeu que a aeronave perdia altitude.
Os erros cometidos no voo 401, somados aos de outros desastres aéreos, levaram os especialistas a concluir que 70% dos acidentes eram causados por erro dos pilotos. Com base nesses dados o psicólogo John Lauber, da NASA, desenvolveu técnicas de CRM (“crew resource management” ou “cockpit resource management”), que são procedimentos a serem adotados nas situações em que os erros humanos podem ter efeitos devastadores. O CRM aborda questões como liderança, e não admite que uma única pessoa tome todas as decisões sozinha. Segundo o protocolo, na qualidade de líder, o comandante precisa delegar responsabilidades e deve ouvir e interagir com o resto da equipe. Seus subordinados são instruídos a questionarem e a se manifestarem se não concordarem com alguma decisão.
Qualquer semelhança entre esse acidente e o mau desempenho de algumas equipes de trabalho no mundo corporativo não é mera coincidência.