3. DAS NORMAS TIPIFICADAS NA RESOLUÇÃO
1. PERCENTUAL DO MÉDICO E HOSPITAL
Segundo a resolução o paciente teria maior acesso a informação, através de solicitação as operadoras de planos de saúde dos percentuais de cirurgias cesarianas e partos normais por estabelecimento de saúde ou por médico obstetra.
De acordo com o artigo 2 da Resolução n. RN 368/2015:
§2º O percentual de cirurgias cesáreas e de partos normais a ser disponibilizado pela operadora abrangerá os seguintes períodos:
I - quando solicitado após 31 de março do ano de solicitação, a operadora deverá fornecer os percentuais relativos ao ano imediatamente anterior à solicitação, no prazo máximo de 15 (quinze) dias contados a partir da data da sua solicitação; e
II - quando solicitado entre o período de 01 de janeiro até 31 de março (inclusive) do ano de solicitação, a operadora deverá fornecer os percentuais do segundo ano imediatamente anterior ao pedido de solicitação, no prazo máximo de 15 (quinze) dias contados a partir da data da sua solicitação.
§3º Caberá à Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, ao disponibilizar a consolidação das informações solicitadas pela beneficiária ou seu representante legal, ressaltar que estas informações referem-se aos dados vinculados apenas aos partos efetuados pela Operadora, e não ao total de partos realizados pelos médicos ou estabelecimentos cooperados, credenciados ou referenciados a mais de uma Operadora.
O CFM se pronunciou sobre o tema, e questiona a obrigatoriedade de apresentação de percentuais de parto normal X cesariana. O CFM afirma que teme que especialistas em alto risco, sejam estigmatizados. O CFM defende que deve haver neste percentual outras variáveis a serem divulgadas, pois há médicos especialistas em gestação de alto-riscos, e estes com certeza terão maiores índices de cesarianas.
A SGORJ defende
Alternativa inteligente e democrática seria a de que os médicos que desejassem, submetessem voluntariamente seus dados para auditoria e, se houvesse altas taxas de partos vaginais sem prejuízo à saúde de mãe e feto, receberiam o selo de "Amigo do Parto normal", tendo a SGORJ um projeto nesse sentido. Dessa forma, aquelas mulheres que desejassem ter o parto vaginal saberiam onde encontrar médicos em que elas teriam mais chances de obterem seu desejado parto. [10]
Ao nosso ver a ANS firma regras que atentam contra a liberdade e a imagem do médico. Não se pode olvidar que tal norma será vista como um pontapé inicial para organizações a favor do parto normal estigmatizar médicos. Não será difícil encontrar a lesão à imagem de médicos após a disponibilização destes percentuais.
Não se pode deixar de ressaltar que o percentual de partos X cesárea não reflete a conduta do profissional, ora, o organismo humano é por vezes imprevisível, pode um médico atender várias pacientes em que o parto normal seja contra-indicado por condições individuais de cada paciente. E assim, no percentual da ANS este será visto como o médico "da cesariana", sendo estigmatizado e sofrerá preconceitos.
Há diversos fatores que devem ser levados em conta. Não pode a ANS diferenciar os médicos apenas no aspecto tipificado pela resolução.
A- O "AUMENTO DE INFORMAÇÃO" AO PACIENTE
Destaca-se o fundamento da ANS para a regra referida. Segundo a autarquia com a divulgação deste percentual a paciente teria maior acesso a informação sobre cesarianas e partos normais. Contudo tal afirmação é leviana e ininteligível, como fundamentamos a seguir.
O aumento do acesso à informação para a resolução, seria somente a informação ao paciente sobre o percentual de cesarianas do médico ou do hospital. Ora, será que esta é mesmo a informação que a gestante necessita para decidir por um médico ou por outro? Ou por um método ou por outro? Ora a perspectiva do governo quanto à diminuição do número de cesarianas frente a norma está desvirtuada. Tal consequência deveria ser fruto de maior informação e de educação. Um percentual não irá transformar a cultura das mulheres brasileiras, e nem mesmo aumentará os leitos em maternidades.
A explanação do governo chega a ser cômica. O verdadeiro aumento de informação para as gestantes deveria ser dado através de informações relevantes que descaracterizariam os medos que muitas tem do parto normal. Demonstrando as vantagens. E não apenas um ranking de médicos e hospitais.
2- DO CARTÃO GESTANTE: MAIOR ACESSO À INFORMAÇÃO?
A resolução ainda obriga as operadoras a fornecer cartão gestante, onde deverá constar o registro do pré-natal.
Para a ANS com a gestante de posse deste documento, qualquer profissional teria conhecimento de como se deu a gestação, facilitando o atendimento da mulher quando entrar em trabalho de parto.
Art. 6º O Cartão da Gestante é um instrumento de registro das consultas de pré-natal que contém os principais dados de acompanhamento da gestação, devendo permanecer em posse da gestante e ser apresentado em todos os estabelecimentos de saúde que utilizar durante a gestação e na maternidade quando for admitida em trabalho de parto.
§ 1º O cartão da gestante deverá conter a Carta de Informação à Gestante e no mínimo os dados constantes do Cartão da Gestante do Ministério da Saúde, conforme o Anexo II, desta RN.
§ 2º A ausência do Cartão da Gestante não é impeditivo para qualquer tipo de atendimento.
O dito cartão deverá conter as informações da gestante, segundo a ANS com estas informações a mulher terá maiores subsídios para tomar decisões e vivenciar com tranquilidade o parto. (conforme: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/34963-ministerio-da-saude-e-ans-publicam-regras-para-estimular-parto-normal-na-saude-suplementar)
Subsídios para tomar decisões? Ora, chega a ser cômico, pois como sabemos o direito de informação e o consentimento esclarecido da paciente, é um processo, e não um papel.
O processo de informação acontece no consultório médico, onde são dadas todas as recomendações, apontados os riscos, as precauções, e a paciente é informada de sua condições de saúde, das alternativas de tratamento para o seu caso. Assim é tirada todas as dúvidas da paciente em companhia do médico, agente capaz para orientação. Após todas as informações está terá condições e elementos suficiente para após a informação ter sua autonomia respeitada e decidir conscientemente sobre um tratamento ou outro.
Não será um mero cartão de pré-natal que irá subsidiar decisões de uma paciente gestante, o que subsidia seu consentimento é o processo de informação e a confiança da relação médico e paciente. Um simples papel burocrático não informa. Não fomenta o consentimento informado da gestante.
Ainda segundo a norma, a obrigatoriedade do cartão gestante dará a qualquer profissional de saúde conhecimento de como se deu a gestação, facilitando o atendimento à mulher quando ela entrar em trabalho de parto.
Neste condão nos perguntamos se a ANS conhece as normas éticas médicas tipificadas no Código de Ética Médica?
É certo que a paciente irá preferir que o médico que lhe acompanhou em todo pré-natal realize seu parto, pela confiança adquirida. Contudo não sendo possível, o médico deve comunicar previamente ao paciente, assegurando a continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder.
Tal consideração é um dos fatores justificantes do prontuário médico e do cartão de pré-natal já entregue pelos obstetras às gestantes que fazem acompanhamento. Tal justificativa é mais uma vez errônea a temerária.
3- DO PARTOGRAMA
A norma da ANS ainda tipifica que caberá aos planos de saúde orientar os médicos para que utilizem partograma, pois tal documento será obrigatório.
Segundo SGORJ,
O MS quer impor o partograma como obrigatório, interfere na autonomia de decisão da prática medica. O partograma tem seu papel na fase ativa do trabalho de parto e vários estudos mostram até que ele pode aumentar as taxas de cesarianas e uso de ocitocina. Metanálise recente da Cochrane não avaliza seu uso no acompanhamento do trabalho de parto. [11]
O diretor-presidente da ANS, André Longo, fundamenta a obrigatoriedade do partograma, como : " o ideal é que a mulher entre em trabalho de parto e depois decida qual será o modo [de parto]" e quais as medidas para ajudá-la nesta decisão.
O pronunciamento do diretor da ANS é ininteligível. Ora, no momento do trabalho de parto a mulher decidirá se quer ou não parto normal? Ora, a decisão neste momento não será fundamentada na informação do médico,e sim apenas no desespero de se livrar da dor. Que mulher teria discernimento total para consentir com um ou outro tratamento em meio ao trabalho de parto?
Ora, a informação abraçada pela ANS como fundamento para a obrigatoriedade do partograma é paradoxal e esdrúxula. Não será assim que se diminuirá o percentual de cesarianas, deixando a decisão para a mulher no momento do trabalho de parto.
A decisão deve ser tomada pela mulher após o processo de informação dado pelo médico, assim a paciente dará seu consentimento livre sobre qual método irá utilizar.
Ainda cabe destacar que a cesariana de urgência tem maiores riscos que a feita de forma eletiva. Ao nos atentarmos para a cesariana de urgência nos perguntamos como a ANS pretende lidar com os leitos de maternidades? Pois com a evasão de médicos e hospitais do setor obstétrico os leitos de maternidade estão em extinção.
A-CONDICIONANTE PARA PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS
Houve nesta resolução a tipificação de que o partograma será parte integrante do processo para pagamento do procedimento. O objetivo do partograma é demonstrar que o médico esperou a gestante entrar em trabalho de parto, para não haver cesarianas sem necessidade.
A ANS torna mais burocrático o atendimento médico. Pois além do partograma convencional o médico ainda deverá estar atento ao preenchimento do partograma da operadora de plano de saúde. Não se deve misturar normas de procedimento médico com pagamento de ato médico.
Ainda cabe destacar, que da mesma forma, a obrigatoriedade da utilização do partograma, previsto no texto, expõe, de forma clara, uma interferência da ANS na atuação profissional do medico, com cunho coercitivo, uma vez que vincula o pagamento do procedimento pela operadora de saúde a obediência a RN, infringindo o inciso II, do Capitulo II, do Código de Ética Medica, o qual confere ao medico o direito de indicar o procedimento mais adequado ao paciente.
Em nenhuma hipótese, a sua não realização pode embasar o não pagamento ao trabalho efetuado. Se identificada alguma irregularidade cometida pelo obstetra, esta deve ser denunciada às instâncias éticas de sua unidade hospitalar e, quando for o caso, ao Conselho Regional de Medicina.
Ainda se discute o não pagamento, ora, qual é o embasamento legal para tanto? Não há. É inconstitucional não remunerar um trabalhador pelo seu serviço prestado, fere a dignidade humana do prestador de serviço, princípio este fundante de nosso sistema jurídico.
O médico deve procurar as entidades de classe para que seus direitos sejam garantidos, ou até mesmo por meio de advogados procurar respaldo judicial.
B- A ANS E A QUEBRA DO SIGILO MÉDICO
B.1. Planos de Saúde X Paciente : Quebra do Sigilo Médico
É certo que a garantia do sigilo médico passou a ser ameaçada pelos interesses das operadoras de saúde em saber mais sobre seus usuários para impor restrições de coberturas e sanções sobre os médicos. E tal resolução fundamenta esta ameaça.
B.2. DA NORMA CONTIDA NA RESOLUÇÃO
Torna-se ainda mais cômico o entendimento da ANS ao analisarmos o Sigilo Médico, ora, sabemos que o sigilo profissional é dever do médico, não podendo ele fornecer a terceiros fato que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, há exceções, porém estas não abarcam o partograma requerido pela ANS.
A atividade médica é pautada na confiança da informação, onde os pacientes descortinam seu interior, externando ao médico fatos, frustrações, culpas e complexos que, só ele, paciente, conhecia e muitas dessas informações constituem-se em dados do prontuário médico, cuja preservação de sigilo justifica-se ante ao direito previsto constitucionalmente no inciso X do art. n°. 5 da Carta Federal, além do dever de sigilo profissional do médico. A Constituição Federal de 1988 garante a todas as pessoas a inviolabilidade de sua honra, imagem, intimidade e vida privada. Assim o sigilo nas informações é direito fundamental da Constituição Federal.
O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº. 1.246/88), no seu artigo n°. 102, preceitua:
É vedado ao médico:
Artigo n°. 102 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.
Por sua vez, o artigo n°. 108 do mesmo Código dispõe:
É vedado ao médico:
Artigo n°. 108 – Facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso.
É, ainda, entendimento jurisprudencial que não considera-se justa causa a quebra do sigilo profissional por pedido de operadoras de planos de saúde. O CFM veda qualquer informação sobre doença e tempo até mesmo em pedidos de exames complementares.
O sigilo do prontuário, assim como de qualquer informação relativa ao paciente, inclusive sobre os seus exames realizados e os laudos que o acompanham e o integram, somente poderá ser violado mediante expresso consentimento do paciente ou de seu representante legal, ou mediante solicitação judicial baseada em justa causa, como já mencionado.
Assim estaria a ANS extrapolando sua competência ao tipificar uma resolução em desacordo com a lei. Ainda, não se pode olvidar, que tal quebra do sigilo profissional ainda lesa a Constituição Federal.
Não é a primeira vez que a ANS extrapola sua competência editando normas compatíveis com a quebra ilegal do sigilo profissional.
Em 2005, ao implantar a Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS), a ANS abriu caminho para a quebra de sigilo. A Agência determinava que o médico informasse o CID (código internacional de classificação de doenças), revelando assim dados sigilosos do paciente.
O Cremesp entrou com ação, em 2007, contra a Resolução da ANS nº 153/2007 que estabelecia o compartilhamento de informações de procedimentos médicos de pacientes vinculados aos planos, facilitando, inclusive, a criação de "listas negras" de usuários.
Na ação, o Conselho defendeu o segredo médico sobre qualquer ato administrativo externo, protegendo os pacientes, que eram obrigados a autorizar a identificação de sua doença para ter cobertura do plano; e os profissionais, que, por não colocarem o CID do paciente na guia TISS, não receberiam honorários.
A Justiça deu sentença favorável à ação impetrada pelo Cremesp e proibiu a Agência Nacional de Saúde (ANS) de requerer a inclusão de dados confidenciais de paciente, em especial a indicação do CID (Classificação Internacional da Doença), em qualquer documento ou formulário do sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS).
Ainda de acordo com a sentença da 24ª Vara Civil Federal, a ANS deve "abster-se, permanentemente" de fazer qualquer exigência sobre essas informações sigilosas de forma "que condicione a prestação de serviço contratado e o pagamento dos custos decorrentes de serviços médicos".
A ANS voltou atrás e retirou a obrigatoriedade de colocar na TISS informações sobre a doença do paciente. Finalmente, em 2011, o CFM publicou a resolução 1976, alterando a anterior e proibindo, por qualquer meio – aqui incluídos formulários eletrônicos criptografados – a “colocação do diagnóstico codificado ou tempo de doenças no preenchimento das guias da TISS”.
(FONTE: JORNAL DO CFM- disponível em : http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=23566:justica-da-sentenca-favoravel-a-acao-do-cremesp-e-proibe-indicacao-do-cid-de-paciente-em-formulario-do-tiss&catid=3)
O texto da resolução do CFM considera “falta ética grave todo e qualquer tipo de constrangimento exercido sobre os médicos para forçá-los ao descumprimento desta resolução ou de qualquer outro preceito ético-legal”.
Para o CFM, a proteção de dados sigilosos do paciente é um dever do médico em qualquer circunstância, salvo raras exceções previstas em lei - como em caso de doenças de notificação compulsória. É certo que a garantia do sigilo médico passou a ser ameaçada pelos interesses das operadoras de saúde em saber mais sobre seus usuários para impor restrições de coberturas e sanções sobre os médicos.
Assim não se pode entender qual a função de tal partograma, haja visto, que o médico não poderá informar fatos protegidos pelo sigilo profissional.
Há diversas decisões e consultas do CFM no sentido de que a exigência de qualquer operadora de plano de saúde no sentido de ter acesso a essas informações privativas do paciente sem autorização expressa do mesmo como condicionante para o pagamento de procedimentos realizados pelo hospital é absurda e ilegal.
Assim, não há justa causa ou dever legal que obrigue o médico a entregar tais documentos a operadora..
A resolução da ANS ao nosso ver não é exceção ao sigilo profissional. Estando, assim, o médico desobrigado a entregá-lo ao operador de plano de saúde. Além do mais, não há lei que obrigue o médico a conceder tal documento.
C- ABSURDO: LESÃO À AUTONOMIA DA PACIENTE
E o que dizer da autonomia do paciente? A ANS com toda certeza não considerou a autonomia e liberdade da pessoa ao editar a resolução.
O direito à autonomia e liberdade estão consagrados na Constituição Federal e derivam do Princípio fundante brasileiro da Dignidade da Pessoa humana.
Ora, tal norma é inconstitucional!
Destaca-se ainda o Art. 15 do Código Civil brasileiro, tipifica:
Art. 15. Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.
O Código de Ética Médica prevê como infração o médico que não respeitar a autonomia e liberdade de seu paciente, segundo art. 31 é vedado ao médico:
Art. 31.Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
Ainda citamos o enunciado do Conselho da Justiça Federal que definem interpretações das normas de direito civil.
Enunciado 533 – O paciente plenamente capaz poderá deliberar sobre todos os aspectos concernentes a tratamento médico que possa lhe causar risco de vida, seja imediato ou mediato, salvo as situações de emergência ou no curso de procedimentos médicos cirúrgicos que não possam ser interrompidos.Artigo: 15 do Código Civil
Assim como fazer com pacientes que querem a cesariana? Ora, tratamentos compulsórios são exceção, a dignidade da pessoa humana e sua autonomia, não podem ser restritos por norma regulamentar advinda da ANS que não possui competência para tanto.
Couto Filho e Souza citam a lição de Celso Antônio Bandeira de Mello:
Violar um princípio é muito mais grave que transgredir uma norma qualquer. A desatenção ao princípio implica ofensa não só apenas a um específico mandamento obrigatório mas a todo o sistema de comandos. É a mais grave forma de ilegalidade ou inconstitucionalidade.... representa insurgência contra todo o sistema, subversão de valores fundamentais...[12]
Em ilustre carta aberta a SGORJ destaca,
Além disso, a autonomia da mulher deve ser respeitada ao máximo, inclusive na escolha da via de parto. Para o Ministro da saúde, mulheres devem ser cidadãs de segunda classe, sem capacidade intelectual para decidir sua via de parto. Elas podem até mudar de sexo, mas não podem optar por uma cesariana. Ou o Ministro está no século XIX ou há intenções obscuras por traz de tanta raiva, agressividade e falta de diálogo.
A paciente tem direito de livre escolha. Não pode uma resolução infringir o direito de autonomia e liberdade consagrado pela Constituição Federal. Tal norma é Inconstitucional!
A autonomia da paciente deve ser respeitada, a escolha pela cesariana é direito da gestante, além de aspectos médicos, não pode o governo retirar da mulher sua liberdade de escolha.
Neste contexto, é salutar lembrar a autonomia da paciente enaltecida por Lei que consigna o legítimo direito da paciente optar, com base única em sua vontade própria, pelo parto através de cesárea sem que para isso tenha que entrar em trabalho de parto. Lembre-se que o médico deve respeitar a autonomia da paciente, contudo, desde que tal procedimento não traga consequências danosas ao paciente, assim, pode o médico se recusar.
Não importa qual é a justificativa da gestante, ora, ela tem autonomia e liberdade para escolher qual procedimento quer ser submetida, com exceção dos casos de risco iminente de morte.