5) – Estudo dos Princípios Bioéticos no caso em análise
Analisaremos os quatro princípios angulares da bioética: autonomia, consentimento informado, beneficência e justiça.
5.1) Princípios Bioéticos da "Autonomia" e do "Consentimento Informado"
O princípio da Autonomia (também chamado de "Autodeterminação"), é aquele que visa reconhecer o direito da pessoa humana de decidir acerca da utilização de determinado procedimento ou tratamento médico, livre de interferência ou pressão externa, levando em conta seus valores mais íntimos. Affonso Renato Meira, professor titular de medicina da USP e presidente da Associação Brasileira de Ética Médica (Abradem), em seu artigo intitulado "O direito de dizer não", publicado no jornal "O Estado de São Paulo", define o referido princípio do seguinte modo:
A autonomia se refere a um conjunto de diversas noções, incluindo autogovernança, direito á liberdade, privacidade, escolha individual, liberdade para seguir seus desejos e decidir sobre seu comportamento. Enfim, ser sua própria pessoa. [22]
No mesmo sentido, o Doutor Marco Segre, também professor titular de medicina da USP, em um Parecer sobre o assunto em análise, define:
Autonomia, de acordo com sua etimologia grega, significa capacidade de governar a si mesmo... é a capacidade de auto-governo, uma qualidade inerente aos seres racionais que lhes permite escolher e atuar de forma pensada, partindo de uma apreciação pessoal das futuras possibilidades, avaliadas em função de seus próprios sistemas de valores... é uma qualidade que emana da capacidade dos seres humanos de pensar, sentir e emitir juízos sobre o que considera bom. (Negrito acrescentado). [23]
De fato, das definições expostas nota-se a preocupação em respeitar os valores do paciente nas intervenções médicas, e nada mais justo, pois quem terá de suportar os efeitos de tal intervenção (seja ele físico ou psicológico) será o mesmo. Alguns argumentam que ao realizar uma transfusão de sangue forçada o médico estaria atuando no interesse da sociedade, pois a preservação da vida seria um bem jurídico superior. Porém, na realidade o referido "chavão" serviria de fachada para abusos e discriminação religioso-ideológica de um setor da sociedade. Aliás, tal premissa envolvendo o "interesse público" é um tanto temeroso, ainda mais quando se leva em consideração a ignorância (no sentido de falta de conhecimento) da nossa população em relação à postura das Testemunhas de Jeová, as quais ainda são retratadas e encaradas por muitos setores (incluindo os meios jornalísticos e de comunicação em massa), como fanáticas e suicidas. Assim sendo, alegar que se deve realizar a transfusão porque o "interesse coletivo" assim o quer é uma solução simplista e fantasiosa.
Desta forma, Shultz afirma que decisões sobre tratamento médico envolvem tanto incerteza quanto conflitos de julgamento e de valores, nem os peritos nem a sociedade podem julgar o que é melhor para um indivíduo, melhor do que ele mesmo. [24] (Negrito Acrescentado).
Ademais, tal visão choca-se com a evolução principiológica efetuada pela bioética. De fato, se o que deve prevalecer é a vontade coletiva, o princípio da Autonomia perde a sua razão de ser, ou seja, ele deixa de existir, pois a vontade social vai aos poucos substituindo o direito de decisão do paciente, e cairíamos no absurdo de uma pessoa ser atendida de acordo com os valores de outrem (muitas vezes totalmente estranhos aos seus). Além do mais, não podemos esquecer que é um tanto confuso e obscuro decifrar a "vontade social" em questões tão controvertidas como as que envolvem tratamento médico! O que pode ser correto para um não o será para outro. Interessante é o raciocínio do Dr. Volnei Garrafa, pós-doutorado em Bioética pela Universidade de Roma, professor titular e coordenador do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Bioética da Universidade de Brasília:
Casos, como o de uma Testemunha de Jeová que não deseja que lhe seja administrado sangue sob qualquer hipótese, devem ser considerados a partir do princípio bioético da autonomia do paciente sobre seu corpo e sua integridade moral, e não a partir da fórmula de que a ‘preservação da vida é bem jurídico maior do que a liberdade da própria pessoa’. É aí, exatamente, onde reside a modernidade e o espírito democrático da bioética – livre de paternalismos que se confundem com a beneficência... Para a bioética, o que é ‘bem’ para uma comunidade moral não necessariamente significa ‘bem’ para outra, já que suas moralidades podem ser diversas. [25]
O posicionamento de que a transfusão forçada deve ser realizada em nome da "superioridade" do bem jurídico "vida material" esbarra em algo interessante que Louis Brandeis, em sua famosa divergência no caso Olmstead v. United States, fez já no ano de 1928:
Os legisladores de nossa Constituição incumbiram-se de assegurar condições favoráveis para a busca da felicidade. Eles reconheceram o significado da natureza espiritual do homem, de seus sentimentos e de seu intelecto. Sabiam que somente uma parte da dor, do prazer, e das satisfações na vida são encontradas nas coisas materiais. Procuraram proteger os americanos em suas crenças, pensamentos, emoções e sensações [26](Negrito Acrescentado).
Zelita da Silva Souza [27] e Maria Isabel Dias Miorim de Moraes [28] na introdução do artigo "A Ética Médica e o Respeito às Crenças Religiosas", raciocinam:
. Tais valores não podem ser desconsiderados ou minimizados por outrem, em particular pelos profissionais de saúde, a despeito dos melhores e mais sinceros interesses destes. Ademais, os valores religiosos podem ser uma força positiva para o conforto e a recuperação do paciente se ele estiver seguro de que os mesmos serão respeitados. [29](Negrito Acrescentado).O respeito à autonomia do paciente estende-se aos seus valores religiosos
Assim sendo, a cooperação entre médicos e paciente, tendo como alicerce à Autonomia, com certeza contribuirá para uma relação de confiança e conforto, pois ao invés de estarem competindo, ambos estarão buscando um mesmo objetivo, o que poderá ter reflexos até mesmo na recuperação do enfermo, ou pelo menos mitigará seu sofrimento.
Da "Autonomia" decorre inexoravelmente um outro princípio bioético denominado "Consentimento Informado" (também conhecido como "Consentimento Conscientizado"). Segundo o referido princípio, antes de uma intervenção o médico deve esclarecer ao paciente os benefícios e riscos da terapia (bem como alternativas), deixando com que o paciente expresse seu consentimento para o tratamento que considera ser o mais adequado aos seus interesses. Assim, notamos que é muito importante o médico ter uma mentalidade democrática e estar disposto a explicar ao seu paciente de maneira clara e didática os fatores envolvidos. Ao passo que na maioria dos casos os pacientes optarão pelo tratamento aconselhado pelo médico, em outros casos pode ocorrer de escolher a terapia que não é a preferida do profissional, e é neste momento que entra o "Consentimento Informado", ou seja, o médico não utilizará um tratamento que não lhe foi consentido.
O "Consentimento Informado" e a "Autonomia" são realidades tão próximas que ambos são tratados juntos sob o tópico "Derecho a la Autodeterminación", na "Declaración de la Associación Médica Mundial sobre los Derechos Del Paciente", a qual foi adotada na 34ºAssembléia Médica Mundial em 1981 na cidade de Lisboa (Portugal) e emendada na 47º Assembléia Geral no ano de 1995, na cidade de Bali (Indonésia). O referido tópico determina:
Derecho a la Autodeterminación:
A) El paciente tiene derecho a la autodeterminación y a tomar decisiones libremente en relación a su persona. El médico informará al paciente las consecuencias de su decisión.
B) El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la información necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cuál es el propósito de todo examen o tratamiento y cuáles son las consecuencias de no dar su consentimiento.
No entanto, muitos poderiam questionar se o médico precisa obter o consentimento do paciente no caso que estamos analisando (quando ele acredita que a transfusão de sangue é necessária). Analisando esta questão, três juristas americanos raciocinaram:
A própria base da doutrina [do consentimento informado] é o direito de todos de recusar tratamento médico ou mesmo a cura de tal envolver o que para ele são conseqüências ou riscos intoleráveis, não importa quão distorcido ou pervertido seu senso de valores possa parecer aos olhos da classe médica, ou mesmo da comunidade, contanto que qualquer distorção não chegue a ser o que a lei interpreta como incapacidade. A liberdade individual aqui é somente garantida se é dado às pessoas o direito de fazer escolhas que geralmente seriam consideradas como tolas. Assim, a Testemunha de Jeová ou o Cientista Cristão deveria ter o direito legal de recusar – em bases religiosas, o que pode parecer um erro para a maioria de nós – a transfusão de sangue, que é necessária para salvar a vida. [30]
Assim sendo, torna-se claro que o paciente tem direito de recusar um tratamento médico mesmo em tais circunstâncias, pois se assim não fosse, o princípio do "Consentimento Informado" perderia a sua razão de ser, ou seja, deixaria de existir. Vale aqui o mesmo raciocínio que fizemos para o princípio da Autonomia. O interessante é que não é só o caso das Testemunhas de Jeová que chama à atenção para a aplicação do referido princípio. Raciocine por exemplo no caso do enfermo que recusa submeter-se a quimioterapia (a qual na visão do médico seria a única opção de tentar reverter o seu quadro clínico ou pelo menos estender seu tempo de vida), sem dúvida, forçá-lo ao tratamento causaria mais sofrimento do que benefícios.
A Corte de Apelação de Ontário (Canadá), decidiu:
Os princípios de autodeterminação e de autonomia individuais nos obrigam a concluir que a paciente pode rejeitar transfusões de sangue, mesmo que disso lhe possam advir conseqüências prejudiciais, e mesmo que tal decisão seja considerada, em geral, como tola. A decisão dela, neste caso, teria validez, mesmo depois de ela ficar inconsciente, e a conduta do médico não seria autorizada. Na minha opinião, transfundir uma Testemunha de Jeová, em face de suas instruções específicas em sentido contrário, seria violar o direito dela de controlar seu próprio corpo, e mostraria desrespeito pelos valores religiosos segundo os quais ela decidiu viver. [31]
Do mesmo modo, o TJRS acordou que a negativa de receber transfusão de sangue é direito do paciente, dotado de capacidade volitiva e intelectiva plena, merecendo respeito, ante as disposições constitucionais referidas. [32]
5.2) Princípios Bioéticos da "Beneficência" e da "Justiça"
O princípio da Beneficência é aquele que inspira o médico a direcionar sua atividade e intervenção sempre em benefício do seu paciente. Está expresso no Juramento de Hipócrates (médico grego): Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los.
No entanto, surge uma questão interessante: ao analisarmos o juramento hipocrático parece que este disponibiliza ao médico o direito de utilizar-se dos meios que ele acha ser o mais benéfico independente da concepção do paciente, pois diz que usarei o tratamento... de acordo com minha habilidade e julgamento. Assim sendo, será que há um conflito entre o Princípio da Beneficência e o Princípio da Autonomia (bem como do Consentimento Informado)?
Inicialmente, não podemos esquecer que a visão tradicional hipocrática sobre a "Beneficência" deve ser encarada num contexto histórico diferente do nosso. De fato, vivemos numa era em que cada vez mais os direitos do paciente e do cidadão (e aqui se inclui à autonomia) vêm ganhando mais destaque na bioética e na ciência jurídica. Ao contrário do que ocorria na Idade Média, o médico não é mais encarado como uma autoridade (de caráter quase que mítica) inquestionável e autoritária. Aliás, tal posição era até mesmo constrangedora não só para o paciente que ficava a mercê de critérios e preferências alheias, mas até mesmo para o médico, pois toda a responsabilidade recaia sobre seus ombros!
De fato, agora o médico pode compartilhar com seu paciente (se este o desejar) a responsabilidade e a análise do melhor tratamento não só do ponto de vista físico, mas levando em consideração o "homem inteiro", ou seja, sua estrutura axiológica. E no caso em análise, há boas técnicas e tratamentos isentos de sangue que vem sendo desenvolvidos graças a essa atitude compreensiva e altruísta de vários profissionais da medicina.
Os professores Muñoz e Almeida delineiam com clareza e lógica a relação que há entre beneficência e autonomia:
Respeitar a autonomia das pessoas competentes pressupõe beneficência: quando as pessoas são competentes para escolher, ainda que a escolha não seja a que faríamos, respeitar suas escolhas é um ato beneficente. Isto permite que seus desejos sejam respeitados em circunstâncias que os afetem diretamente. [33] (Negrito Acrescentado).
Assim sendo, longe de haver um conflito, na realidade o Princípio da Beneficência reforça o respeito à "Autonomia".
O professor Affonso Renato Meira, em um artigo para "O Estado de São Paulo", raciocinou:
Dentro de sociedades autocratas, com o domínio de uma camada sobre outras, o médico, com seu etnocentrismo profissional e com seu desejo de fazer o bem, determinava o que devia e o que não devia ser feito quando se tratava de saúde... Com as tendências renovadoras da segunda metade do século 20 mostrando o caminho da democracia às sociedades autocratas e, realmente, com o aparecimento do pensamento bioético, o entendimento do papel do médico e dos demais profissionais de saúde se viu modificado... É necessário saber o que é bom, qual o bem que o paciente considera para si. Se... não aceita a transfusão de sangue, esta não poderia ser realizada. Do seu ponto de vista, este seria o maior bem para o paciente". [34]
Diante do exposto, numa visão moderna do Princípio da Beneficência, notamos que o médico deve "fazer o bem" sob a óptica do paciente, o qual é o destinatário da intervenção médica.
O professor Marco Segre chama à atenção de que o termo "saúde", para a Organização Mundial de Saúde, não se refere apenas à ausência de doença, mas também o bem estar do indivíduo no aspecto mental e social, incluindo a não violação de seus valores éticos – culturais. [35]
O Código de Ética Médica, no seu artigo 46, diz ser vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente, ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida. Na realidade, a parte final deste artigo é um resquício da visão hipocrática da Beneficência e entra em choque com os princípios bioéticos da Autonomia e do Consentimento Informado.
Assim, ao abordar a parte final do artigo 46 do Código de Ética Médica, o professor Marcos Segre, deixou claro:
... Não deve ser interpretada como recomendação ao médico para que intervenha sobre o paciente, contrariamente a sua vontade, conforme muitos querem crer... Poderá o médico intervir por sua própria vontade, quando ele não veja outro meio de salvaguardar a vida de seu paciente, não se podendo, entretanto ver nessa ‘exceção’ uma recomendação ou obrigação a ser seguida. (Negrito Acrescentado). [36]
No mesmo sentido, o Jornal do Cremesp diz que a interpretação deste artigo é, entretanto, no sentido de poder o médico agir nessas ocasiões, contrariamente a vontade do paciente, e não de dever (obrigatoriedade). [37] (Negrito Acrescentado).
É importante ressaltar que o Código de Ética Médica não pode se sobrepor às liberdades públicas e clássicas garantidas aos cidadãos na Constituição.
Portanto, diante desta evolução principiológica, concluímos que médicos e pacientes devem num espírito de cooperação buscar soluções e alternativas que "façam o bem", ou seja, não viole a consciência da pessoa humana sob quaisquer circunstâncias. Do que adiantaria lograr um resultado físico mediante o aniquilamento dos valores mais íntimos do indivíduo? Não seria mais razoável buscar meios que curam a enfermidade física do paciente sem ferir-lhe psicologicamente?
O "Princípio da Justiça" consiste em promover, dento do possível, um igualitário acesso dos cidadãos aos bens da vida.
Desta forma, justiça envolve respeitar as diferenças existentes na comunidade, e ao invés de discriminá-las ou segregá-las, deve-se buscar meios de compreendê-las e satisfazê-las. Este dever envolve as Testemunhas de Jeová, a classe médica e o Estado.
As Testemunhas de Jeová fazem a sua parte por buscar alternativas e trazê-las à atenção da classe médica.
A classe médica faz a sua parte por interessar-se por estas alternativas, estudando-as e ampliando o seu horizonte no exercício da medicina. Aliás, o Código de Ética Médica, no seu art.5º, diz que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do seu paciente.
O Estado, por sua vez, faz a sua parte por ao invés de impor uma terapia ao cidadão, possibilitar o acesso às alternativas zelando pela saúde pública.
Diante do exposto, concluímos que propiciar um sistema de saúde justo significa possibilitar a satisfação das necessidades dos cidadãos respeitando suas diferenças (as quais envolvem suas crenças e ideologias).
