6. TRATAMENTOS ALTERNATIVOS ÀS TRANSFUSÕES DE SANGUE
Hoje em dia existem inúmeros recursos terapêuticos para reduzir ou até evitar uma transfusão de sangue halogênico (sangue de outra pessoa). Todas as opções envolvem alguma estratégica clínica com medicamentos e/ou equipamentos específicos para o tratamento de paciente com anemia e/ou distúrbio na coagulação do sangue (por exemplo, plaquetas baixas). Em contrapartida, também existem estratégicas cirúrgicas com evidências em reduzir a perda de sangue pelo paciente durante a cirurgia. Pode-se ainda economizar o uso de hemocomponentes, que já se encontram pequenos nos bancos de sangue, intervês de medidas específicas em tratar o paciente para suportar ao estado de anemia.
Segue as opções e/ou alternativas em prol de reduzir e/ou evitar uma transfusão de sangue são:
1 – Tolerância a anemia.
Quando o diagnosticado a anemia duas partes estão envolvidas: MÉDICO e PACIENTE. Já se tem o conhecimento científico de que o paciente tolera anemia. Mas, muitos médicos não tem este conhecimento. Se tornarmos conhecido este fato, muitas transfusões de sangue poderão ser evitadas. A medicina não diz até quando o médico deve tolerar a anemia, isto é individual.
2 – Medicamentos no combate à anemia.
Sulfato ferroso, ácido fólico, vitamina B12, eritropoietina, darbepoietina e o CERA (continuous erythropoietin receptor activator) são os principais. Ainda outros em fase final de liberação mundial que fazem o papel do sangue em transportar o oxigênio: Hemopure, Hemolink, Oxygent.
3 – Medicamentos de uso sistêmico (endovenoso) para parar sangramento e evitar transfusão de sangue:
Ácido tranexâmico, ácido épsilon aminocapróico, vasopressina, estrogênios conjugados, octreotide, somatostatina, acetato de desmopressina (DDAVP), vitamina K (fitomenadiona), fator VII recombinante ativado, concentrado de fator VIII de coagulação, concentrado de complexo protrombínico, concentrado de fibrinogênio humano, fator XIII recombinante humano.
4 – Medicamentos de uso tópico para parar sangramento e evitar transfusão de sangue:
Hemostato de celulose oxidada para compressão da ferida; adesivos para tecidos/cola de fibrina/selantes; gel de fibrina ou de plaquetas; colágeno hemostático; espuma/esponjas de gelatina; tamponamento tópico de trombina ou embebido com trombina; polissacarídeos de origem vegetal; alginato de cálcio.
5 – Equipamentos/máquinas que evitam transfusão de sangue:
Trata-se de uma máquina capaz de recuperar o sangue do paciente que seria perdido durante a cirurgia. O fato interessante é que este sangue recuperado tem o DNA do próprio paciente. Pode ser reutilizado e não representa uma homotoxina (“corpo estranho”). Quando não recuperado, infelizmente vai para a lata de lixo junto com gases e compressas. O custo deste procedimento é aproximadamente o mesmo preço de uma a duas bolsas de sangue, quando consideradas todas as atividades envolvidas na transfusão de sangue.
A autotransfusão intraoperatória é uma excelente alternativa ao sangue alogênico, principalmente pelos benefícios, tais como: disponibilidade imediata de sangue fresco, diminuição das complicações pós-operatória, redução do número de dias de internação e de infecções associadas, redução de morte, bem como diminui a demanda de sangue homólogo (bolsas).
6 – Hemodiluição normovolêmica aguda:
Esta é uma das opções de tratamento mais simples e barata para se evitar ou amenizar as necessidades transfusionais. Consiste na retirada de uma, duas, três ou mais bolsas de sangue do paciente no início da cirurgia, sendo substituído por soluções cristaloides e/ou coloides como expansores do volume do plasma, para manter a normovolemia. Este sangue ficará a disposição do cirurgião para ser usado no momento apropriado, normalmente no final da cirurgia. Se ocorrer algum sangramento na cirurgia, teremos menos perda de sangue, já que estará mais diluído. Este sangue recuperado e armazenado tem o DNA do paciente, sem risco de reações imunológicas. O custo deste procedimento é de aproximadamente U$20,00 (vinte dólares) ou R$60,00 (sessenta reais), que seria o custo de duas bolsas de coletar sangue vazia.
7 – Técnicas cirúrgicas:
Esta estratégia envolve uma hemostasia meticulosa (técnicas cirúrgicas apuradas para parar sangramentos) e uma anestesia hipotensiva. Permitir que o paciente fique com sua pressão um pouco mais baixa, no menor nível tolerável, irá resultar em menos perda de sangue, pois a pressão de vazamento do sangue para fora do corpo durante uma hemorragia será menor. Outra técnica cirúrgica para evitar ou reduzir o consumo de sangue alogênico consiste em utilizar uma anestesia com hipotermia moderada (resfriar o paciente durante a cirurgia).
8 – Evitar coletas excessivas de sangue:
Trata-se da opção mais simples para se evitar uma transfusão de sangue. Porém, colocá-la em prática parece algo difícil e sem valor. Verificou-se isto também com o ato de lavar as mãos pelos médicos após examinar cada doente. Também é um procedimento simples, mas quanta rejeição ainda temos para colocá-la em prática por uma causa justa de se evitar infecção. Colher sangue três, quatro, cinco ou mais vezes num único dia, do mesmo paciente, só para seguir uma rotina ou algum protocolo arbitrário de determinada Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com certeza irá causar uma anemia iatrogênica e, consequentemente, resultar em uma transfusão de sangue também iatrogênica. Portanto, coletas excessivas de sangue gera anemia, como a maioria dos médicos não tolera anemia, o resultado é uma transfusão. Por isso, pergunte sempre ao seu médico se tal coleta irá mudar a conduta, ou seja, irá orientar um novo tratamento. Caso contrário, o sangue retirado só irá contribuir para piorar o quadro clínico.
9 – Usar tubos pequenos para coletas de sangue:
Esta também é outra opção ou alternativa simples de tratamento para se evitar o uso de sangue alogênico (de outra pessoa). A ciência concorda que quanto mais sangue se retira de um paciente, principalmente, quando hospitalizado, pior será para seu quadro de saúde. O que se propõe é colher o mínimo de sangue necessário para realizar os testes laboratoriais essenciais. Para isso, em muitos casos pode-se utilizar os pequenos tubos pediátricos para realizar as coletas em pacientes adulto s. O resultado desta estratégia significa evitar uma perda desnecessária de sangue e, consequentemente, evitar hemotransfusões. Praticar isso, é adotar uma medicina moderna que também salva vidas sem o uso de sangue através de uma transfusão. Pergunte isso ao seu médico.
10 – Oxigenoterapia precoce/Oxigênio suplementar:
A tolerância à anemia pode ser aumentada ao ventilar o paciente com uma alta fração inspirada de oxigênio (FiO2). Enquanto é mantida a normovolemia (volume circulante normal), a ventilação hiperóxica (ofertar 100% de oxigênio) pode ser considerada uma terapia de salvamento na vigência de hemorragia importante associada à anemia aguda grave com risco de morte. Ventilar com 100 % de oxigênio resulta em aumento rápido do conteúdo arterial de oxigênio, assegura a oxigenação dos tecidos mesmo com uma hemoglobina muito baixa (anemia grave) e mostra ser uma estratégia importante em reduzir transfusão alogênica.22
7. ESTRATÉGICAS CLÍNICAS PARA EVIATAR E CONTROLAR HEMORRAGIAS E ANEMIAS SEM TRANSFUSÃO DE SANGUE
O objetivo de todo profissional médico é zelar pelo bem estar do paciente que se encontra sob seus cuidados. Havendo dúvida acerca do melhor tratamento a ser empregado, mesmo respeitando a vontade do paciente, recomenda-se a prudência que se use o bom senso, consultando outros especialistas mais experientes, no intuito de individualizar uma terapia para as circunstâncias clínicas específicas, sobretudo ao caso do paciente Testemunha de Jeová. Abaixo encontram-se alistadas informações pertinentes sobre procedimentos médicos sem o emprego de sangue fornecidas pela COLIH (Comissão de Ligação com Hospitais).
7.1. Princípios gerais de tratamento sem sangue23
Formular um plano de tratamento clínico detalhado e individualizado para reduzir a perda sanguínea e tratar a anemia. O planejamento prospectivo e abrangente deve usar ao máximo uma combinação de modalidade para prevenir ou tratar hemorragia ou anemia. Um programa de preservação de sangue não pode basear-se em uma única modalidade.
Outro ponto importante recomenda-se obter consentimento esclarecido para procedimento antecipados ou potenciais. Discutir os risco e benefícios das intervenções propostas com o paciente e também com a família.
Empregar em enfoque multidisciplinar, ou seja, sempre colaborando com outras áreas de conhecimento para desenvolver e aprimorar a estratégia visada de manejo do sangue que for mais apropriada. Comunicar o plano de tratamento a todos os membros da equipe médica, designando antecipadamente as funções de cada um e as responsabilidades respectivas de forma clara. Manter comunicação constante sobre o tratamento do paciente, em especial quando a pessoa tem diversas doenças que são tratadas por vários médicos.
Ficar atento à perda sanguínea ou a deterioração fisiológica. É essencial detectar prontamente hemorragias anormais e envolver membros mais experientes da equipe, tomando pronta ação quando necessário.
7.2. Estratégicas para controle de hemorragia e anemia em pacientes enfermos24
7.2.1 Princípios gerais de conduta em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Recomenda-se usar o critério clínico, estando preparado para modificar quaisquer práticas rotineiras, como vigilância extra e rápido controle de sangramentos.
Formular um planejamento clínico individualizado para facilitar a rápida tomada de decisões e evitar atrasos no tratamento. Planejamento bem-sucedido inclui previsão, prevenção, pronto reconhecimento e tratamento da perda sanguínea e anemia pelo uso de múltiplas intervenções terapêuticas apropriadas.
Discutir procedimentos em potencial ou indicado e seus riscos e benefícios com o paciente, família, responsável ou procurador.
Adote uma abordagem colaborativa entre os profissionais envolvidos nas diversas especialidades clínicas.
Mantenha a comunicação contínua com respeito ao controle do paciente entre os membros da equipe de cuidados intensivos e os consultores.
Consulte especialistas que já tem experiência no controle de pacientes sem transfusão de sangue
Mantenha vigilância ativa e contínua dos sinais e sintomas de perda de sangue ou deterioração. Se houver suspeita de sangramento, por alterações clínicas ou laboratoriais, inicie prontamente o diagnostico e o controle adequado.
8. COMISSÃO DE LIGAÇÃO COM HOSPITAIS (COLIH)
No intuito de auxiliar as Testemunhas de Jeová que precisam de ajuda ao enfrentar um problema relacionado com transfusão de sangue, a Sociedade Torre de Vigia de Bíblias e Tratados, filial no Brasil, criou o Serviço de Informações Sobre Hospitais, com sede em São Paulo. Tendo como objetivo relacionamento das Testemunhas de Jeová que necessitam de tratamento médicos sem sangue, são composta por mais de 2.000 membros experientes, que foram designados e treinados para este trabalho.
A COLIH mantém informações a respeito da disponibilidade e da eficácia de muitas formas de cirurgia e de tratamento sem sangue, e uma lista detalhada de médicos que estão dispostos a realizar cirurgias em Testemunhas de Jeová sem o uso de sangue.
O Serviço de Informações Sobre Hospitais supervisiona também o treinamento e o trabalho da COLIH. Os membros dessa comissão fazem visitas a médicos e hospitais com a finalidade de estabelecer um melhor relacionamento no atendimento de casos de Testemunhas de Jeová.
8.1 Orientações fornecidas pela COLIH
No Brasil, há mais de 150 Comissões de Ligação com Hospitais situados nas principais cidades, sendo ao todo cadastrados mais de 7.000 médicos que cooperam para cirurgias sem sangue. Em cada congregação das Testemunhas de Jeová existe uma pessoa responsável pela ponte entre as comissões.
Quaisquer membros da organização das Testemunhas de Jeová poderão recorrer a esta comissão, caso necessite, através dos anciãos. Os membros da COLIH somente interferem em casos de maior magnitude, cuja complexidade do caso induza a uma transfusão.
A função da COLIH é cooperar, jamais dificultar o tratamento ou trabalho dos médicos. Os membros dessa comissão dispõem, de inúmeras informações que facilitarão o trabalho da equipe médica.
A COLIH, seguindo a orientação da Associação Torre de Vigia de Bíblias e Tratados, orienta a família para que tenha sempre em todas as ocasiões o seu documento para uso médico preenchido por completo, datado, assinado e atestado por testemunhas, inclusive é recomendado o reconhecimento das firmas. É o cartão Não Aplique Sangue- Instruções e Procuração para tratamento de saúde. (segue foto)
Este cartão explica os motivos baseados na Bíblia, podendo também ser incluído aspectos específicos, tais como o tipo de cirurgia e o nome dos médicos e do hospital de confiança. Ademais, traz informações com respeito a pequenas frações de sangue, procedimentos médicos que envolvam o sangue do próprio paciente e instruções outros tratamentos.
8.2 Exercer seus direitos25
Caso seja fornecido algum termo de responsabilidade por parte do hospital, a COLIH recomenda examinar cuidadosamente esse documento, que poderá ser também na forma de um formulário de consentimento, logo ao ser internado. Logo após que a vontade do paciente será respeitada, o paragrafo seguinte declara que o signatário concorda que o hospital administre quaisquer tratamentos médico julgarem necessário.
O paciente tem o direito de alterar quaisquer de tais declarações, para excluir o sangue, ou riscá-las inteiramente. Lembrando que, de acordo com a Constituição da República, “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa, senão em virtude da lei”.
Médicos e enfermeiros talvez tentem persuadir o paciente Testemunha de Jeová, mas como tal documento é um contrato, por óbvio, ninguém assina um contrato que não concorde. Caso insistam que o paciente assine, alerta a COLIH que o paciente poderá recorrer á direção do hospital.
Havendo muita resistência para aceitarem o formulário rasurado, o paciente poderá, nesse caso, fazer algumas observações de seu interesse, no próprio formulário, indicando quais cláusulas que discorda e colocando uma que declare especificamente a sua rejeição quanto ao uso do sangue.
Corolário do princípio constitucional da autonomia de vontade, um dos direitos de paciente é o consentimento conscientizado, o que significa que tratamento de tipo algum pode ser-lhe administrado sem sua permissão. O paciente pode até mesmo recusar todo e qualquer tratamento, se desejar. Antes de dar esse consentimento para submeter-se a determinado tratamento, a COLIH orienta que a equipe médica tem de dar-lhe uma clara explicação do que intenciona fazer, incluindo todos os riscos durante e após a intervenção médica. Em seguida, será razoável pedir á equipe médica informações sobre quaisquer alternativas disponíveis. Daí, depois de informado, o paciente terá mais segurança para escolher o tratamento que deseja.
Segundo a Comissão, para ter certeza do que o paciente está consentindo, mister fazer boas perguntas sobre qualquer coisa que não entenda, especialmente sobre palavras difíceis ou termos médicos usados pela equipe hospitalar. Por exemplo, se o médico disser que gostaria de usar plasma, ou dextran26, mas não é assim. Antes de concordar, sugere-se perguntar ao médico se se trata de um componente do sangue.
Mas, caso o paciente já tenha seguido todos os passos, tomado todas as providências, e ainda assim a equipe médica insistir ou até mesmo resistir a posição do paciente, o maior conselho dado pela COLIH é pedir ajuda. Alguns pacientes esperam tempo demais para procurar ajuda e colocam sua própria vida, sobretudo sua consciência perante Deus, em perigo.
