A resolução da ANS para estímulo do parto normal: norma que lesa princípios constitucionais

MINISTÉRIO DA SAÚDE E ANS ESTIPULAM NORMAS DE "ESTÍMULO"AO PARTO NORMAL

(fonte:http://www.entremundos.com.br/cesarianas-pelo-direito-de-decidir/)

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1. DA REFERIDA RESOLUÇÃO

A ANS juntamente com o Ministério da Saúde publicou no dia 07/01/2015 resolução RN 368/2015 que tipifica regras para reduzir o excesso de cesarianas na saúde suplementar no país.                       

1.1. REDUÇÃO DO EXCESSO DE CESARIANAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR DO PAÍS

A. METAS

Dentre várias justificativas estão: O Brasil é um dos países lideres mundiais no número de cesarianas;  O Ministério da Saúde já organizou várias campanhas defendendo o parto natural, mas o número de cesarianas acabou aumentando; A Organização Mundial de Saúde recomenda: só 15% dos partos devem ser cesáreas. Mas no Brasil, nos hospitais particulares, foram 84% no ano passado, de acordo com a Agência Nacional de Saúde. Na rede pública, 31%.

Segundo SGORJ- Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro,

As taxas de cesariana defendidas pela OMS datam de 1985. Citá-las é um anacronismo e mostra total desconhecimento das taxas de cesariana em qualquer outro país já que não há nenhum país desenvolvido que a cumpre. Temos sempre que ter em mente que a OMS dita condutas para o globo inteiro, do país mais rico ao mais pobre. E suas recomendações devem sempre ser vistas sob esse prisma e, além disso, ela é também uma organização política. [1]

1.2. A CESARIANA COMO VILÃ? OU O MÉDICO COMO VILÃO?

Não se pode olvidar que tal resolução demonstra mais uma conduta do governo petista de tentar "tampar o sol com a peneira". Pois ao que se nota, o governo não esta agindo no ponto nevrálgico da relação. Escondendo o óbvio, qual seja, explicar o caos da saúde materno-infantil de nosso país!

Numa tentativa maquiavélica tal governo tentar desviar a atenção dos reais e gravíssimos problemas de saúde no Brasil.

Segundo a SGORJ,

Embora a crítica aos números do sistema privado seja recorrente, é notório que os índices de mortalidades materna e neonatal no sistema privado é muito menor do que no público. Não seria o caso de o governo se preocupar primeiro em reduzir as taxas de mortalidade materna no setor público de algumas cidades do Brasil que são comparáveis a países paupérrimos da África em vez de se preocupar com taxas de cesarianas de hospitais privados brasileiros de excelência que têm taxas de mortalidade materna comparáveis aos melhores países do mundo nessa área? Além disso, a Coréia do Sul, com taxas similares às do Brasil em cesarianas, tem uma das menores mortalidades maternas do mundo e vinte vezes menor que as do Brasil. O problema passa ao largo das altas taxas de cesarianas para explicar o caos da saúde materno-infantil de nosso país, que esta longe de atingir a meta do milênio.  [2]

Não é a primeira vez que este governo escolhe os médicos como bode para a culpa da ineficácia da saúde pública brasileira. Como não citar o programa eleitoreiro "mais médicos".  A tática do governo acarretou em culpar estes profissionais pela ineficácia de sua gestão, difamou ainda mais os médicos brasileiros junto a população brasileira.

Em coluna da revista VEJA, Rodrigo Constantino cita artigo do colunista Luiz Felipe Pondé, em que o autor faz uma analogia ao nazismo citando que os médicos brasileiros viraram os "judeus do PT".[3]

O autor, destaca que o PT está usando uma tática de difamação contra os médicos brasileiros, colando neles a imagem de interesseiros e insensíveis ao sofrimento do povo e, com isso, fazendo com que a população acredite que a reação dos médicos brasileiros contra o programa "mais médicos"seria fruto de reserva de mercado.

Dessa vez, escolheram obstetras como alvo da leviandade e a cesariana como a vilã. Assim continuamos a afirmar que a cesariana por si só não é o problema. Há sim um caos na saúde materno-infantil do sistema de saúde brasileiro, mas que não possui ligação com os altos números de cesariana.

Como ressalta Rodrigo Constantino em sua coluna na revista VEJA:

Não sou médico nem mulher. Logo, não pretendo entrar no mérito em si da questão “cesariana versus parto normal”. Deixo isso para os que entendem mais do assunto. O que sei é que há claramente um fator ideológico poluindo o debate, justamente por parte daqueles que não entendem do assunto, e que os médicos têm se tornado os bodes expiatórios do atual governo.[4]

Como veremos a resolução tipifica uma série de normas que devem ser adotadas pelos planos de saúde e pelos médicos. Com tais normas a ANS espera estimular o parto normal e consequentemente diminuir do número de cesarianas.

Contudo, não se pode olvidar que a cesariana não é a vilã. A ANS esqueceu de constar que a cesariana por vezes é a única maneira de salvaguardar a vida da gestante e do feto.

Ora, não há procedimentos médicos sem riscos. E a cesariana tem sim suas qualidades, assim como o parto normal, e esta escolha deve ser feita pela paciente após as informações de seu médico assistente. A cesariana é um procedimento que representou uma verdadeira revolução na obstetrícia e assegurou significativa redução da mortalidade materna. Não há por que está demonização sentimentalista abraçada pela ANS/MS.

A resolução coloca nas costas dos médicos o problema na saúde suplementar brasileira, não revelando que há hipóteses que a cesariana é a melhor opção.

Segundo SGORJ- Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro,

A questão é que a cesariana por si só não é o problema. Os estudos atuais não são capazes de apontar qual a mais segura via de parto em pacientes de baixo risco. O parto vaginal tem suas vantagens, assim como a cesariana também as tem, tais como: menor hemorragia, uma das principais causas de mortalidade materna e distopias vaginais. (...). [5]

A SOGESP - Associação  de Ginecologistas e Obstetras de São Paulo se pronunciou,

Na avaliação da SOGESP – Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo, as novas regras são inócuas e escondem as principais causas para o índice abusivo de partos cirúrgicos no Brasil. Ademais, fixar percentuais de cesáreas em 15% usando dados antigos da OMS é desconhecer que estes índices não são, nos dias atuais, alcançados por nenhum país de primeiro mundo com assistência obstétrica bem estruturada. Tampouco serão atingidos em nosso país, na saúde suplementar ou na saúde pública, por melhor sucedido que possa ser qualquer programa de incentivo ao parto normal.

 O Ministro da Saúde a os dirigentes da ANS sabem ou deveriam saber que existem problemas subjacentes muito mais sérios para o elevado número de cesáreas que estão ocorrendo no sistema de saúde suplementar no Brasil. Apenas para citar alguns, vale lembrar a redução progressiva do número de leitos obstétricos nos hospitais e maternidades credenciados, a falta de ambiência adequada nos hospitais e maternidades e a falta de equipes de plantonistas presenciais apropriada para assistência obstétrica nas maternidades. Imaginar que categorizar obstetras como bons ou ruins pelos seus percentuais de cesáreas seja a solução para o problema é, no mínimo, na melhor das hipóteses, um desconhecimento profundo do problema. Isto não resolve. É o mesmo que imaginar que carimbando médicos de outras especialidades pelos seus percentuais de realização ou não de determinados procedimentos específicos de suas especialidades, vá se resolver todas as mazelas que vive o sistema de saúde suplementar nos dias atuais.

(Fonte: http://www.sogesp.com.br/noticias/sogesp/repercussao-da-fala-do-ministro-da-saude-dr-arthur-chioro)

1.2.A COMO REDUZIR O NÚMERO DE CESARIANAS DESNECESSÁRIAS?

Conforme carta aberta da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro.

Se a conduta do Ministério da Saúde fosse menos autoritária e fechada ao diálogo, as associações de especialidade como a SGORJ poderiam ser parceiras do governo e ajudar a elaborar um plano calcado na educação e treinamento aos médicos obstetras para diminuir as taxas de cesarianas que realmente são altas no nosso país e reduzi-las para um patamar aceitável (que jamais será o de 15%).

Em verdade, a expectativa que se tinha, caso, efetivamente, a proposta fosse reduzir o número de cesáreas desnecessárias, era de que o ministro Chioro e a ANS fizessem uma análise mais profunda do problema, o que não foi feito.

O caminho para diminuição do número de cesarianas desnecessárias é a informação, a educação, o diálogo, além do aumento de número de leitos em maternidades e não a restrição autoritária de direitos e imposição de deveres.

Para a diminuição do número de cesarianas desnecessárias a ANS deveria enfrentar as operadoras de planos de saúde para exigir que as maternidades credenciadas tenham equipes de assistência obstétrica de plantão 24 horas – contemplando médicos obstetras, anestesistas, neonatologistas e enfermeiras com especialização em obstetrícia. Sobre isso, no entanto, nem o ministro, nem a ANS teceram qualquer consideração.[6]

Os poucos leitos de maternidade é fator preponderante para as cesarianas eletivas, pois não há garantia para a mulher e nem para o médico de que terá uma vaga em um hospital quando a paciente entrar em trabalho de parto, muitas mulheres e médicos preferem não correr esse risco.

A ANS tipificou tal norma sem se debruçar sobre a realidade atual das maternidades brasileiras, ora, não se atentou para a dificuldade de leitos? Não, tal norma colocou em destaque apenas os médicos, e não a mudança de postura esperável frente aos operados de planos de saúde.

A ANS ainda, esqueceu-se de notificar que a cesariana por diversas vezes é essencial para salvaguardar a vida da gestante e do feto, pois preocupou-se apenas em demonizá-la, descrevendo apenas seus riscos, como a exemplo, entre outras da placenta prévia centro total, da cesárea iterativa (duas cesáreas anteriores ou mais) e de incisões cirúrgicas prévias sobre o útero como acontece nas pacientes submetidas a retirada de miomas com preservação do útero (miomectomias prévias).

Não considerar estas situações em que a cesárea é recomendada e se não realizada causa sérios danos à saúde da mãe e do feto é simplesmente demonizar a cesárea, aumentar a desinformação e causar insegurança às gestantes quando de sua internação para dar à luz. Aumentando assim a insegurança na relação médico e paciente e fomentando a indústria do dano contra esta classe.

Não se pode olvidar, ainda, que o médico prefere a cesariana em virtude  da industria do erro médico que assombra a classe, o risco de denúncias e mesmo ameaças, em casos de resultados insatisfatórios. "Por que não indicou logo a cesariana?", denunciam os familiares, como se fosse sempre possível fazer esta previsão.

1.3 DOS INTERESSES ESCUSOS          

Na verdade há interesses escusos do governo ao tipificar tal resolução a realidade é nítido o propósito de um plano maior que é o de tirar o médico da assistência ao parto para baratear o custo em demérito da saúde da população.    

Para a Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo, as novas regras são inócuas e escondem as principais causas para o índice abusivo de partos cirúrgicos no Brasil.

Rodrigo Constantino cita,

O governo usa essa cortina de fumaça contra a cesariana e os médicos para esconder a precariedade do sistema público de saúde notória. Retirar o médico da assistência e diminuir as taxas de cesarianas é uma forma de diminuir gastos em detrimento da saúde dos brasileiros. Impressionante como no atual momento ONGs de feministas são mais ouvidas em questões técnicas em relação ao parto que as associações científicas da ginecologia e obstetrícia. Mais que um absurdo que coloca em risco a população, isso é um desrespeito com os profissionais obstetras do Brasil. Recentemente, uma reunião da Comissão de Direitos Humanos e Minorias da Câmara sobre temas relacionados a partos de onde saiu um projeto de lei sobre o tema não chamou qualquer entidade representativa dos ginecologistas-obstetras. O resultado disso foi um Projeto de Lei completamente absurdo que se aprovado da forma como está colocará em risco as gestantes do Brasil.[7]

O autor Dr. Ézio Ojeda, argumenta,

Qual o objetivo ou propósito disso tudo? Talvez seja apenas uma evolução natural da humanidade em se desfazer dos seus antigos valores e reavaliar sua filosofia, atualizando a história, o que de per si já seria um engano. Talvez, pior. Perversa exista uma manobra de sucatear para baratear a mão-de-obra em avançada decomposição. Alguém se lembra desta astúcia neoliberal? De qualquer forma, as consequências serão lastimáveis. Pelo andar da carruagem, teremos carência destes experts na praça.[8]

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2- DA INCOMPETÊNCIA DA ANS PARA REGULAMENTAÇÃO DA ATUAÇÃO DO MÉDICO

Segundo Lei 3.268/57- Caberá ao Conselho Profissional a regulamentação da atividade profissional dos médicos.

Art . 2º O conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina são os órgãos supervisores da ética profissional em tôda a República e ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente.

Art. 15 – São atribuições dos Conselhos Regionais:

 (...) h) promover, por todos os meios ao seu alcance, o prefeito desempenho técnico e moral da medicina e o prestígio e bom conceito da medicina, da profissão e dos que a exerçam...”

Com efeito, a União, por intermédio da Lei supracitada, outorgou aos Conselhos de Medicina a legitimidade para tratar de temas atinentes à área médica. O CFM possui, em realidade, o poder dever de regulamentar os assuntos atinentes ao exercício moral e ético da medicina, atuando, dessa forma, nos escorreitos limites de sua competência legalmente definida.

Assim a resolução da ANS referida, tem caráter regulatório da atuação do médico e a competência para tal conduta é exclusiva do CRM ao qual o médico estiver vinculado.

A norma extrapola completamente suas atribuições, pois a ANS carece de legitimidade para legislar, sobre a matéria pretendida, tendo em vista que ingressa na seara dos Conselhos de Medicina e das Sociedades Especializadas.

2.1. A RESOLUÇÃO DARÁ MARGEM AO AUMENTO DE RECUSAS PELOS PLANOS DE SAÚDE: A LESÃO À AUTONOMIA DO MÉDICO

A resolução tem como intuito reduzir o número de cesarianas na rede de saúde suplementar, porém lesa o direito da paciente a opção de escolha pela via de parto, visto que vincula o partograma como documento necessário a pagamento do procedimento de parto, bem como fornecimento de relatório justificando a não utilização do partograma.

Assim, para o médico obstetra receber o procedimento de cesariana realizada, nos casos de parto eletivo, ou seja, aquele que a paciente agenda com o médico a data e hora da cirurgia, ele deve justificar a indicação do procedimento cirúrgico ao plano de saúde, que por sua vez passa a controlar e contabilizar quantos partos cirúrgicos são feitos e suas justificativas.

É notório que tal medida, não incentiva a realização do parto normal e sim cerceia a autonomia do médico e, especialmente, a opção da paciente pela via de parto mais conveniente.

Portanto o parto cirúrgico eletivo por opção da paciente e com avaliação do médico especialista, tornou-se implicitamente excluído da cobertura contratual.

Assim, é notório que tal resolução abrirá brechas para que os planos de saúde recusem pagamento, ou seja, recusar cobertura ao parto cesárea eletivo por opção do paciente.

Caberá a paciente recorrer ao judiciário para garantia de seu direito. Pois é notório o entendimento que não cabe ao plano de saúde interferir na conduta médica. Há tipificado no Código de Ética Médica a independência destes profissionais. Porém é certo que tal resolução fundamentará muitas recusas e glosas.

Rafael Robba adverte,

“Há entendimento do Judiciário de forma pacifica que quem decide a modalidade do procedimento a que o paciente vai se submeter é o médico e não o plano de saúde. A partir do momento que o médico prescrever ou optar por um parto cesariano, o plano de saúde não pode se negar a cumprir por conta da resolução.”

O professor Rollo faz coro ao fato de que a conduta clínica é do médico e os planos e seguros de saúde não podem nela interferir. Porém, alerta que a tendência do médico “será a adoção da conduta mais conservadora, que minore os riscos à gestante e ao bebê”, ao passo que planos e seguros de saúde quererão desqualificar a opção do médico pela cesárea, “para não pagar seus custos, carreando o ônus do processo judicial aos consumidores, aos médicos e aos hospitais”.

Nesse sentido, Rafael Robba assinala que, se o plano de saúde eventualmente negar autorização ou reembolso da cesárea com base na resolução, o consumidor pode buscar o Judiciário para que prevaleça a indicação do seu médico. “O plano de saúde não pode jamais interferir na conduta do médico.” [9]

Assim caberá ao paciente no caso de recusa de autorização buscar o judiciário para que prevaleça a indicação do seu médico.

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3. DAS NORMAS TIPIFICADAS NA RESOLUÇÃO

1. PERCENTUAL DO MÉDICO E HOSPITAL

Segundo a resolução o paciente teria maior acesso a informação, através de solicitação as operadoras de planos de saúde dos percentuais de cirurgias cesarianas e partos normais por estabelecimento de saúde ou por médico obstetra.

De acordo com o artigo 2 da Resolução n. RN 368/2015:

§2º O percentual de cirurgias cesáreas e de partos normais a ser disponibilizado pela operadora abrangerá os seguintes períodos:

I - quando solicitado após 31 de março do ano de solicitação, a operadora deverá fornecer os percentuais relativos ao ano imediatamente anterior à solicitação, no prazo máximo de 15 (quinze) dias contados a partir da data da sua solicitação; e

II - quando solicitado entre o período de 01 de janeiro até 31 de março (inclusive) do ano de solicitação, a operadora deverá fornecer os percentuais do segundo ano imediatamente anterior ao pedido de solicitação, no prazo máximo de 15 (quinze) dias contados a partir da data da sua solicitação.

§3º Caberá à Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, ao disponibilizar a consolidação das informações solicitadas pela beneficiária ou seu representante legal, ressaltar que estas informações referem-se aos dados vinculados apenas aos partos efetuados pela Operadora, e não ao total de partos realizados pelos médicos ou estabelecimentos cooperados, credenciados ou referenciados a mais de uma Operadora.

O CFM se pronunciou sobre o tema, e questiona a obrigatoriedade de apresentação de percentuais de parto normal X cesariana. O CFM afirma que teme que especialistas em alto risco, sejam estigmatizados. O CFM defende que deve haver neste percentual outras variáveis a serem divulgadas, pois há médicos especialistas em gestação de alto-riscos, e estes com certeza terão maiores índices de cesarianas.

A SGORJ defende

Alternativa inteligente e democrática seria a de que os médicos que desejassem, submetessem voluntariamente seus dados para auditoria e, se houvesse altas taxas de partos vaginais sem prejuízo à saúde de mãe e feto, receberiam o selo de "Amigo do Parto normal", tendo a SGORJ um projeto nesse sentido. Dessa forma, aquelas mulheres que desejassem ter o parto vaginal saberiam onde encontrar médicos em que elas teriam mais chances de obterem seu desejado parto.  [10]

Ao nosso ver a ANS firma regras que atentam contra a liberdade e a imagem do médico. Não se pode olvidar que tal norma será vista como um pontapé inicial para organizações a favor do parto normal estigmatizar médicos. Não será difícil encontrar a lesão à imagem de médicos após a disponibilização destes percentuais.

Não se pode deixar de ressaltar que o percentual de partos X cesárea não reflete a conduta do profissional, ora, o organismo humano é por vezes imprevisível, pode um médico atender várias pacientes em que o parto normal seja contra-indicado por condições individuais de cada paciente. E assim, no percentual da ANS este será visto como o médico "da cesariana", sendo estigmatizado e sofrerá preconceitos.

Há diversos fatores que devem ser levados em conta. Não pode a ANS diferenciar os médicos apenas no aspecto tipificado pela resolução.

A- O "AUMENTO DE INFORMAÇÃO" AO PACIENTE

Destaca-se o fundamento da ANS para a regra referida. Segundo a autarquia com a divulgação deste percentual a paciente teria maior acesso a informação sobre cesarianas e partos normais. Contudo tal afirmação é leviana e ininteligível, como fundamentamos a seguir.

O aumento do acesso à informação para a resolução, seria somente a informação ao paciente sobre o percentual de cesarianas do médico ou do hospital. Ora, será que esta é mesmo a informação que a gestante necessita para decidir por um médico ou por outro? Ou por um método ou por outro?  Ora a perspectiva do governo quanto à diminuição do número de cesarianas frente a norma está desvirtuada. Tal consequência deveria ser fruto de maior informação e de educação. Um percentual não irá transformar a cultura das mulheres brasileiras, e nem mesmo aumentará os leitos em maternidades.

A explanação do governo chega a ser cômica. O verdadeiro aumento de informação para as gestantes deveria ser dado através de informações relevantes que descaracterizariam os medos que muitas tem do parto normal. Demonstrando as vantagens. E não apenas um ranking de médicos e hospitais.

2- DO CARTÃO GESTANTE: MAIOR ACESSO À INFORMAÇÃO?

A resolução ainda obriga as operadoras a fornecer cartão gestante, onde deverá constar o registro do pré-natal.

Para a ANS com a gestante de posse deste documento, qualquer profissional teria conhecimento de como se deu a gestação, facilitando o atendimento da mulher quando entrar em trabalho de parto.

Art. 6º O Cartão da Gestante é um instrumento de registro das consultas de pré-natal que contém os principais dados de acompanhamento da gestação, devendo permanecer em posse da gestante e ser apresentado em todos os estabelecimentos de saúde que utilizar durante a gestação e na maternidade quando for admitida em trabalho de parto.

§ 1º O cartão da gestante deverá conter a Carta de Informação à Gestante e no mínimo os dados constantes do Cartão da Gestante do Ministério da Saúde, conforme o Anexo II, desta RN.

§ 2º A ausência do Cartão da Gestante não é impeditivo para qualquer tipo de atendimento.

O dito cartão deverá conter as informações da gestante, segundo a ANS com estas informações a mulher terá maiores subsídios para tomar decisões e vivenciar com tranquilidade o parto. (conforme: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/34963-ministerio-da-saude-e-ans-publicam-regras-para-estimular-parto-normal-na-saude-suplementar)

Subsídios para tomar decisões? Ora, chega a ser cômico, pois como sabemos o direito de informação e o consentimento esclarecido da paciente, é um processo, e não um papel.

O processo de informação acontece no consultório médico, onde são dadas todas as recomendações, apontados os riscos, as precauções, e a paciente é informada de sua condições de saúde, das alternativas de tratamento para o seu caso. Assim é tirada todas as dúvidas da paciente em companhia do médico, agente capaz para orientação. Após todas as informações está terá condições e elementos suficiente para após a informação ter sua autonomia respeitada e decidir conscientemente sobre um tratamento ou outro.

Não será um mero cartão de pré-natal que irá subsidiar decisões de uma paciente gestante, o que subsidia seu consentimento é o processo de informação e a confiança da relação médico e paciente. Um simples papel burocrático não informa. Não fomenta o consentimento informado da gestante.

Ainda segundo a norma, a obrigatoriedade do cartão gestante dará a qualquer profissional de saúde conhecimento de como se deu a gestação, facilitando o atendimento à mulher quando ela entrar em trabalho de parto.

Neste condão nos perguntamos se a ANS conhece as normas éticas médicas tipificadas no Código de Ética Médica?

É certo que a paciente irá preferir que o médico que lhe acompanhou em todo pré-natal realize seu parto, pela confiança adquirida. Contudo não sendo possível, o médico deve comunicar previamente ao paciente, assegurando a continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder.

Tal consideração é um dos fatores justificantes do prontuário médico e do cartão de pré-natal já entregue pelos obstetras às gestantes que fazem acompanhamento. Tal justificativa é mais uma vez errônea a temerária.

3- DO PARTOGRAMA

A norma da ANS ainda tipifica que caberá aos planos de saúde orientar os médicos para que utilizem partograma, pois tal documento será obrigatório.

Segundo SGORJ,

O MS quer impor o partograma como obrigatório, interfere na autonomia de decisão da prática medica. O partograma tem seu papel na fase ativa do trabalho de parto e vários estudos mostram até que ele pode aumentar as taxas de cesarianas e uso de ocitocina. Metanálise recente da Cochrane não avaliza seu uso no acompanhamento do trabalho de parto.  [11]

O diretor-presidente da ANS, André Longo, fundamenta a obrigatoriedade do partograma, como : " o ideal é que a mulher entre em trabalho de parto e depois decida qual será o modo [de parto]" e quais as medidas para ajudá-la nesta decisão.

O pronunciamento do diretor da ANS é ininteligível. Ora, no momento do trabalho de parto a mulher decidirá se quer ou não parto normal? Ora, a decisão neste momento não será fundamentada na informação do médico,e sim apenas no desespero de se livrar da dor. Que mulher teria discernimento total para consentir com um ou outro tratamento em meio ao trabalho de parto?

Ora, a informação abraçada pela ANS como fundamento para a obrigatoriedade do partograma é paradoxal e esdrúxula. Não será assim que se diminuirá o percentual de cesarianas, deixando a decisão para a mulher no momento do trabalho de parto.        

A decisão deve ser tomada pela mulher após o processo de informação dado pelo médico, assim a paciente dará seu consentimento livre sobre qual método irá utilizar.

Ainda cabe destacar que a cesariana de urgência tem maiores riscos que a feita de forma eletiva. Ao nos atentarmos para a cesariana de urgência nos perguntamos como a ANS pretende lidar com os leitos de maternidades? Pois com a evasão de médicos e hospitais do setor obstétrico os leitos de maternidade estão em extinção.

A-CONDICIONANTE PARA PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS

Houve nesta resolução a tipificação de que o partograma será parte integrante do processo para pagamento do procedimento. O objetivo do partograma é demonstrar que o médico esperou a gestante entrar em trabalho de parto, para não haver cesarianas sem necessidade.

A ANS torna mais burocrático o atendimento médico. Pois além do partograma convencional o médico ainda deverá estar atento ao preenchimento do partograma da operadora de plano de saúde. Não se deve misturar normas de procedimento médico com pagamento de ato médico.

Ainda cabe destacar, que da mesma forma, a obrigatoriedade da utilização do partograma, previsto no texto, expõe, de forma clara, uma interferência da ANS na atuação profissional do medico, com cunho coercitivo, uma vez que vincula o pagamento do procedimento pela operadora de saúde a obediência a RN, infringindo o inciso II, do Capitulo II, do Código de Ética Medica, o qual confere ao medico o direito de indicar o procedimento mais adequado ao paciente.

Em nenhuma hipótese, a sua não realização pode embasar o não pagamento ao trabalho efetuado. Se identificada alguma irregularidade cometida pelo obstetra, esta deve ser denunciada às instâncias éticas de sua unidade hospitalar e, quando for o caso, ao Conselho Regional de Medicina.

Ainda se discute o não pagamento, ora, qual é o embasamento legal para tanto? Não há. É inconstitucional não remunerar um trabalhador pelo seu serviço prestado, fere a dignidade humana do prestador de serviço, princípio este fundante de nosso sistema jurídico.

O médico deve procurar as entidades de classe para que seus direitos sejam garantidos, ou até mesmo por meio de advogados procurar respaldo judicial.

B- A ANS E A QUEBRA DO SIGILO MÉDICO

B.1. Planos de Saúde X Paciente : Quebra do Sigilo Médico

É certo que a garantia do sigilo médico passou a ser ameaçada pelos interesses das operadoras de saúde em saber mais sobre seus usuários para impor restrições de coberturas e sanções sobre os médicos. E tal resolução fundamenta esta ameaça.

B.2. DA NORMA CONTIDA NA RESOLUÇÃO

Torna-se ainda mais cômico o entendimento da ANS ao analisarmos o Sigilo Médico, ora, sabemos que o sigilo profissional é dever do médico, não podendo ele fornecer a terceiros fato que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, há exceções, porém estas não abarcam o partograma requerido pela ANS.

A atividade médica é pautada na confiança da informação, onde os pacientes descortinam seu interior, externando ao médico fatos, frustrações, culpas e complexos que, só ele, paciente, conhecia e muitas dessas informações constituem-se em dados do prontuário médico, cuja preservação de sigilo justifica-se ante ao direito previsto constitucionalmente no inciso X do art. n°. 5 da Carta Federal, além do dever de sigilo profissional do médico. A Constituição Federal de 1988 garante a todas as pessoas a inviolabilidade de sua honra, imagem, intimidade e vida privada. Assim o sigilo nas informações é direito fundamental da Constituição Federal.

O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº. 1.246/88), no seu artigo n°. 102, preceitua:

É vedado ao médico:

Artigo n°. 102 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.

Por sua vez, o artigo n°. 108 do mesmo Código dispõe:

É vedado ao médico:

Artigo n°. 108 – Facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso.

É, ainda, entendimento jurisprudencial que não considera-se justa causa a quebra do sigilo profissional por pedido de operadoras de planos de saúde. O CFM veda qualquer informação sobre doença e tempo até mesmo em pedidos de exames complementares.

O sigilo do prontuário, assim como de qualquer informação relativa ao paciente, inclusive sobre os seus exames realizados e os laudos que o acompanham e o integram, somente poderá ser violado mediante expresso consentimento do paciente ou de seu representante legal, ou mediante solicitação judicial baseada em justa causa, como já mencionado.

Assim estaria a ANS extrapolando sua competência ao tipificar uma resolução em desacordo com a lei. Ainda, não se pode olvidar, que tal quebra do sigilo profissional ainda lesa a Constituição Federal.

Não é a primeira vez que a ANS extrapola sua competência editando normas compatíveis com a quebra ilegal do sigilo profissional.

Em 2005, ao implantar a Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS), a ANS abriu caminho para a quebra de sigilo. A Agência determinava que o médico informasse o CID (código internacional de classificação de doenças), revelando assim dados sigilosos do paciente.

O Cremesp entrou com ação, em 2007, contra a Resolução da ANS nº 153/2007 que estabelecia o compartilhamento de informações de procedimentos médicos de pacientes vinculados aos planos, facilitando, inclusive, a criação de "listas negras" de usuários.

Na ação, o Conselho defendeu o segredo médico sobre qualquer ato administrativo externo, protegendo os pacientes, que eram obrigados a autorizar a identificação de sua doença para ter cobertura do plano; e os profissionais, que, por não colocarem o CID do paciente na guia TISS, não receberiam honorários.

A Justiça deu sentença favorável à ação impetrada pelo Cremesp e proibiu a Agência Nacional de Saúde (ANS) de requerer a inclusão de dados confidenciais de paciente, em especial a indicação do CID (Classificação Internacional da Doença), em qualquer documento ou formulário do sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS).

Ainda de acordo com a sentença da 24ª Vara Civil Federal, a ANS deve "abster-se, permanentemente" de fazer qualquer exigência sobre essas informações sigilosas de forma "que condicione a prestação de serviço contratado e o pagamento dos custos decorrentes de serviços médicos".

A ANS voltou atrás e retirou a obrigatoriedade de colocar na TISS informações sobre a doença do paciente. Finalmente, em 2011, o CFM publicou a resolução 1976, alterando a anterior e proibindo, por qualquer meio – aqui incluídos formulários eletrônicos criptografados – a “colocação do diagnóstico codificado ou tempo de doenças no preenchimento das guias da TISS”.

(FONTE: JORNAL DO CFM- disponível em : http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=23566:justica-da-sentenca-favoravel-a-acao-do-cremesp-e-proibe-indicacao-do-cid-de-paciente-em-formulario-do-tiss&catid=3)

O texto da resolução do CFM considera “falta ética grave todo e qualquer tipo de constrangimento exercido sobre os médicos para forçá-los ao descumprimento desta resolução ou de qualquer outro preceito ético-legal”.

Para o CFM, a proteção de dados sigilosos do paciente é um dever do médico em qualquer circunstância, salvo raras exceções previstas em lei - como em caso de doenças de notificação compulsória. É certo que a garantia do sigilo médico passou a ser ameaçada pelos interesses das operadoras de saúde em saber mais sobre seus usuários para impor restrições de coberturas e sanções sobre os médicos.

 Assim não se pode entender qual a função de tal partograma, haja visto, que o médico não poderá informar fatos protegidos pelo sigilo profissional.

Há diversas decisões e consultas do CFM no sentido de que a  exigência de qualquer operadora de plano de saúde no sentido de ter acesso a essas informações privativas do paciente sem autorização expressa do mesmo como condicionante para o pagamento de procedimentos realizados pelo hospital é absurda e ilegal.

Assim, não há justa causa ou dever legal que obrigue o médico a entregar tais documentos a operadora..

A resolução da ANS ao nosso ver não é exceção ao sigilo profissional. Estando, assim, o médico desobrigado a entregá-lo ao operador de plano de saúde. Além do mais, não há lei que obrigue o médico a conceder tal documento.     

C- ABSURDO: LESÃO À AUTONOMIA DA PACIENTE

E o que dizer da autonomia do paciente?  A ANS com toda certeza não considerou a autonomia e liberdade da pessoa ao editar a resolução.

O direito à autonomia e liberdade estão consagrados na Constituição Federal e derivam do Princípio fundante brasileiro da Dignidade da Pessoa humana.

Ora, tal norma é inconstitucional!

Destaca-se ainda o Art. 15 do Código Civil brasileiro, tipifica:

Art. 15. Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.

O Código de Ética Médica prevê como infração o médico que não respeitar a autonomia e liberdade de seu paciente, segundo art. 31 é vedado ao médico:

         Art. 31.Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Ainda citamos o enunciado do Conselho da Justiça Federal que definem interpretações das normas de direito civil.

Enunciado 533 – O paciente plenamente capaz poderá deliberar sobre todos os aspectos concernentes a tratamento médico que possa lhe causar risco de vida, seja imediato ou mediato, salvo as situações de emergência ou no curso de procedimentos médicos cirúrgicos que não possam ser interrompidos.Artigo: 15 do Código Civil

Assim como fazer com pacientes que querem a cesariana? Ora, tratamentos compulsórios são exceção, a dignidade da pessoa humana e sua autonomia, não podem ser restritos por norma regulamentar advinda da ANS que não possui competência para tanto.

Couto Filho e Souza citam a lição de Celso Antônio Bandeira de Mello:

Violar um princípio é muito mais grave que transgredir uma norma qualquer. A desatenção ao princípio implica ofensa não só apenas a um específico mandamento obrigatório mas a todo o sistema de comandos. É a mais grave forma de ilegalidade ou inconstitucionalidade.... representa insurgência contra todo o sistema, subversão de valores fundamentais...[12]

Em ilustre carta aberta a SGORJ destaca,

 Além disso, a autonomia da mulher deve ser respeitada ao máximo, inclusive na escolha da via de parto. Para o Ministro da saúde, mulheres devem ser cidadãs de segunda classe, sem capacidade intelectual para decidir sua via de parto. Elas podem até mudar de sexo, mas não podem optar por uma cesariana. Ou o Ministro está no século XIX ou há intenções obscuras por traz de tanta raiva, agressividade e falta de diálogo.  

A paciente tem direito de livre escolha. Não pode uma resolução infringir o direito de autonomia e liberdade consagrado pela Constituição Federal. Tal norma é Inconstitucional!

A autonomia da paciente deve ser respeitada, a escolha pela cesariana é direito da gestante, além de aspectos médicos, não pode o governo retirar da mulher sua liberdade de escolha.

Neste contexto, é salutar lembrar a autonomia da paciente enaltecida por Lei que consigna o legítimo direito da paciente optar, com base única em sua vontade própria,  pelo parto através de  cesárea sem que  para isso tenha que entrar em trabalho de parto.        Lembre-se que o médico deve respeitar a autonomia da paciente, contudo, desde que tal procedimento não traga consequências danosas ao paciente, assim, pode o médico se recusar.

Não importa qual é a justificativa da gestante, ora, ela tem autonomia e liberdade para escolher qual procedimento quer ser submetida, com exceção dos casos de risco iminente de morte.

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4. O SUS COMO REFERÊNCIA:

A ANS cita ainda o SUS, como referência na diminuição de cesarianas, contudo o menor número de cesarianas no SUS não se fundamenta na maior informação ou em menores riscos à paciente, conforme entrevista abaixo,

De acordo com a ginecologista da USP, Sonia Penteado, alguma mulheres que tentam enfrentar a dor do parto não agüentam. "Já tive pacientes que chegaram a ter dilatação completa no parto, mas não toleraram a dor e pediram para que fosse feita a cesárea", conta. Esse tipo de intervenção é possível no sistema privado. "No público, a mulher tem de agüentar a dor porque faltam cirurgiões", diz Penteado. Muitos médicos incentivam a cesárea por receio de falta de leitos, inclusive na rede privada. O Brasil tem 0,28 leito para cada mil usuários do SUS (Sistema Único de Saúde) -o que, de acordo com o Ministério de Saúde, atende a demanda. Mas países desenvolvidos têm o dobro disso. "Se a paciente entra em trabalho de parto de maneira inesperada, corre risco de não ter vaga. Isso dá insegurança para o médico."

(Fonte: Folha de São Paulo - Pesquisa Investiga por que mulheres preferem cesárea- http://www1.folha.uol.com.br/fsp/saude/26631-pesquisa-investiga-por-que-mulheres-preferem-cesarea.shtml)

Citamos ainda carta aberta da SGORJ,

Embora a crítica aos números do sistema privado seja recorrente, é notório que os índices de mortalidades materna e neonatal no sistema privado é muito menor do que no público. Não seria o caso de o governo se preocupar primeiro em reduzir as taxas de mortalidade materna no setor público de algumas cidades do Brasil que são comparáveis a países paupérrimos da África em vez de se preocupar com taxas de cesarianas de hospitais privados brasileiros de excelência que têm taxas de mortalidade materna comparáveis aos melhores países do mundo nessa área?

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5. A ANS E OS PLANOS DE SAÚDE    

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) emitiu nota de apoio ao conjunto de ações do Ministério da Saúde que aumenta o estímulo ao parto normal. A entidade destaca que a decisão médica por parto normal ou cesárea deve considerar os riscos para a mãe e para o bebê, mas caso o parto normal que não ofereça risco, deve ser a alternativa priorizada.

Segundo a FenaSaúde, embora ainda seja baixo o número de partos normais por plano de saúde no Brasil, o número cresceu cerca de 20% entre 2011 e 2012, o que mostra o apoio das operadoras às políticas de incentivo ao parto normal.[13]

Não se pode deixar de citar o enriquecimento ilícito às custas do trabalho médico será diário para os obstetras a partir desta norma. Há bastante dúvidas quanto aos verdadeiros motivos de várias resoluções da ANS, pois ao contrário do que parece, a grande maioria beneficiam os planos de saúde.

É certo que quem atua no serviço médico conhece bem as "glosas". Imagine-se quantas centenas não serão fundamentadas nestes requisitos da ANS.

Os planos poderão recusar o pagamento se o médico não provar que a cesariana foi absolutamente necessária, mesmo que o procedimento seja consensual entre médico e paciente.

Então o que o médico deve fazer? se recusar a atender a vontade da paciente, restringindo a liberdade e autonomia desta? Logicamente que não.

A ANS não tem competência para legislar sobre autonomia e liberdade individual e profissional.

As glosas porém serão rotineiras, ora, o partograma detalhado, citado pela ANS é vantajoso somente aos planos, que já glosam guias com quaisquer erros de digitação. Ora, é certo que quanto maior a burocracia maior as chances de erro. Assim não se pode olvidar que as glosas para os obstetras serão rotineiras.

Não se pode olvidar que o principal fundamento da ANS é beneficiar os empresários do ramo de atividade médica, pois é nítido o propósito de um plano maior que é o de tirar o médico da assistência ao parto para baratear o custo em demérito da saúde da população.

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6. O FUNDAMENTO DO PARTOGRAMA DA ANS E O JUDICIÁRIO

A ANS cita que o partograma irá demonstrar que o médico esperou a gestante entrar em trabalho de parto, para não haver cesarianas sem necessidade.

Contudo, ainda citam que o partograma poderá ser desnecessário se houver relatório médico. Conforme já descrevemos, haverá quebra do sigilo médico e paciente.

Ainda, pergunta-se, no cenário atual em que a industria do erro médico assola o judiciário, se os julgadores e consumidores estão preparados para lidar com as futuras demandas neste sentido? Ora, ou podemos esperar que a ANS figure como assistente do médico nestas demandas defendendo que o médico deve esgotar todas as tentativas até decidir pela cesariana? Ora, meus caros leitores é claro que não. As consequências de tal norma assombraram apenas os médicos.

A teoria da perda de uma chance já conhecida pelo judiciário brasileiro, apesar de ser um importação leviana da jurisprudência francesa será o pano de fundo para condenação de médicos que levarem a risca tal normatização.

Infelizmente mais uma vez o médico é colocado em situação extremamente desvantajosa frente ao cenário atual.

Não podíamos deixar de mencionar texto retirado do artigo da ANS- O modelo de atenção obstétrica no setor de saúde suplementar no Brasil: Cenários e perspectivas. Em que prega a adequação do judiciário para proteção dos médicos,

         Outro ponto de extrema importância é a mudança do sistema jurídico para que os médicos se sintam protegido ao oferecer evidencias mais atuais no atendimento as suas pacientes. No Brasil e nos EUA por exemplo os médicos mais processados são os obstetras , mas apenas quando oferecem atendimento humanizados e estimulam o parto vaginal, tanto no Brasil quanto nos EUA, realizar uma cesariana é salvo conduto para o obstetra, mesmo que isso signifique aumentar os risco a que milhares de gestantes se expõem ao realizar uma cirurgia dessa magnitude. Aguardar o desfecho natural de um parto pela via vaginal, é um risco tremendo para os profissionais porque a mitologia contemporânea favorece a medicalização extremada, mesmo que o conhecimento cientifico atual aponte um risco muito maior nas intervenções cirúrgicas. Enquanto os médicos (principais atendentes de parto no Brasil e EUA e boa parte da América Latina) forem ameaçados por processos judiciais ao atender de forma humanizada nenhum resultado será perceptível. O aprimoramento judiciário é fundamental para que os profissionais da medicina possam ser avaliados em juízo pelos parâmetros mais modernos existentes no atual conhecimento obstétrico, como as diretrizes oferecidas pela medicina moderna.

(disponível em : http://www.ans.gov.br/portal/upload/noticias/clipping/livro_parto_web.pdf )

Ora, é evidente que o judiciário não esta preparado para lides como estas. Mais uma vez, agora com esta nova norma o médico brasileiro é colocado frente a sua atividade profissional em situação extremamente desfavorável.

A norma da ANS facilitará o não pagamento dos honorários pelos planos de saúde. Assim, como o respeito as preceitos tipificados poderá trazer consequências mais desastrosas.

Assim a ANS abre mais uma porta para o caos da atividade médica brasileira. E sua norma fomentará a medicina defensiva, e como consequencia o número de profissionais dispostos a enfrentar a linha de frente desta explosão cada vez mais diminuirá. Até porque a norma da ANS diminuirá o pagamento pelos planos. Assim com certeza tal especialidade entrará em extinção. E não se pode olvidar que já é difícil encontrar médicos que se disponibilizem a ficar nesta linha de frente. O texto acima descrito da ANS demonstra o despreparo da resolução em estudo.

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 CONCLUSÃO

O plano do MS e da ANS de compulsoriamente obrigar exposição de taxas de médicos e hospitais é exemplo de canetada típica de regimes autoritários/ fascistas.

A norma é inconstitucional, pois lesa direitos fundamentais tanto da mulher como (autonomia, sigilo, dignidade da pessoa humana) e do médico, pois restringe sua liberdade profissional, além de que tal norma pode trazer consequências desastrosas a sua honra profissional.

Para a SGORJ

 Essas medidas governamentais fazem parte de um contexto maior que é o de paulatinamente retirar o médico da assistência ao parto, para agradar setores interessados neste mercado, sem se preocupar com a saúde de mãe e filho, ou seja, mulher e criança são tratados como cidadãos de segunda classe sem direito à segurança da presença de um médico no momento do nascimento. No país da sífilis congênita, o ministro da Saúde está preocupado com cesarianas na rede privada. Grotesco.

O que se deve é lutar para aquelas que querem ter seu parto vaginal tenham esse direito respeitado, porém não é este o condão e a consequência da norma.

A SOGESP conclui,

A par das medidas inócuas desta Resolução Normativa, na avaliação da SOGESP, o Ministro da Saúde e a ANS prestaram também um grande desserviço à sociedade ao não salientar as situações em que a cesárea é o melhor procedimento para salvaguardar a saúde da mãe e do feto.

A SOGESP quer enfatizar com todas as letras que concorda com a necessidade de ações de educação e conscientização para a população e para a comunidade de profissionais de saúde envolvidos com a assistência obstétrica que incentivem o parto normal e, por consequência, reduzam o elevado índice de cesáreas atualmente observado no sistema de saúde suplementar. Mas, com igual ênfase, discorda das medidas sem efeito adotadas pela Resolução Normativa apresentada.

Não se pode olvidar que as entidades médicas não foram ouvidas, é certo que estas iriam contribuir. Assim, esperamos que estas procurem amparo judicial para desqualificar tal norma lesiva.

A Associação de Ginecologistas e Obstetras do Rio de Janeiro propôs Mandado de Segurança que visa proteger direito liquido e certo dos profissionais contra norma derivada de autoridade pública ilegal ou eivada de vício pelo abuso de poder. Postulando, liminarmente, a suspensão do ato praticado pela ANS, no sentido de impedir que as Resoluções Normativas n 55 e n 56 da ANS sejam aprovadas e consequentemente entrem em vigor. Em pedido definitivo, requer a concessão da segurança para anular o ato da autoridade coatora que veiculou as Consultas Publicas 55 e 56, bem como os demais atos subsequentes, reconhecendo-se, ainda, a absoluta ausência de legitimidade/atribuição da ANS para editar as Resoluções Normativas 55 e 56.

Contudo a SGORJ atacou a resolução quando ainda não tinha sido aprovada, assim o julgador não reconheceu o direito liquido e certo, pois não caberia mandado de segurança de resolução ainda em fase de elaboração. Porém a resolução foi após aprovada.

Ainda o ilustre julgador destacou a ilegitimidade ativa da impetrante, SGORJ,  uma vez que desenvolve atividade típica de uma sociedade cientifica, sem contar com qualquer previsão que lhe autorize promover a defesa judicial dos interesses dos obstetras ou ginecologistas, mormente para tratar da regulamentação edita por agência reguladora.

Assim, tal mandado foi julgado improcedente.

Ainda cabe salientar, que o tema já se encontra sob apreciação judicial, nos autos da ação civil publica n 0017488-30.2010.403.6100, movida pelo Ministério Publico Federal perante a 24 Vara Federal da Subseção Judiciária de São Paulo, sendo que as resoluções ora atacadas vieram a ser editadas em cumprimento a compromisso assumido perante tal Juízo.

Diante do exposto, é notório que tal resolução não merece prosperar, a gestante tem direito de livre escolha sobre qual procedimento irá utilizar, ora, esta possui direito fundamental à autonomia, liberdade e a dignidade da pessoa humana. Não pode o Governo decidir por ela.

Cabe ressaltar, que tal norma ainda afronta a liberdade profissional do médico. Sendo assim, não há dúvidas que tal norma é eivada de ilegalidades.        

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Notas

[1] Carta Aberta da Sociedade de Ginecologia e Obstetricia do Rio de Janeiro. Disponível em : http://www.crmmg.org.br/interna.php?n1=13&n2=28&n3=200&pagina=209&noticia=5567.

[2] Ibidem.

[3] Constantino, Rodrigo. O Fascismo do PT contra os Médicos. Disponível em : <http://veja.abril.com.br/blog/rodrigo-constantino/saude/o-fascismo-do-pt-contra-os-medicos/>. Em 09/02/2015

[4] CONSTANTINO, Rodrigo. É preciso fazer uma cesariana para extirpar o comunismo da Fiocruz. Disponível em:< http://veja.abril.com.br/blog/rodrigo-constantino/saude/e-preciso-fazer-uma-cesariana-para-extirpar-o-comunismo-da-fiocruz/> . Acesso em 21/02/15.

[5] Carta aberta da SGORJ. op.cit.

[6] A POSIÇÃO DA SOGESP SOBRE AS DECLARAÇÕES DO MINISTRO ARTHUR CHIORO E DA ANS. SOGESP. Disponível em : http://www.sogesp.com.br/noticias/sogesp/repercussao-da-fala-do-ministro-da-saude-dr-arthur-chioro>.

[7] CONSTANTINO, Rodrigo. É preciso fazer uma cesariana para extirpar o comunismo da Fiocruz. Disponível em:< http://veja.abril.com.br/blog/rodrigo-constantino/saude/e-preciso-fazer-uma-cesariana-para-extirpar-o-comunismo-da-fiocruz/> . Acesso em 21/02/15.

[8] OJEDA, Ézio. O erro Médico Escusável. Disponível em : http://www.isaude.net/pt-BR/noticia/28669/artigo/o-erro-medico-escusavel

[9]http://www.migalhas.com.br/Quentes/17,MI213686,31047resolucao+que+incentiva+parto+normal+nao+permite+que+plano+de+saude

[10] Carta aberta SGORJ. op.cit.

[11] Carta Aberta SGORJ. op.cit.

[12] COUTO FILHO, Antonio Ferreira; SOUZA, Alex Pereira. Instituições de Direito Médico. 2 ed. Rio de Janeiro: Ed. Lumen Juris, 2010.p.37-49

[13] http://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noticia/2015-01/planos-de-saude-apoiam-estimulo-ao-parto-normal