Ação de indenização por danos materiais e morais – negativa de atendimento por plano de saúde

EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ________

NOME DO REQUERENTE, nacionalidade, estado civil, profissão, RG n._________ SSP/__, CPF n° __________, residente e domiciliado (a) na ________________________________, através de sua advogada que a esta subscreve, vem, respeitosamente perante a presença de Vossa Excelência, com fulcro no artigo 5º, V e X, da Constituição Federal e artigo 186 do Código Civil, propor

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS

em face de NOME DO PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ n° ____________, endereço: ______________, CEP _____________, em razão dos fatos e fundamentos jurídicos a seguir expostos.

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I) DOS FATOS

A Requerente é servidora da NOME DO ENTE PÚBLICO e em decorrência de convênio firmado pelo NOME DO SINDICATO/ASSOCIAÇÃO com a Requerida aderiu, em mês/ano, a plano de saúde, cuja contraprestação mensal pactuada é de R$___________.

Ocorre que a Requerente apresentou sintomas de NOME DA DOENÇA – RELATAR OS SINTOMAS.

Assim, no dia __/__/20__, por volta das __ horas, a Requerente dirigiu-se ao Hospital NOME DO HOSPITAL (NOME DA CIDADE), no sistema de atendimento de urgência, a fim de submeter-se a consulta médica e obter o diagnóstico correto e a indicação do tratamento adequado para o restabelecimento de sua saúde.

Após ser atendida pelo setor de triagem para medir a temperatura, pressão, etc dirigiu-se ao setor de cadastro do atendimento para então realizar a consulta. Ocasião em que a atendente do hospital lhe informou que não seria possível realizar a consulta pelo plano de saúde, haja vista que estava suspenso por ausência de repasse dos valores devidos pelo NOME DO SINDICATO/ASSOCIAÇÃO/ENTE PÚBLICO RESPONSÁVEL PELO REPASSE DOS PAGAMENTOS à Requerida. Logo, a solução dada pela atendente foi o pagamento da consulta.

Contudo, a Requerente questionou veementemente a legalidade da suspensão do plano de saúde, pois paga corretamente as mensalidades e não havia dado causa para tal infortúnio e sequer havia sido comunicada da suspensão.  Contudo, a atendente mais uma vez informou que não seria possível o atendimento via plano de saúde, bem como se recusou a prestar tal informação por escrito ou qualquer outro documento comprobatório da negativa de atendimento.

Inconformada e sem condições para realizar o pagamento da consulta naquele momento, pois já era noite e não imaginava que mencionada situação fosse ocorrer, a Requerente mesmo RELATAR OS SINTOMAS retornou para sua residência.

No dia seguinte a Requerente, logo pela manhã, entrou em contato via telefone com a Requerida para obter maiores esclarecimentos, cujo funcionário confirmou o motivo da suspensão e alegou que mesmo diante da necessidade de atendimento médico não seria possível a utilização do plano de saúde.

A Requerente, no dia __/__/20__, procurou atendimento médico no hospital NOME DO HOSPITAL, sendo atendida por NOME DO MÉDICO(A). A secretaria do hospital por diversas vezes tentou passar o cartão do plano de saúde, contudo o sistema negava o atendimento (conforme documento anexo).

Logo, mesmo sem condições financeiras de arcar coma consulta particular, a Requerente efetuou o pagamento da consulta médica, cujo valor foi de R$__,00 (__ reais), conforme nota fiscal anexa.

A Requerente foi diagnosticada com NOME DA DOENÇA, bem como lhe fora prescrito o uso de diversos medicamentos (documentos anexos).

Posteriormente, a Requerente procurou ENTE PÚBLICO/ASSOCIAÇÃO RESPONSÁVEL e a Requerida para obter o ressarcimento do valor pago pela consulta, porém não obteve êxito, pois ambas negavam a responsabilidade pelo pagamento.

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II) DO DIREITO

A proteção ao consumidor e a saúde são direitos fundamentais assegurados pelo artigo 5º, XXXII e 6º da Constituição Federal, respectivamente.

Inicialmente merece destaque a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

É fato notório que os planos de saúde frequentemente cometem ilegalidade em detrimento do consumidor e submetem seus usuários a situações abusivas, de modo que mesmo diante do pagamento da mensalidade pactuada o atendimento é negado no momento em que a pessoa necessita de uma consulta com o profissional médico para restabelecer sua saúde.

Ciente de tais ilícitos praticados o legislador editou a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O art. 13, II, do mencionado diploma legal prevê os casos de suspensão unilateral do plano de saúde, quais sejam: (1) fraude; (2) não pagamento por sessenta dias pelo CONSUMIDOR, consecutivos ou não, mediante NOTIFICAÇÃO.

  Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. 

  Parágrafo único.  Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: 

(...)

 II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência

No caso em tela não ocorreu quaisquer das hipóteses legais autorizadoras da suspensão do plano de saúde, haja vista que a consumidora sempre pagou corretamente a mensalidade devida, bem como não foi notificada acerca da suspensão do plano de saúde.

Logo, é inegável a ilicitude do ato praticado pela Requerida e os danos causados à consumidora que, por duas vezes, teve seu direito de ser atendida pelo plano de saúde injustamente restringido, sem sequer ter conhecimento da suspensão prévio, pois obteve a informação no momento da consulta.

Nesse sentido, se houve atraso no repasse pelos valores devidos em decorrência do convênio com a NOME DA INSTITUIÇÃO CONVENIADA, caberia à Requerida adotar as medidas administrativas e judiciais adequadas para solucionar o impasse perante o devedor. Contudo, preferiu adotar medidas ilegais, que prejudicaram milhares de servidores públicos na mesma situação, bem como a Requerente que no momento de enfermidade foi submetida a tratamento injusto e ilegal, mesmo diante do cumprimento de todas as suas obrigações assumidas.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 6º, dispõe que são direitos básicos do consumidor: 

 I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

(...)

VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;

(...)

VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;

 VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

Assim, Excelência, tem-se que a Recorrente deve ser indenizada pelo valor gasto para a realização da consulta médica, bem como pelo dano moral sofrido.

Alerta-se que a situação vivenciada pela consumidora não pode ser enquadrada com mero dissabor ou aborrecimento, mas sim ofensa à sua dignidade, que causou abalos psicológicos, sentimento de indignação, desrespeito e injustiça.

A Requerente necessitava consultar com profissional médico de forma urgente, pois sua saúde encontrava-se cada vez mais debilitada. Logo, o atendimento médico era imprescindível para indicar o tratamento adequado, mas por duas vezes o atendimento pelo plano de saúde foi negado.

Destaca-se, ainda, a necessidade de atendimento para cura rápida da Requerente, pois diagnosticada com NOME DA DOENÇA. 

A jurisprudência é pacífica em assegurar a reparação pelo dano material sofrido pelo consumidor na hipótese de suspensão de plano de saúde sem prévia comunicação ao usuário. Ademais, o ilícito praticado pela Requerida também causou dano moral à consumidora, uma vez que feriu sua dignidade vez que impediu acesso à consulta médica indispensável e que deveria ter sido prestada de forma urgente. 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO. NOTIFICAÇÃO. OBRIGATÓRIA. LEI Nº 9.656/98. DANO MORAL. QUANTUM. RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Logo, se a pessoa jurídica presta serviço no mercado de consumo mediante remuneração, numa relação contratual, é considerada fornecedora nos moldes do CDC, mesmo que sua finalidade estatutária não contemple a obtenção de lucro.

2. O artigo 13 da Lei nº 9.656/98 prevê a possibilidade de suspensão por inadimplemento após sessenta dias de inadimplência e obriga a prévia notificação do consumidor. Portanto, ilegal a suspensão que prescinde de tais requisitos.

3. O desgaste a que foi submetido autor por ato ilegal da administradora do plano de saúde, não pode ser considerado mero dissabor, ensejando, na hipótese, reparação de ordem moral.

4. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos constitucionalmente. Portanto, correto o valor estabelecido pela sentença.

5. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

(TJ-DF - Apelação Cível : APC 20140111755585. Relator: DESEMBARGADOR  Rômulo de Araújo Mendes. 1ª Turma Cível. Julgamento: 24/02/2016. Publicação no DJE: 08/03/2016. Pág: 164.) (grifamos)

2ª TURMA RECURSAL RECURSO INOMINADO Nº 0000597-03.2014.8.16.0019. RELATOR: MARCELO DE RESENDE CASTANHO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SUSPENSÃO UNILATERAL DE CONTRATO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA. 1. Relatório. Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, na qual o Recorrido alega que contratou plano de saúde, autorizando o pagamento das mensalidades mediante débito automático. Ocorre que não houve o pagamento da fatura do mês de junho/2013, motivo pelo qual o Recorrente suspendeu o plano do Recorrido, sem prévia notificação. A sentença a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando o Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), bem como danos materiais no importe de R$200,00 (duzentos reais). Irresignado, o Recorrente interpôs o presente recurso inominado, a fim de ver reformada a sentença a quo. É o breve relatório. 2. Fundamentação. O recurso comporta conhecimento, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade. Diante do contido na Súmula 469 do STJ, aplica- se ao presente caso o CDC. Da análise dos autos, verifica-se que, de fato, o Recorrido não foi informado a respeito do inadimplemento da mensalidade com vencimento em junho/2013, bem como não houve notificação acerca da suspensão do plano de saúde contratado com o Recorrente, de modo que somente teve ciência de seu inadimplemento após a efetiva suspensão. Sendo assim, o entendimento previsto no art. 13, parágrafo único, inciso II da Lei9.656/98, deve ser aplicado no caso concreto, in verbis: Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; Tendo em vista que a postura do Recorrente configura ato ilícito, impõe-se o dever de indenizar. No que tange ao quantum indenizatório, deve o valor estipulado atender de forma justa e eficiente a todas as funções atribuídas à indenização: ressarcir a vítima pelo abalo sofrido (função satisfativa) e punir o agressor de forma a não encorajar novas práticas lesivas (função pedagógica). Tomando-se por base aspectos do caso concreto, entendo que o valor arbitrado em sentença (R$5.000,00 ? cinco mil reais a título de danos morais) deve ser mantido, porque fixado segundo o prudente arbítrio do Juiz, que observou as circunstâncias do caso em concreto, em especial, os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não havendo que se falar em redução do quantum indenizatório. Referido valor deverá ser corrigido monetariamente a partir da sentença e acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, nos termos da atual redação do Enunciado 12.13-A das Turmas Recursais do Paraná. Tendo em vista que a conduta do Recorrente configura ato ilícito, não pode o Recorrido arcar com os prejuízos sofridos em razão da ausência de notificação acerca da suspensão do plano contratado, motivo pelo qual mantenho a sentença no que se refere à restituição do valor de R$200,00 (duzentos reais), despendido para pagamento de consulta médica. É o voto que proponho. 3. Dispositivo. Diante do exposto, resolve esta Turma Recursal, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e, no mérito, negar- lhe provimento, nos exatos termos da fundamentação. Condeno o Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação, nos termos da Lei nº 9.099/95. O julgamento foi presidido pela Juíza Dra. Manuela Tallão Benke, com voto, e dele participou o juiz Dr. Marco Vinícius Schiebel. Intimações e diligências necessárias. Curitiba, 13 de agosto de 2015. Marcelo de Resende Castanho Juiz Relator.

(TJ-PR - PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO - Recursos - Recurso Inominado : RI 000059703201481600190 PR 0000597-03.2014.8.16.0019/0. Relator: Marcelo de Resende Castanho. 2ª Turma Recursal. Julgamento: 17/08/2015. Publicação: 18/08/2015.) (grifamos)

Por todo o exposto, deve a Requerida ser condenada a reembolsar o pagamento da consulta particular custeada pela Requerente, em dobro, no valor de R$_____ (nota fiscal anexa).

A título de danos morais deve ser ponderado por este juízo:

1. A gravidade da conduta praticada pela Requerida - negativa de atendimento médico a consumidor adimplente, sem qualquer aviso ou notificação prévia, cuja necessidade restou inequivocamente demonstrada;
2. O estado debilitado de saúde à qual a Requerente se encontrava, que demandava atendimento médico de urgência;
3. Capacidade financeira da Requerida – umas das principais operadoras de plano de saúde no Brasil, com atendimento em âmbito nacional e milhares de pessoas filiadas;
4. Caráter pedagógico da medida – a reparação deve ser suficiente para reprimir a ilicitude do ato cometido pela Requerida, que em abuso de direito suspendeu plano sem qualquer tipo de comunicação prévia à consumidora e fora das hipóteses taxativas elencadas pelo art. 13, II, da Lei n° 9.656/98.

Logo, a Requerida deve ser condenada a pagar a quantia de R$________ à Requerente a título de compensação por danos morais.

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III – DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

Requer, desde logo, a inversão do ônus da prova, atribuindo à Requerida, em decorrência do art. 6º, VIII, do CDC e a teoria da aptidão do ônus da prova, ante a hipossuficiência jurídica da consumidora frente a cooperativa de plano de saúde.

Como ressaltado, a atendente do setor de urgência e emergência do NOME DO HOSPITAL recusou-se a entregar documento comprobatório de negativa de atendimento da tentativa de consulta médica no dia __/__/20__.

Assim, requer seja a Requerida determinada a apresentar comprovantes de transação de atendimento negados referente ao dia __/__/20__ – NOME DO HOSPITAL, a fim de comprovar o alegado.

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IV – DOS PEDIDOS

Ante o exposto, requer a Vossa Excelência:

a) A citação da Requerida para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, sob pena de revelia e confissão ficta;

b) a inversão do ônus da prova a cargo da Requerida, haja vista a hipossuficiencia jurídica da Requerente;

c) seja julgada procedente a demanda para condenar a Requerida em:

c-1) danos materiais suportados pela Requerente, no importe de R$__, em dobro, acrescido de juros e correção monetária;

c-2 ) compensação pelos danos morais suportados pela Requerente, fixando-os em R$_________.

Protesta provar o alegado por todos os meios de prova admitidos em direito, sobretudo pelo depoimento pessoal do representante da parte contrária.

Atribui à causa o valor de R$___________.

Nesses termos,

Pede deferimento.

Cidade e Data.

NOME DO ADVOGADO

OAB N.