A ILUSTRÍSSIMA SENHORA PRESIDENTE DO PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR N. XX/2014/AGE – XXXXXX.
XXXXXXXX, Nacionalidade, Estado Civil, Idt. Func. n. XXXXX, cargo, Portadora do RG n. XXXX SSP/RS e CPF n. XXXX Residente e Domiciliada à XXXXXX, vem mui respeitosamente perante Vossa Senhoria para solicitar o que se segue:
DOS FATOS
Estou em tratamento Médico devido a uma fratura do Fêmur com conseqüente colocação de prótese. Por este fato, estou afastada das minhas atividades funcionais neste XXX/MT no período de 14/01/18 A 12/07/2018 – conforme cópia do Diário Oficial de Mato Grosso n. XXXXXX em anexo.
Portanto, estou impossibilitada fisicamente de comparecer ao procedimento de Acareação a ocorrer em 21/02/2018 na Cidade de Cuiabá.
Em apertada síntese, estes são os fatos.
DO PEDIDO
Ante a Impossibilidade Material Solicito:
1. Que seja alterada a data do Procedimento para dia e hora posterior ao estabelecido na Licença; em não sendo possível;
2. Que seja executado no Meu Município de XXXXXXXX;
3. Havendo possibilidade que seja via Carta Precatória ou Questionário a ser executado por esta testemunha.
Termos em que
Pede Deferimento
Barra do garças, 30 de Janeiro de 2018.
XXXXXXXXXXXXXXX
Idt. Func. XXXXX
