1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Desde os primórdios do mundo, o homem teve grande interesse sobre o corpo humano. O difícil era, naquele tempo, desvendar o seu funcionamento. Muitas vezes o homem caminhou em uma aventura rumo ao desconhecido, e sem os recursos necessários.
Experimentações eram feitas a esmo, visto que não se tinha conhecimento suficiente. Para a realização de uma transfusão de sangue, por exemplo, nas primeiras tentativas não se logrou êxito, até que se fizesse a descoberta dos diferentes tipos sanguíneos, e a compreensão da necessária compatibilidade sanguínea.
Os transplantes de órgãos não vitais aumentaram no século XX, e foi na década de 50, com a ajuda de médicos renomados da época, que começou a era moderna dos transplantes, que mostravam que a compatibilidade genética era necessária, visto que o índice de rejeição era grande.
Assim, na década de 80, com o avanço da medicina, descobriu-se os medicamentos imunossupressores, que diminuem a possibilidade de rejeição dos órgãos transplantados. [1]
No Brasil, em 1964, no Hospital do Servidor Público, no Rio de Janeiro, ocorre o primeiro transplante de rim de doador post mortem. E, no ano seguinte, 1965, ocorre o primeiro transplante renal inter vivos, em São Paulo. [2]
Em função dessa evolução científica, desponta-se a necessidade de uma legislação para reger todas as situações relacionadas à doação e transplante de órgãos e a regulamentação das atividades médicas, nestes casos.
2 A LEGISLAÇÃO
Com todos os avanços na medicina, a lei surge pela necessidade de implementar regras, para que as pessoas não fossem simplesmente utilizadas como experimentos científicos.
A lei seria uma ferramenta para reger os comportamentos da sociedade, uma vez que toda uma conjuntura de evolução trazia cada vez mais problemas de saúde às pessoas.
Surge, então, a primeira Lei Ordinária, a de nº 4.280 de 06 de Novembro de 1963, que dispunha sobre a extirpação de órgão ou tecido de pessoa falecida para fins de transplante, decretada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo Presidente João Goulart, nos termos do § 2º do artigo 70 da Constituição Federal, e Auro Mouro Andrade, à época, Presidente do Senado Federal, que a promulgou, de acordo com o disposto no § 4º do mesmo artigo da Constituição Federal.
Porém, algumas lacunas foram detectadas e, em 1968, a Lei nº 5.479 de 10 de agosto revoga e aprimora o texto da Lei nº 4.280/63. Em 1992, a Lei nº 8.489 de 18 de novembro revoga a anterior, regulamentada pelo Decreto 879/93, que pretendia ajustar as doações, mas pouco inovou.
Em 04 de fevereiro de 1997, é promulgada a Lei n° 9.434, esta mais detalhada. A Lei n° 9.434 de 04 de Fevereiro de 1997 foi alterada com a Lei 10.211, de 23 de Março de 2001, que revogou e alterou dispositivos de Medidas Provisórias anteriores, deixando de haver presunção de consentimento, fazendo com que o RG e CNH deixassem de ter valor na decisão sobre a doação, e quem autoriza a doação segundo a Lei, é a família.
"Art. 4o A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte." [3]
Modificações foram necessárias e, atualmente, vigora a Lei nº 9434/97.
A Lei Nº 9.434/97, também conhecida como Lei dos Transplantes, trata das questões da Disposição Post Mortem de Tecidos, Órgãos e Partes do Corpo Humano para fins de Transplante; dos Critérios para Transplante com Doador Vivo e das Sanções Penais e Administrativas pelo não cumprimento da mesma. Foi regulamentada pelo Decreto Nº 2268/97, que estabeleceu também o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), os Órgãos Estaduais e as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs). Em 2001, a Lei nº 10.211 extinguiu a doação presumida no Brasil e determinou que a doação com doador cadáver só ocorreria com a autorização familiar, independente do desejo em vida do potencial doador.[4]
Em 18 de Setembro de 2007, a Lei Nº 11.521 alterou a Lei Nº 9.434/1997, visando a ampliar as possibilidades de realização de transplantes de órgãos no país, e permitir a retirada, pelo Sistema Único de Saúde, de órgãos e tecidos de doadores que se encontrem em instituições hospitalares não autorizadas a realizar transplantes.
O primeiro artigo da Lei 11. 521/07 trouxe o acréscimo no artigo 13 Lei 9.434/97 no parágrafo único que diz:
“Art. 13........................................................
Parágrafo único. Após a notificação prevista no caput deste artigo, os estabelecimentos de saúde não autorizados a retirar tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverão permitir a imediata remoção do paciente ou franquear suas instalações e fornecer o apoio operacional necessário às equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante, hipótese em que serão ressarcidos na forma da lei.” [5]
E o artigo segundo da referida Lei trouxe acréscimo no artigo 22 Lei 9.434/97 no parágrafo primeiro:
“Art. 22.......................................................
§ 1o Incorre na mesma pena o estabelecimento de saúde que deixar de fazer as notificações previstas no art. 13 desta Lei ou proibir, dificultar ou atrasar as hipóteses definidas em seu parágrafo único.[6]
Conforme as modificações da Lei Nº 11.521, de 18 de setembro de 2007 na Lei 9434 de 04 de fevereiro de 1997, ela passou a prever penalidades caso os estabelecimentos de saúde não notifiquem um potencial doador.
3 O TRANSPLANTE NO BRASIL
O Brasil tem o maior sistema público de transplantes do mundo, mas enfrenta graves desafios, tais como a falta de doações e de financiamento.[7]
Cerca de 96% dos transplantes de órgãos são feitos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com o Ministério da Saúde. Até setembro de 2019, foram 6.719 transplantes de órgãos sólidos, segundo a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO). O número salta para 17.714, quando incluídos os de córneas, o que faz do Brasil o segundo país que mais transplanta, depois dos Estados Unidos, em números absolutos, porém, considerando a taxa de 17 transplantes por milhão de pessoas (pmp), o Brasil é o 23º colocado. Mas, no acesso, é líder. O maior sistema público do mundo de transplantes enfrenta dois desafios: falta de doações e de financiamento.
O Brasil é referência mundial na área de transplantes e possui o maior sistema público de transplantes do mundo. Atualmente, cerca de 96% dos procedimentos de todo o País são financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Em números absolutos, o Brasil é o 2º maior transplantador do mundo, atrás apenas dos EUA. Os pacientes recebem assistência integral e gratuita, incluindo exames preparatórios, cirurgia, acompanhamento e medicamentos pós-transplante, pela rede pública de saúde.[8]
Cada órgão tem uma fila de espera específica, baseada na Lei nº 9.434/97, no Decreto nº 2.268/97 e na Portaria GM/MS nº 2.600/09.[9]
A relação de pacientes é administrada pela Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), do Ministério da Saúde, por meio de sistema informatizado, ao qual o paciente à espera de transplante precisa estar inscrito no Cadastro Técnico Único, e terá um prontuário eletrônico que ele ou o responsável poderão acessar pela internet, com número e senha que recebe no ato da inscrição no referido Cadastro Técnico Único.
A lista única de espera foi criada pelo Ministério da Saúde em 1997, contendo todas as pessoas de norte a sul do país que aguardam qualquer tipo de transplante.
Mas, apesar de o sistema de transplantes e a fila serem nacionais, as distribuições são regionalizadas, ou seja, o órgão será viabilizado para um receptor do mesmo Estado da Federação, e isso ocorre por questões de logística do transporte, e também, considerando o tempo de isquemia, isto é, o tempo de duração que cada órgão resiste fora do corpo humano.
Tendo em vista a dificuldade do tempo de isquemia, em 06 de junho de 2016, o presidente Michel Temer determinou, por meio do Decreto nº 8.783, que a Força Aérea Brasileira (FAB) mantenha, permanentemente, um avião no solo pronto para responder a qualquer solicitação de transporte de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para transplante. A regra vale, também, para casos em que é necessário levar o paciente até o órgão. [10]
O DECRETO Nº 8.783, DE 6 DE JUNHO DE 2016 Altera o Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997, que regulamenta a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fim de transplante e tratamento.
Art. 1o O Decreto no 2.268, de 30 de junho de 1997, passa a vigorar com as seguintes alterações:
“Art. 4o ................................................................
IX - indicar, dentre os órgãos mencionados no inciso anterior, aquele de vinculação dos estabelecimentos de saúde e das equipes especializadas, que tenha autorizado, com sede ou exercício em Estado, onde ainda não se encontre estruturado ou tenha sido cancelado ou desativado o serviço, ressalvado o disposto no § 3o do art. 5o; e
X - requisitar apoio da Força Aérea Brasileira para o transporte de órgãos, tecidos e partes do corpo humano, até o local onde será feito o transplante ou, quando assim for indicado pelas equipes especializadas, para transporte do receptor até o local do transplante.
§ 1o Para atender às requisições do Ministério da Saúde previstas no inciso X do caput, a Força Aérea Brasileira manterá permanentemente disponível, no mínimo, uma aeronave, que servirá exclusivamente a esse propósito.
§ 2o Em caso de necessidade, o Ministério da Saúde poderá requisitar aeronaves adicionais para fins do disposto no inciso X do caput, ficando o atendimento a essas requisições condicionado à possibilidade operacional da Força Aérea Brasileira.
§ 3o Quando as equipes especializadas indicarem que o receptor deva ser transportado ao local da retirada dos órgãos, tecidos e partes do corpo humano, ele poderá ser acompanhado por profissionais de saúde, por familiares ou por outras pessoas por ele indicadas, desde que existam condições operacionais.“ [11]
O fato de a FAB ter aviões em várias bases do Brasil, fez crescer a oportunidade de aproveitamento do número de órgãos no Brasil.
O Centro de Gerenciamento de Navegação Aérea (CGNA), Organização do Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA), é o responsável pela coordenação da distribuição dos órgãos para transplante no Brasil. São duas posições da Central Nacional de Transplante (CNT), que operam 24 horas por dia, para gerenciar a logística. Porém, com os impactos da pandemia da COVID-19, precisou adotar medidas entre os órgãos de controle das entidades internacionais.
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as missões para transporte de órgãos não foram afetadas, apenas adotadas medidas de coordenação entre os órgãos de controle envolvidos no processo.[12]
Neste contexto, o transporte de Órgãos realizado pela Força Aérea Brasileira (FAB) facilita o processo, tornando mais viável e ágil, devido as aeronaves terem condições para pousar em pistas e aeroportos menores, o que possibilita maior mobilidade fora das capitais.
3.1 REQUISITOS PARA SER INDICADO A RECEBER UM ÓRGÃO
O critério adotado, via de regra, é o da ordem cronológica de inscrição. Aquele que primeiro se inscreve, independentemente de seu estado de saúde ser melhor ou pior do que o daquele que o precede ou sucede na lista, receberá antes a doação. [13]
Porém, este mostrou-se falho, insuficiente e bastante injusto na prática, levando à necessidade de se ajustar outros métodos para a definição do receptor.
Tal situação obviamente não atendeu a realidade, tendo em vista que aquele que primeiro foi inscrito, não necessariamente é o que precisa primeiro do transplante, pois existem pacientes com risco de morte iminente e que estão na lista em lugares mais abaixo.
Notou-se então que, as listas não funcionam por ordem de inscrição, em vez disso, os critérios obedecem a condições médicas, levando-se em consideração três fatores determinantes:
a) Compatibilidade dos Grupos Sanguíneos
Não será possível o primeiro paciente da fila receber um órgão se ele for do tipo sanguíneo A e o doador for do tipo sanguíneo B. Será necessário buscar na lista um receptor com o mesmo tipo sanguíneo do doador.[14]
b) Gravidade do Estado de Saúde
A gravidade do estado de saúde do paciente será mais decisiva do que o tempo de espera, isto porque, pacientes com maior risco de óbito terão preferência.[15]
c) Tempo de Espera
Será relativo aos fatores de compatibilidade sanguínea e gravidade do estado de saúde de cada paciente.
No entanto, da mesma forma como cresceram os transplantes, o sistema enfrenta dificuldades.
O estado de São Paulo é o local no país em que ocorre o maior número de óbitos de pacientes em lista de espera de transplantes no mundo. [16]
4 ESTATÍSTICAS DE TRANSPLANTES NO BRASIL
A doação e alocação de órgãos é um processo trabalhoso e delicado que depende da confiança da população no sistema e do comprometimento dos profissionais de saúde no diagnóstico de morte encefálica. O Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes e, para consolidar essa conquista, é crucial a atuação do Ministério da Saúde, dos governos estaduais, das entidades e profissionais de saúde em todo o processo de doação e transplantes. [17]
Com todas as dificuldades em relação à doação e transplantes de órgãos, os dados alcançados nos últimos anos são positivos.
A taxa de doadores efetivos, como pode ser vista adiante, cresceu 6,5% no ano de 2019, atingindo 18,1 pmp. E um outro fato positivo foi o aumento de 7,1% na taxa de autorização familiar, que, pela primeira vez, atingiu 60%.
4.1 EVOLUÇÃO ANUAL DOS DOADORES EFETIVOS NO BRASIL – PMP – (POR MILHÃO DE POPULAÇÃO) - 2009/2019. [18]
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
9,0 |
9,9 |
10,7 |
12,6 |
13,2 |
14,2 |
14,1 |
14,6 |
16,6 |
17 |
18,1 |
4.2 A REALIDADE, EM NÚMEROS, DO TRANSPLANTE EFETIVO DE ÓRGÃOS NO BRASIL. [19]
Em 27 de setembro, comemora-se o Dia Nacional de Incentivo à Doação de Órgãos. O Ministério da Saúde divulgou, nesta data, no ano de 2019, o balanço sobre a doação de órgãos, tecidos e células, e transplantes realizados no país no primeiro semestre de 2019 em comparação ao mesmo período de 2018. O balanço do período apontou crescimento de transplantes considerados mais complexos, ou seja, que são mais difíceis de serem realizados devido a aspectos como tempo curto entre retirada e implante do órgão, estrutura necessária nos hospitais e equipes especializadas. Os transplantes de medula óssea aumentaram 26,8%, passando de 1.404 para 1.780. Já os transplantes de coração cresceram 6,3%, passando de 191 para 203.
Segundo dados apresentados pelo Ministério da Saúde, até aquela data, o Brasil manteve o número de transplantes realizados no primeiro semestre de 2019 (13.263) em comparação com o mesmo período de 2018 (13.291). Dez estados nas cinco regiões do país apresentaram crescimento: BA, DF, ES, MG, MS, PR, RN, RS, SC e SP. Além dos transplantes de medula óssea e coração, também tiveram aumento pâncreas rim (45,7%), passando de 46 para 67; e pâncreas isolado (26,7%), que cresceu de 15 para 19 transplantes. Três estados zeraram a fila de transplantes de córnea: Pernambuco, Ceará e Paraná.
Segundo estudo feito por pesquisadores da Universidade de Brasília, por meio de seu Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, para descrever a distribuição dos transplantes de órgãos sólidos no Brasil e informar sobre a lista de espera (demanda) e origem dos pacientes transplantados, por tipo de órgão e Unidade da Federação, de 2001 a 2017, ficou demonstrado que:
Pela distribuição espacial, o crescimento do procedimento, por UF, acusou maior concentração no eixo Sul-Sudeste, onde se encontravam 66,6% dos centros de transplantes. São Paulo foi a UF com o maior número de centros de transplantes e o maior número de transplantes realizados.
Os dados de transplantes de órgãos sólidos efetivados entre 2001 e 2017 apontaram o transplante de rim como o mais frequente, com 70.032 (70,2%), seguido de fígado (22.078; 22,1%), coração (3.793; 3,8%), pâncreas associado a rim (2.119; 2,1%), pulmão (1.014; 1,0%) e pâncreas isolado (878; 0,8%).
Ainda sobre à realização do procedimento discriminado por órgão, as regiões Sul e Sudeste referiram as maiores frequências de transplantes para todos os órgãos analisados, sendo o transplante renal o de maior ocorrência em todo o território nacional. Na região Centro-Oeste, a UF de maior expressão foi o Distrito Federal, onde, além do transplante renal, destacaram-se os transplantes hepático e cardíaco. Na região Nordeste, os dados do Ceará e de Pernambuco privilegiaram os transplantes de rim, fígado, coração, e pâncreas associado a rim; a Bahia se destacou na realização de transplantes hepáticos. No Norte, o Pará apresentou o melhor indicador de transplante renal da região, embora considerado baixo se comparado ao mesmo indicador para as UFs citadas anteriormente. Também merece citação o Acre, como o estado mais ativo da região Norte quando se trata de transplante hepático, desde que o centro de transplantes da região iniciou suas atividades em 2004.
[....] 153 centros de transplante foram identificados em 2017, apenas 11,8% deles localizados nas regiões Norte e Centro-Oeste; no período em estudo, foram realizados 99.805 transplantes, variando de 3.520 (2001) a 8.669 (2017); as regiões Sul e Sudeste concentraram o maior número de transplantes. [20]
Pela pesquisa, concluiu-se que no Brasil existem desigualdades regionais na realização dos transplantes, possivelmente por não haver uniformidade na distribuição dos serviços.
Ainda, segundo dados da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos, entre 2012 e 2019, enquanto o Brasil apresentou aumento de 41% na taxa de doadores efetivos, tendo passado de 12,6 para 18,1 pmp, a Região Norte não teve crescimento, mantendo-se com 3,7 doadores pmp, taxa cinco vezes menor que a do Brasil.
Assim, a quantidade de transplantes realizados no Brasil, ainda que as estatísticas apontem crescimento a cada ano, é substancialmente inferior à necessidade da população do país. A proporção do número de candidatos à espera de um transplante não é correspondida pelo número de doadores disponíveis, insuficientes para atender às necessidades, o que pode representar uma desigualdade de acesso. Como dito, o número de transplantes realizados no Brasil cresceu nos últimos anos e o crescimento se deve ao aumento no número de centros de transplante habilitados. Mas, é possível perceber que os centros de transplantes estão concentrados, em sua maioria, nas regiões Sul e Sudeste, demonstrando uma distribuição desigual do serviço no território brasileiro.