Considerações Introdutórias
Em geral, nas faculdades de direito não é possível o aprofundamento de determinados temas estudados. Opta-se, então, por uma visão geral, deixando-se ao interessado a responsabilidade de aprofundamento posterior. Tal postura pode ser notada no estudo da pena. As cadeiras de Direito Penal e Processual Penal enfrentam o tema da pena, sem examinar as teorias que lhe fundamentam. Estuda-se a pena, sem o correspondente estudo da história das prisões. Quando muito, são feitas referências simplórias ao seu significado como perda da paz ou a seus antecedentes, tais como as galés e o banimento.
Em relação à Medida de Segurança, a seleção de conteúdos também é mínima, talvez para desenvolver-se todo o currículo. É apresentada como solução para os casos de inimputabilidade e semi-imputabilidade. Nos bancos acadêmicos, analisa-se a legislação pertinente e faz-se alguma referência ao duplo binário, com ênfase a seu caráter histórico, já que, com a reforma penal de 1984, foi eliminado do sistema penal pátrio.
Quando se tem a oportunidade de freqüentar um curso de especialização em Ciências Penais, percebe-se que muito pouco se sabe do mínimo de conhecimentos que se pressupõe adquirido por um bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais. A falta de alicerces prejudica a evolução para o desenvolvimento de estudos mais críticos e aprofundados de determinados temas. Nesta situação, torna-se imperioso retroceder, buscar as bases, sedimentá-las, para depois construir sobre elas um conhecimento sólido e crítico.
Se a história das prisões pôde ser analisada durante o curso de especialização em Ciências Penais, o mesmo não aconteceu com as Medidas de Segurança. Permaneceram dúvidas: será que sua trajetória histórica acompanhou a das prisões? Estarão elas, tal qual a pena de prisão, condenadas à bancarrota?
Eram estas as perguntas às quais se gostaria de obter respostas durante o estudo preparatório à elaboração da monografia. E, em especial, partir para uma análise comparativa entre a visão penal da Medida de Segurança e a própria visão psiquiátrica. Através do estudo, deveria ser possível verificar se o internamento prescrito pelo Direito Penal também o é pela moderna Psiquiatria.
No entanto, a falta de base não permitiu um trabalho tão aprofundado. Faltavam à signatária os conhecimentos históricos sobre a Medida de Segurança. Na busca destes, houve o encontro com a história da loucura. Tema por demais fascinante e que foi reputado essencial para posterior desenvolvimento do tema inicialmente proposto.
Enveredou-se, então, pela trajetória histórica da loucura. Muitos foram os pontos de contato desta para com a história das prisões. Geralmente, os autores que abordam a uma delas fazem referência a outra. É possível que nas demais instituições totais [01], como o exército e a igreja, a história tenha sido escrita de modo semelhante.
O aspecto que mais se destacou no estudo foi a repetição histórica dos ciclos de compreensão da loucura. Os modelos repetem-se em épocas diversas. Tal qual atualmente há movimentos a favor da pena de morte, banida da maioria dos ordenamentos jurídico-penais, a prescrição do internamento, como solução para a segurança social, é recomendada periodicamente. Sucedem-lhe movimentos contrários, de abolição dos hospícios e convivência dos pacientes com os familiares.
Buscando-se um estudo genérico dos precedentes da medida de segurança, preferiu-se omitir as conceituações de loucura e sua classificação, sobre as quais não há consenso. Discute-se até o vínculo entre loucura e patologia, posto que não é universal. A loucura é descrita no decorrer do trabalho na conformidade do senso comum: comportamento desviante, produto de desequilíbrios psíquicos ou mentais. É bom recordar que nem o Código Civil a define, optando pela expressão "loucos de todos os gêneros". É certo que esta expressão é combatida, por não ser técnica. Mas isto não significa não permita a imediata compreensão de seu significado.
Importante, ainda, referir que o senso comum tomado como referencial é o da sociedade brasileira. Isto porque a compreensão da loucura varia de cultura para cultura. A doença é variável como os costumes ou, no dizer de Michel Foucault, "a doença só tem realidade e valor de doença no interior de uma cultura que a reconhece como tal". [02] (FOUCAULT Apud FRAYZE-PEREIRA, 1993:23) Neste sentido, afirmam os etnopsiquiatras que rituais coletivos de "incorporação de espíritos" são bem aceitos em determinadas sociedades. O nativo "possuído" dificilmente é curado por métodos da psiquiatria ocidental. Por sua vez, quando vivendo em sua sociedade, não é visto como elemento "anormal". A sua cultura permite a possessão. Não há ruptura da norma. Não há desvio social. [03] (FRAYZE-PEREIRA, 1993:35)
Apesar dessa mudança conceitual de cultura para cultura, três modelos de compreensão da loucura podem ser referidos. Cada um deles inspirou a abertura de um capítulo na monografia. Deste modo, após apontar as tendências atuais no tratamento da loucura no primeiro, trata-se do modelo mítico-religioso no segundo capítulo. Já o terceiro e quarto capítulos, respectivamente, tratam do modelo organicista e psicológico.
O modelo mítico-religioso repousa sua origem na Antigüidade Clássica. Dentro da evolução cíclica retro referida, reaparece sob o enfoque demonista, séculos mais tarde. Explica a loucura a partir de forças sobrenaturais, as quais retiram a responsabilidade humana sobre sua conduta.
Já o modelo organicista procura uma causa física para a loucura. Evolui da presença dos sais ou de vapores para uma lesão anatômica no cérebro. A cura implica tratamentos físicos, sobretudo farmacológicos. O campo de atuação ou de cura centra-se no encéfalo, enquanto sede do sistema nervoso.
Por derradeiro, o modelo psicológico encontra duas vertentes. A primeira considera a loucura como oriunda de descontroles emocionais. Já a segunda, iniciada com Pinel, considera tais descontroles e procura saná-los, através de novas experiências cognitivas e afetivas que suplantem as impressões que originaram o descontrole passional inicial. Um fundo organicista, no entanto, permanece em Pinel, seja por considerar a loucura como sinônimo de desequilíbrio das funções mentais, embora acrescente também o desequilíbrio das funções afetivas, seja por prescrever tratamentos físicos similares aos já aplicados pelos organicistas.
Em síntese, a presente monografia, elaborada através de pesquisa bibliográfica, trata dos modelos históricos de interpretação da loucura. O estudo das linhas de compreensão da loucura, da Antigüidade Clássica até o surgimento da Psiquiatria, com a publicação da obra de Philippe Pinel, proporciona elementos para um repensar sobre as medidas de segurança, quanto à sua finalidade e à possibilidade ou não de cura dos pacientes, através da utilização de métodos não mais recomendados pela moderna Psiquiatria.
Ao longo desse estudo histórico, pode-se perceber que a internação não é o tratamento mais indicado para a cura da loucura. Se não o é atualmente, também nunca o foi. Representa uma das formas de exclusão. "Como se o fechamento intra muros da não-razão bastasse para tranqüilizar a sociedade, assegurando a ela que a loucura de cada um estava noutro lugar, longe dali". [04] Ou como se a segurança da sociedade fosse restabelecida por uma varredura dos elementos indesejáveis para baixo do tapete...
1. Tendências atuais no tratamento e concepção da loucura
A loucura é um dos temas que mais fascina o homem. Sempre está presente nas artes, na literatura, no senso comum do homem. Tanto que Michel Foucault, ao analisar essa presença, anuncia como uma das formas de visão da loucura a que permite distinguir o não-louco do louco, pelo critério diferencial do eu e do outro ou do não eu. Comparando o outro a meu eu, vejo se ele é ou não normal. [05](FOUCAULT, 1995:167-169)As idéias, conceitos e crenças do paciente são comparadas com as do observador e da sociedade em que ambos vivem.
Chico Buarque, em uma de suas músicas, diz que o sanatório geral é quem desfila nas avenidas, durante o carnaval. A loucura ganha a rua em espetáculo carnavalesco. No carnaval do Rio de Janeiro, neste ano de 1997, duas escolas do grupo especial elegem o tema loucura para ser representado em suas alegorias: a Salgueiro e Porto da Pedra. Ambas têm entre seus desfilantes usuários de instituições psiquiátricas.
A Porto da Pedra conta com usuários do Instituto Philippe Pinel e do Hospital Psiquiátrico de Jurujuba, em Niterói. Ambas instituições integram a Luta Antimanicomial, movimento contrário ao confinamento dos doentes em manicômios, e adotam tratamentos que fazem os pacientes darem vazão à criatividade. A Escola Porto da Pedra tem uma ala inteira de usuários do atendimento psiquiátrico e funcionários, como médicos, enfermeiros e terapeutas, os quais desfilam com vestes semelhantes ao uniforme usado no Instituto Pinel. Já os usuários do Jurujuba saem no carro alegórico de Dona Maria I, fantasiados de plantas carnívoras. Conta a história que a ex-monarca temia vir ao Brasil por medo dessas plantas.
Já a Salgueiro traz usuários da Juliano Moreira e da Casa das Palmeiras, em carros alegóricos, exibindo pinturas e desenhos que criaram durante o internamento. [06] Segundo a interpretação de Juliano Matos [07] (1997), a loucura é revelada no carnaval do Salgueiro pelos que a imaginam e sonham, não pelos que a tratam e dominam. O Carnaval, com seu poder de desrazão, representa a antítese da clausura. Ao contrário do silêncio a que os loucos são subjugados, no ritual do carnaval a loucura poética das musas e do Salgueiro ganha destaque. Ainda que por pouco tempo, os loucos, atualmente esquecidos nas instituições totais de clausura e na carreira moral de estigmatizado, são relembrados.
O quadro comum aos manicômios não é dos melhores. Apresenta superpopulação, descaso da sociedade e da própria família do internado. No Hospital de Custódia da Bahia, por exemplo, há trezentos e sessenta e três pacientes: trezentos e vinte e seis são homens e trinta e sete são mulheres. Segundo a psiquiatra e diretora desse estabelecimento, Terezinha Rocha, mais de noventa e cinco por cento dos doentes mentais são do interior e extremamente carentes de recursos financeiros. A ignorância de seus familiares faz com que só muito tardiamente a doença seja detectada. Geralmente os pais entendem o comportamento desequilibrado dos filhos como excentricidade. A situação sócio-econômica também serve como desencadeante da doença na falta de assistência pré-natal e de alimentação adequada na primeira infância. [08]
No mesmo sentido noticia Ivan Padilla (1996), em reportagem sobre a esquizofrenia, mal que atinge, aproximadamente, cinqüenta milhões de pessoas ou cerca de um por cento da população mundial, sem que os medicamentos modernos possam reverter tal quadro. Segundo ele, no Brasil estima-se a existência de cerca de um milhão e meio de esquizofrênicos. Além da predisposição genética, verifica-se que o distúrbio começa atingir pessoas entre quinze e trinta anos. Isto dificulta o diagnóstico, porque alguns dos sintomas, como agressividade ou desinteresse, costumam ser relacionados a comportamentos típicos de adolescentes e jovens rebeldes. [09]
Surgem correntes pregando a reforma psiquiátrica, sustentando o tratamento do louco em sua própria família. São cerca de quarenta instituições de apoio à luta antimanicomial no Brasil. Foi até instituído o Dia Nacional de Luta Antimanicomial, em dezoito de maio de 1987. Uma delas é o Núcleo de Estudos para Superação dos Manicômios, que conta com o apoio do Conselho de Psicologia da Universidade Federal da Bahia e do Conselho do Serviço Social da Universidade Católica de Salvador. [10]
Passados dez anos da criação dessa data, verifica-se que o Brasil conta com duzentos e sessenta e dois manicômios. Os números de leitos destinados a doentes mentais são de sessenta e dois mil. Foram criados duzentos hospitais-dia e centros de atenção psicossocial. O Sistema Único de Saúde passa a pagar internações de um dia, quando em 1990 só pagava as que ultrapassassem trinta dias de internação. [11]
Na Itália, a seu canto, dá-se o fechamento dos asilos e dos hospícios. O doente mental é tratado em sua própria casa, pelos seus parentes. O fim dos manicômios é conquista de Franco Basaglia, inserida na legislação, que não admite mais internamentos desde o ano de 1981. A reforma do sistema psiquiátrico italiano foi iniciada em 1978 e a previsão de sua conclusão é para o corrente ano.
Segundo noticiado no Estado de São Paulo [12], a Itália, em 1996, ainda abrigava dezoito mil pacientes, distribuídos em sessenta e dois institutos públicos e dezoito privados. Os manicômios serão vendidos até 1997. Com o dinheiro da venda e com a cifra de um bilhão de dólares anuais, atualmente gastos para manter os centros psiquiátricos, o paciente será mantido em sua própria casa, por seus familiares.
A família recebe uma subvenção de quinhentos dólares para acompanhar pessoa inválida física ou mental, não estando inseridos os esquizofrênicos nesta categoria. Em caso de crise, a família pode pedir o Tratamento Obrigatório, chamando a polícia, que leva o paciente ao centro de saúde mental, com o acompanhamento e autorização de um oficial judiciário. Uma vez passada a crise, estando o doente novamente calmo, retorna para casa.
A cidade de Trieste, na Itália, é considerada um modelo internacional, pois foi a primeira a eliminar todos os seus manicômios. Mantém um centro de saúde mental com oito leitos, aberto vinte e quatro horas por dia, para cada cinqüenta mil habitantes. Os pacientes são acompanhados em casa e podem ir ao centro passar a noite, uma semana ou até um mês, se necessário. Nesses centros trabalham equipes compostas por quatro psiquiatras, dois psicólogos, dois assistentes sociais e vinte enfermeiros. [13]
A ruptura com as práticas de confinamento dos doentes mentais é um processo complexo. Pode representar a negação da instituição de exclusão como meio de tratamento e a sua substituição por novas práticas, que destacam a efetiva participação dos familiares e dos dispositivos comunitários na assistência aos doentes. Pode representar, também, a perspectiva de abolição de todas as intituições de controle social, emparelhando-se à antipsiquiatria. [14](ORNELLAS Apud BARRETO, 1997) Em qualquer das formas, é um processo ainda em curso, com marchas e contramarchas, como será visto nos próximos capítulos.
Se psiquiatricamente o internamento é discutido, juridicamente é aceito sem maiores contestações. No Brasil, os princípios do asilo pineliano permanecem vigentes, por força do Decreto 24.559, de 1934. Poucas são as mudanças legislativas a respeito do internamento. Dirceu Aguiar Dias Cintra Jr., juiz de Direito em São Paulo, destaca o Código de Saúde daquele estado, onde há previsão de tratamento em ambiente o menos restritivo possível. A internação deve ser o último recurso terapêutico e contar com o consentimento informado. [15] A vigilância dos direitos indisponíveis do indivíduo deve dar-se de forma articulada entre a autoridade sanitária e o Ministério Público. [16] (CINTRA JR., 1997)
Segundo o mesmo jurista, em Minas Gerais foram banidas as práticas da camisa-de-força e cela-forte, além de regulamentadas as práticas terapêuticas psiquiátricas biológicas, como eletroconvulsoterapia, choque cardizólico e choque insulínico. Os hospitais psiquiátricos devem ser gradativamente extintos, substituídos por ambulatórios, serviços de emergência psiquiátrica, leitos em hospitais gerais, serviços de hospital-dia e hospital-noite, centros de convivência, lares e pensões. A internação deve acontecer como último recurso, vinculando-se à existência de laudo médico especializado, com diagnóstico, autorização de família ou do paciente, prevendo-se a intervenção do Ministério Público e da autoridade sanitária local. [17]
Somada à falta de atualização da disciplina legal do internamento, percebe-se que os psiquiatras se dividem entre a aplicação de tratamentos somáticos e terapias cognitivas, fenômeno que já acontecia à época de Pinel, no final do século XVIII. Para exemplificar, pode-se fazer referências a profissionais como Wagner Gattaz, chefe do Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo, o qual opera com a hipótese de que as convulsões obtidas com o eletrochoque ou eletroconvulsoterapia, em sessões-padrão de um ou dois segundos, estimulam a hiperatividade de sistemas neurotransmissores. Assim sendo, podem ser utilizadas até para certos casos de Mal de Parkinson, onde há deficiência do neurotransmissor dopamina. Outros recomendam o eletrochoque por considerarem seus efeitos menos nocivos que os medicamentos contra a depressão.
Já Elias Lino, responsável pela vigilância e controle das clínicas que atendem doentes psiquiátricos em São Paulo, mostra-se contrário ao eletrochoque sem anestesia ou como medida punitiva. Recomenda seja o médico denunciado aos conselhos regionais de medicina e às secretarias de saúde, além da informação precisa aos parentes sobre o tratamento.
A terapia cognitiva também encontra acolhida entre os psiquiatras, como técnica de condicionamento, por meio de conversas e exercícios mentais, para auxiliar o paciente a restruturar sua maneira de ver a si mesmo e ao mundo. [18] Revela-se em duas orientações: condutivismo, behaviorismo ou comportamentalismo, que parte da idéia de que os homens podem ser treinados; sua conduta é ensinável. Ensinam técnicas que aliam às respostas condicionadas a um castigo ou recompensa. A segunda orientação, de fundo psicanalítico, é das comunidades terapêuticas, onde o paciente é levado a conversar sobre seu relacionamento com os demais. Procura confiar no potencial de cada um de seus membros para ajudar o outro a se curar. [19] (SERRANO, 1992:65)
No caso da depressão, doença que atinge vinte por cento da população mundial, as justificativas para adoção de determinada prática médica também se polarizam. Há quem pregue a causa como desequilíbrio dos neurotransmissores denominados serotonina e noradrenalina. Para os psicanalistas, a causa está além dos mecanismos bioquímicos do funcionamento cerebral. Origina-se no descontentamento do homem com o progresso e com a sociedade em que vive, sem ter alcançado suas realização pessoal. Outros defendem uma postura eclética.
Nesta situação está Carol Sonenreich, diretor do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do Hospital do Serviço Público Estadual, em São Paulo. Com experiência de quarenta e sete anos em psiquiatria, sustenta que a depressão pode ser causada por doenças físicas, por alterações em todo o organismo, stress, estados de conflito e causas psicológicas. "O mal é a divisão que insistimos em fazer entre o físico e o psíquico". [20]
Pode-se dizer, em síntese, que predominam duas perspectivas teóricas de concepção da loucura. A primeira é a visão da psiquiatria tradicional. Sua corrente organicista defende a doença mental como efeito de um processo orgânico. É uma realidade material, oriunda de uma lesão na natureza anatômica ou de algum distúrbio fisiológico, a ser tratada por psicofármacos. Abriga, ainda, a corrente que prescreve terapias cognitivas, que atingem o doente em seu psiquismo, seja adotando o modelo comportamentalista, seja embasando-se nos conhecimentos oriundos da Psicanálise. Desta última corrente vem florescendo a Antipsiquiatria.
A segunda é a visão da Etnopsiquiatria, pela qual a loucura é uma criação cultural. As coletividades elaboram seus próprios modelos de loucura, sendo importante referir a ocorrência de doenças da moda. Há modos convenientes de ser anormal, como a crise histérica, no século XIX, e a esquizofrenia na atualidade.
A crítica à visão da Etnopsiquiatria é de que não busca a origem da incorporação da loucura no universo das doenças, tratando-a como um fato em si, enquanto é sempre um fato relacional. [21] (FRAYZE-PEREIRA, 1993: 15-34) Remete-se novamente a Foucault, citado no início do capítulo, para sintetizar a loucura como um fato relacional: é doente em relação aos outros e a si mesmo.