Comunidades terapêuticas e planos de saúde

1. Introdução

Diante do crescente número de litígios judiciais envolvendo a pretensão de cobertura, pelos planos de saúde, do tratamento em Comunidades Terapêuticas de pessoas acometidas por transtornos mentais decorrentes do uso ou abuso de substâncias psicoativas, entendemos pertinente a análise do tema à luz da legislação vigente, em vista das dúvidas que persistem a respeito.

Para tanto, iniciaremos com uma breve exposição a respeito do conceito e natureza jurídica das Comunidades Terapêuticas para, a seguir, apresentarmos os contornos legais de sua regulamentação.

Com esses fundamentos prosseguiremos com a avaliação da existência (ou não) da obrigação de cobertura, por parte dos planos de saúde, das “internações” de seus beneficiários em tais instituições. A seguir apresentaremos, à luz da jurisprudência do STJ, nas situações em que se determine a cobertura, os seus respectivos limites – coparticipação e valores contratuais de reembolso.

Por fim, à guisa de conclusão, ofereceremos as propostas de teses relativas à controvérsia.

2. Comunidades Terapêuticas: conceito e natureza jurídica

Comunidades Terapêuticas são entidades cujo funcionamento somente foi regulamentado no ano de 2011, pela Resolução – RDC nº 29, de 30 de Junho de 2011 da ANVISA.

Trata-se de instituições urbanas ou rurais, públicas, privadas, comunitárias, confessionais ou filantrópicas, que prestam serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas (SPA), em regime de residência, e que devem ter por principal instrumento terapêutico para esse tratamento a convivência entre os pares.

As comunidades terapêuticas não se confundem com os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) ou “Residências Terapêuticas”, criados pela Portaria/GM n. 106. de 11 de fevereiro de 2000, do Ministério da Saúde, e que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) como instrumento de atendimento aos portadores de transtornos mentais. Trata-se de casas ou moradias preferencialmente inseridas na comunidade, destinadas a substituir as internações psiquiátricas prolongadas e cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência, que não possuam suporte social e laços familiares, e que viabilizem sua inserção social. Sua estrutura física, tendo por fim a desinstitucionalização1 dos usuários, deve ser situada fora dos limites de unidades hospitalares gerais ou especializadas.

Sob o aspecto tributário as Comunidades Terapêuticas são Organizações da Sociedade Civil – OSC’s, entidades privadas que têm no cadastro nacional da pessoa jurídica CNPJ, código e descrição da atividade econômica principal o registro número 87.20-4-99, isto é, “atividades de Assistência Psicossocial e à Saúde a portadores de distúrbios psíquicos, deficiência mental e dependência química não especificadas anteriormente”. A atividade principal, portanto, envolve o fornecimento de assistência médica e psicossocial em locais que não são centros de assistência psicossocial, mediante cuidados médicos e serviços de alojamento e alimentação, supervisão, acompanhamento a pessoas com deficiência ou doença mental, distúrbios psíquicos e problemas causados pelo uso de drogas.

As comunidades terapêuticas não integram o Sistema Único de Saúde - SUS – ou o Sistema Único de Assistência Social – SUAS -, constituindo-se como equipamentos da rede suplementar de atenção, recuperação e reinserção social de dependentes de substâncias psicoativas.

A eficácia e forma de funcionamento das comunidades terapêuticas envolvem muitas controvérsias, pois, enquanto para alguns constitui instrumento hábil para o combate à dependência de tóxicos, para outros representa um retrocesso nas conquistas obtidas com a Lei 10.216/01, na medida em que constituiria dissimulada forma de internação asilar.

A par da controvérsia, contudo, à qual não nos dedicaremos neste artigo, que tem pretensões unicamente jurídicas, o instituto foi definitivamente regulamentado pela Lei n. 13.840. de 05 de junho de 2019, que alterou a Lei n. 11.343. de 23 de agosto de 2006 (Lei de Tóxicos), para dispor sobre o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas.

De acordo com o art. 26-A, da Lei n. 11.343/2006, as comunidades terapêuticas caracterizam-se, primeiro, pela oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência, isto é, seu propósito deve ser a cessação do uso de drogas, e não a redução de danos.

A adesão e permanência em tais estabelecimentos necessariamente será voluntária, formalizadas por escrito, mediante avaliação médica prévia, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas. Não se confunde, portanto, com qualquer modalidade de internação.

O art. 4º, caput, da Lei n. 10.261/01 dispõe que a internação, em qualquer de suas modalidades, somente será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, isto é, quando houver risco à integridade física, à vida ou à saúde do próprio paciente ou de terceiros.

Assim, excluída a situação de perigo concreto, que deve estar indicada em laudo médico, incabível a internação de pessoa portadora de transtorno mental.

Verificada a necessidade de internação, contudo, terá como finalidade permanente a cessação daquele estado de perigo e, em consequência, a reinserção social do paciente em seu meio (art. 4º, § 1º).

A internação, portanto, tem por escopos fundamentais o tratamento da pessoa portadora de transtorno mental e possibilitar as condições para a sua (re)integração social.

A internação voluntária é aquela que se dá com o consentimento do usuário. Tendo a pessoa solicitado voluntariamente a sua internação, ou a consentido, deverá assinar, no momento de sua admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento (art. 7º, caput, da Lei n. 10.216/01). Ausente esta declaração, não poderá ser considerada voluntária a internação e, portanto, deverá se submeter aos demais requisitos e formalidades da internação involuntária.

O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do próprio paciente ou por determinação do médico assistente, quando constatada a desnecessidade de sua continuidade (art. 7º, parágrafo único, da Lei n. 10.216/01).

A internação involuntária, por sua vez, é aquela que se dá sem consentimento do usuário e a pedido de terceiro, e cujo término somente ocorre por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento (art. 8º, § 2º da Lei 10.216/01).

De se observar que nas comunidades terapêuticas é expressamente vedada qualquer espécie de internação, ou seja, voluntária ou involuntária, conforme art. 23-A, § 9º, da Lei n. 11.343/2006.

As comunidades terapêuticas deverão adotar ambiente residencial, isto é, sem qualquer característica hospitalar, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social.

Após a adesão, deverá ser adotado plano individual de atendimento, com elaboração de projeto terapêutico e medidas específicas de atenção à saúde.

Por fim, há vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.

As Comunidades Terapêuticas, portanto, não caracterizam estabelecimentos de saúde mental e não se equiparam a hospitais ou clínicas psiquiátricas, sendo a sua natureza, assim, de equipamentos suplementares ou de apoio.

3. Comunidades Terapêuticas e Planos de Saúde: há dever de cobertura?

Apresentados o conceito e principais características das comunidades terapêuticas, cumpre-nos analisar se há, por parte dos planos de saúde, dever de cobertura das despesas em situações de acolhimento em razão de drogadição.

De início há de se reiterar que, por força de imperativo legal, qual seja, o disposto no art. art. 23-A, § 9º, da Lei n. 11.343/2006, não há de se falar em internação em comunidades terapêuticas, de forma que qualquer pedido formulado para tal fim carecerá de possibilidade jurídica – hoje questão de mérito.

De fato, se a comunidade terapêutica se trata de estabelecimento que não admite internação, pretensão formulada em Juízo para internação de paciente – voluntária ou não – em estabelecimento desta natureza esbarra em expressa proibição legal, que evidentemente não pode ser superada.

Conforme art. 10, caput, da Lei n. 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde), o plano-referência de assistência à saúde deve contar com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar.

Vê-se, pois, que os planos de saúde, entre os estabelecimentos credenciados para tratamento de saúde mental, devem disponibilizar leitos psiquiátricos em Hospitais Gerais e/ou clínicas especializadas, inexistindo obrigação legal de custeio de despesas junto a estabelecimentos com caráter residencial, permanente ou transitório.

As comunidades terapêuticas, no entanto, como vimos, não se caracterizam como estabelecimentos de saúde mental (hospitais ou clínicas), mas, repita-se, somente de apoio e reinserção social mediante a convivência com os pares; resta claro, pois, que não estão compreendidas no conceito de cobertura – obrigatória – pelos planos de saúde.

Mais uma questão há de ser levantada: como assinalamos, o 4º, caput, da Lei n. 10.261/01, dispõe que a internação, em qualquer de suas modalidades, somente será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, isto é, quando houver risco à integridade física, à vida ou à saúde do próprio paciente ou de terceiros. A internação, pois, constitui medida absolutamente excepcional, que somente deve ser utilizada quando – e pelo período que - se mostrar absolutamente necessário e em hipótese dos demais recursos serem insuficientes às necessidades terapêuticas do paciente.

Logo, constituindo medida de exceção, cabível a internação, tão somente, para as situações de comprometimento psicológico grave, que demande atenção médico-hospitalar de emergência ou urgência.

Ora, se a internação somente é cabível em situação de especial gravidade e risco (urgência e emergência) e se as comunidades terapêuticas, por seu turno, nos termos do art. 26-A, § 1º, da Lei n. 11.343/2006, “não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde”, constituiria insuperável contradição – e ilegalidade - a determinação – judicial -, aos planos de saúde, de cobertura de despesas relativas à internação de paciente em comunidade terapêutica, a fim de se afastar eventual risco à integridade física ou vida da pessoa dependente de psicoativos, em suma, da urgência da medida.

Por qualquer ângulo que se analise a questão, portanto, impõe-se a conclusão de que, salvo expressa previsão contratual em sentido contrário, não há obrigação, aos planos de saúde, de cobertura das despesas de permanência de dependente em comunidade terapêutica.

4. Coparticipação e reembolso

Ainda que, mesmo diante dos citados óbices legais, se entenda que cumpre ao plano de saúde a cobertura de “internação” de paciente em comunidades terapêuticas, havendo em contrato clara e expressa previsão de limitação de reembolso, em hipótese de atendimento fora da rede credenciada, não se vislumbra abusividade na aplicação dessa regra ou ofensa ao princípio da vulnerabilidade, previsto no Código de Defesa do Consumidor, pois tal limitação objetiva a preservação do equilíbrio econômico financeiro do negócio jurídico.

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Com efeito, mesmo em situações de emergência e urgência o Superior Tribunal de Justiça tem fixado o entendimento de que a limitação dos valores de reembolso àqueles previstos em contrato não constitui qualquer afronta à legalidade:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535. do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.

3. O reembolso, porém, é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que preveja tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp 629.174/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 19/02/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Também conforme entendimento fixado pelo STJ, ao qual cumpre a uniformização da jurisprudência nacional, legal o regime de coparticipação, desde que expressamente prevista, para internações psiquiátricas por prazos superiores a 30(trinta) dias:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036. e seguintes do CPC/2015:

1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1 Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2 Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.

(REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020.)

Logo, mesmo se admitida a obrigação de cobertura de acolhimento em comunidades terapêuticas, esta deverá observar os limites contratuais de reembolso e eventual previsão de coparticipação.

5. Conclusões

Feitas as considerações a respeito do conceito, natureza jurídica, especificidades e finalidades das comunidades terapêuticas, bem como o escopo dos planos de saúde, podemos formular as seguintes conclusões (teses):

1. Comunidades terapêuticas são entidades de apoio às pessoas dependentes de psicoativos, que não se equiparam a estabelecimentos hospitalares ou clínicas médicas e que não se prestam, portanto, à internação de pacientes;

2. Os planos de saúde, salvo expressa previsão contratual em contrário, não estão obrigados à cobertura de despesas decorrentes de acolhimento em comunidades terapêuticas, uma vez que não constituem estabelecimentos ou equipamentos de saúde mental;

3. Ainda que se considerasse as comunidades terapêuticas como equipamentos de saúde mental, se não credenciadas, incabível seria a determinação de cobertura dos respectivos custos pelos planos de saúde, pois vedado o acolhimento de pacientes em situações de emergência ou de grave comprometimento psicológico;

4. Em havendo determinação judicial de cobertura, esta deve observar os limites de reembolso contratualmente estabelecidos e eventual coparticipação, caso prevista em contrato.

Nota

1. A desinstitucionalização é um dos objetivos da Reforma Psiquiátrica, conforme art. 5º, da Lei 10.216/201: “O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário”