As operadoras de planos de saúde, nos últimos anos, têm negado, aos seus usuários, frequentemente, cobertura a procedimentos e cirurgias solicitados pelos médicos e que não estejam na lista constante da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). E os usuários, por causa desse impasse, buscam, cada vez mais, a proteção da Justiça para defender seus direitos: entre 2009 e 2010, por exemplo, foram analisadas 782 decisões judiciais a respeito de negação de cobertura por planos de saúde; dessas decisões, 88% foram favoráveis ao usuário. Esse panorama é devido, sobretudo, à violação aos Direitos do Consumidor pelas operadoras de planos de saúde, diante de recusa em cobrir procedimentos e cirurgias aos usuários.
Relação das operadoras dos planos de saúde e seus usuários
Entre as operadoras de planos de saúde e seus usuários há uma nítida relação de consumo estabelecida. Firmada num contrato, no momento em que o usuário opta por um plano de atendimento à saúde, paga uma mensalidade por ele para, em contrapartida, receber da operadora a prestação de serviços médicos, hospitalares e laboratoriais toda vez que sua saúde exigir atenção. Desta forma, nasce a obrigação de as operadoras garantirem um atendimento à saúde aos usuários dos planos, na medida e proporção das suas necessidades. Entretanto, nos últimos anos, na prática, principalmente após o surgimento da Resolução Normativa (RN) 211 e da RN 262, em vigor desde 01/01/2012, ambas criadas e publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras vem frequentemente descumprindo suas obrigações contratuais, ao negar cobertura aos usuários de procedimentos ou cirurgias que não estejam relacionados na lista divulgada pela ANS, colocando esta entidade pública como figura fundamental na decisão de autorizar (ou não) a cobertura aos usuários do plano. Importante esclarecer, contudo, que a finalidade da ANS é de apenas promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, estabelecendo uma cobertura assistencial mínima nos planos privados de saúde, regulando, assim, as operadoras quanto à autorização das suas coberturas contratuais. Essa relação inserida na RN 262 é meramente exemplificativa, ou seja, qualquer outro procedimento ou cirurgia, indicado pelo médico para tratamento do paciente, que não esteja relacionado nessa lista, pode (e deve) ser autorizado pelas operadoras, por duas questões fundamentais e inquestionáveis:
1º) A Lei (Código de Defesa do Consumidor) está acima da Resolução Normativa da ANS. O direito de o usuário do plano receber o atendimento da operadora é originário da própria relação de consumo estabelecida entre eles. Portanto, é dever da operadora atender à necessidade do usuário do plano sempre que ele estiver em tratamento médico diante de uma necessidade fundamental, porque os procedimentos listados na RN 262 da ANS são de caráter exemplificativo, ou seja, a lista estabelece apenas os procedimentos básicos, como forma de parâmetro, pois qualquer outro procedimento indicado pelo médico e que não conste na relação mínima obrigatória deve ser financiado pela operadora por uma questão essencial de direito. Este é o entendimento unânime da maioria dos Tribunais do país, principalmente do Tribunal de Justiça de São Paulo.
2º) O médico é autoridade única no assunto. A partir do momento em que o médico indica um tratamento, exame ou cirurgia, ele não pode ser questionado por nenhuma instituição pública ou privada, tampouco por qualquer hospital. Segundo o Código de Ética Médica, o médico não pode renunciar à sua liberdade profissional, em detrimento do paciente, para atender a restrições ou imposições dos planos ou dos hospitais por uma questão meramente econômica, pois ele é a única pessoa apta a determinar qual o melhor tratamento, independentemente do custo final.
Da medida judicial cabível
Em caso de negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, a medida judicial mais rápida e eficaz é através de procedimento de execução de fazer, que, em alguns casos, é cabível pedido de tutela antecipada e multa diária por descumprimento da obrigação determinada pelo Juiz. Concomitantemente, o usuário tem direito também a uma indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura pela operadora. Isto vale dizer, que o usuário prejudicado pode ingressar com ação judicial, pedindo que a operadora seja obrigada a patrocinar a solicitação médica, com urgência, se houver a presença dos requisitos processuais mínimos estabelecidos pelo Art. 273 do Código de Processo Civil, requerendo ao magistrado fixação de uma multa-cominatória e diária, cujo valor, normalmente, varia de acordo com o procedimento ou cirurgia indicada no caso concreto.
Conclusão
Portanto, havendo indicação expressa do médico para realização de cirurgia, procedimento ou qualquer outro tratamento ao usuário e for negado pela operadora do plano de saúde, o beneficiário pode, através de medidas judiciais eficazes, obter do Juiz de Direito autorização para realização do que foi recomendado pelo médico, além de uma reparação pelos danos morais sofridos.
Fontes: Lei n.º 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Código de Ética Médica; Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e ANS.
