A relação médico-paciente, analisada na conjuntura atual, impõe ao profissional da saúde a conscientização de que o exercício pleno da medicina não se limita à adequada e escorreita assistência ao paciente.
Assim, para que a sua atuação seja completa, o médico também deve registrar todos os fatos pertinentes e as condutas realizadas e relacionadas ao atendimento/ato médico/procedimento. Ou seja, é imprescindível que haja a elaboração e amplo preenchimento do prontuário médico do paciente, da forma mais esclarecedora possível.
O prontuário médico é documento escrito pelo qual se atendem finalidades inerentes ao paciente, à entidade que o atende, à pesquisa, à organização de censos, à avaliação da qualidade da assistência médica.
Contudo, e desafortunadamente, poucos profissionais e entidades vinculados à saúde sabem aproveitá-lo como uma importante peça de defesa.
Com efeito, não há melhor instrumento de proteção para o médico e as entidades de saúde envolvidas do que o próprio prontuário bem preenchido – somado ao termo de consentimento livre e esclarecido -, já que será, no caso de um eventual processo administrativo ou judicial, o primeiro documento que será analisado pelo magistrado, peritos ou conselheiros do órgão de classe, sem dúvida alguma.
É de suma importância que as clínicas de maior porte e hospitais mantenham a sua Comissão de Revisão de Prontuários (resolução CFM nº 1.638/2002) bem atualizada quanto às regras, rotinas, mudanças e ferramentas que se incorporam diariamente a esse tipo de documentação.
Por oportuno, mencione-se que o médico que deixa de confeccionar adequadamente o prontuário do paciente está sendo negligente no seu exercício profissional, colocando em risco a continuidade da assistência prestada ao indivíduo e impossibilitando a troca de informações entre os membros da equipe multiprofissional ou, até mesmo, com outras instituições de saúde.
Além disso, sem o registro, os demais profissionais da equipe multidisciplinar não poderão dar prosseguimento ao atendimento da forma mais apropriada. Até mesmo o próprio médico poderá não se recordar de algum elemento ou informação imprescindível ao tratamento do paciente.
Portanto, algumas observações e mudanças de pequenos hábitos poderão ser implementadas para ajudar os profissionais a começarem a usar o prontuário como uma peça de defesa em caso de lide e processos.
Assim, deve-se checar se o prontuário manuscrito ou eletrônico contempla os seguintes componentes mínimos – dados de identificação do paciente em todas as folhas do prontuário, anamnese, exame físico, prescrição, dosagem e horário de uso do medicamento, tratamento indicado, lista de problemas (complicações atuais ou passadas), sinais, sintomas, hipótese diagnóstica, distúrbios emocionais e sociais, riscos, evolução médica, sumário da alta, anormalidades laboratoriais, exames complementares e, principalmente, um espaço destinado a registrar a evolução e melhora do paciente.
Muitos médicos e instituições estão abolindo o uso do prontuário manuscrito, substituindo-o pelo eletrônico, fato esse que vai ao encontro dos interesses dos órgãos regulamentadores, como por exemplo, a ANS. Todavia, deve-se ter muito cuidado com a observância integral da legislação pertinente e a certificação digital (http://portal.cfm.org.br/crmdigital/Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf).
Além disso, necessita-se adotar sistema criterioso no fornecimento de cópia de prontuários aos Convênios Médicos e Seguradoras de Saúde, pois eles são os maiores solicitantes, e o médico só pode fornecê-lo com a autorização expressa do paciente, ou familiares, quando menor de idade ou incapaz, ou por autorização judicial.
É importante mencionar que o Código Civil, em seu art. 225, também prevê o uso do meio eletrônico como uma prova judicial admissível, desde que a outra parte não rejeite a sua autenticidade e exatidão, conforme se extrai do próprio artigo legal.
Assim, é importante utilizar-se sempre de um prontuário eletrônico com certificação, nos termos da Resolução do CFM e convênio celebrado com a SBIS, para que a principal prova de defesa do médico e instituições de saúde não seja refutada como meio de prova, gerando-se litígios de difícil solução.
E, caso haja alguma reclamação relacionada a este atendimento, a inexistência do registro no prontuário será considerada como prova contra o médico ou o hospital, ou como ausência de prova.
As declarações feitas pelo médico em processo administrativo ou judicial, se não comprovadas por um prontuário corretamente preenchido, poderão não ser suficientes para afastar uma eventual condenação.
Portanto, quanto mais abastecido de elementos e informações for o registro do caso, melhor será para o paciente e para o próprio médico.
Com efeito, o prontuário é um documento de garantia para o paciente, eis que permitirá a melhor condução do acompanhamento médico, e também é uma segurança para o profissional diligente e zeloso, pois demonstrará que cumpriu o seu dever de registrar o atendimento e, assim, terá provas, se necessário, para afastar qualquer alegação de incorreção de conduta.
Logo, a elaboração do prontuário é um dever imposto pela imperatividade de permitir o melhor acompanhamento do paciente, caracterizando-se como um dever ético e um dever de conduta do profissional.
Portanto, o registro do atendimento médico é uma necessidade prática e ética, devendo o prontuário ser elaborado com o máximo de zelo e com todas as informações corretas para aquele caso.
Logo, indicamos atenção especial tanto para o uso do prontuário manuscrito (com o maior volume de informações possíveis e letra legível) como no prontuário eletrônico, já que aí certamente está a melhor prova de defesa de médicos e instituições da área da saúde.
