A correta utilização do prontuário médico implica em segurança jurídica dos médicos, clínicas e hospitais, mantendo o respeito aos direitos do paciente consumidor.

A evolução da relação médico-paciente, sobre a qual incide as regras do Código de Defesa do Consumidor, fez surgir a necessidade de se aprimorar o trato entre as partes, tornando mais transparente, notadamente em razão do dever de informar prescrito na lei consumerista.

O prontuário médico é documento elementar dessa relação, e, segundo o Código de Ética Médica deve “conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.”(art. 87 §1º). Veremos mais adiante nesse artigo outras informações que devem ser apostas no prontuário.

Além disso, em tempos de excelência na prestação de serviços, o prontuário é fonte de análise da qualidade do atendimento, pois que retrata a realidade dos fatos. É de se considerar também que a forma eletrônica, permitida desde que cumpridas as exigências formuladas pelo C.F.M. tornou essa análise mais dinâmica, ágil e segura, inclusive porque evita entendimentos equivocados em razão de grafia inadequada.

É de conhecimento de todos os que atuam na área da saúde que o acesso ao prontuário, a obtenção de cópia e esclarecimentos sobre o seu conteúdo é direito do paciente, e é a partir desse ponto que analisaremos a relevância deste instrumento para o médico, hospitais, clinicas. Etc.

Alçamos o prontuário à condição de documento que traz implícita a segurança jurídica do médico bem como do paciente, em razão dessa relevante característica é que deve ser tratado pelos profissionais com muito zelo.

Primeiramente, importante frisar que a recusa de fornecimento do prontuário constitui infração ética, bem como o seu fornecimento a pessoas não autorizadas (quebra de sigilo profissional). Nesse aspecto é comum que os médicos, clínicas e hospitais tenham que fornecer cópias dos prontuários às Operadoras de Planos de Saúde, o que, se não autorizado expressamente pelo paciente configurará a infração sobredita.

Ainda sobre isso, é importante destacar que a autorização do paciente e/ou familiar pode se dar no próprio prontuário, ou em termo apartado, devendo ser clara, expressa e acompanhada das informações adequadas.

Evoluindo no tema, se inserido em um processo ético disciplinar ou ainda em processo judicial, seja de natureza cível ou criminal, o prontuário, via de regra, é analisado pormenorizadamente pela comissão de ética, bem como por advogados, delegados, promotores de justiça, assistentes técnicos, peritos, juízes e pautará toda a instrução processual indicando quais as provas que deverão ser produzidas para complementá-lo ou suprir eventual omissão do documento (o que já apresenta certa inadequação).

Diante desse cenário, grande relevância assumem as Comissões de Revisão de Prontuário, que possuem o papel de manter a regularidade destes instrumentos, a fidelidade das informações lá contidas, posto que analisarão se o documento contém a prescrição médica, anamnese, os medicamentos ministrados, exames físicos e complementares, hipótese diagnóstica, evolução clínica do paciente, etc.

Portanto, o tratamento adequado ao prontuário é medida que traz segurança jurídica aos médicos, hospitais, clínicas e demais instituições, bem como ao paciente, mantendo-se a transparência necessária no relacionamento e cumprimento do Código de Ética, podendo evitar insucessos no âmbito disciplinar e judicial.


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