Beneficiários de planos de saúde têm cada vez mais procurado a Justiça em processos contra as operadoras, pelos mais variados motivos.
Nesse cenário, a negativa de plano de saúde é uma das contestações que mais causa dores de cabeça aos pacientes que se veem negligenciados no momento em que precisam da cobertura do convênio médico.
Descubra como se dá a negativa, quais são as ocorrências mais comuns e que instruções o titular do plano deve seguir para reivindicar seus direitos.
Como ocorre a negativa
Após a contratação do serviço, todo beneficiário de plano precisa cumprir um período de carência para utilização de determinados itens. Geralmente a carência é de:
300 dias para parto a termo;
180 dias para casos como internações de alta complexidade ou exames;
24 horas para urgência e emergência.
Salvo tal exceção e mediante as informações previstas no contrato assinado pelo titular do plano, a negativa não deve ocorrer. Perceba que citei o contrato pois em alguns casos, há condições que devem ser levadas em conta.
Por exemplo, pacientes que já tinham câncer antes de contratar o plano, possuem a descrição da doença pré-existente em seu contrato, por isso devem cumprir uma carência de 2 anos para ter acesso a procedimentos de alta complexidade relacionados ao câncer.
Fora dessas situações, qualquer negativa de medicamento, tratamento e procedimento que tenha sido prescrito pelo médico assistente do paciente, não deve ser negado.
As operadoras costumam usar o argumento de que a negativa ocorreu em razão de não haver previsão no Rol da ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento em seus tratamentos através de outras vias, porém, a Justiça entende que essa conduta fere os princípios razoáveis de direito à saúde e desacata as peculiaridades de cada paciente. Ou seja, você está sendo lesado e pode reverter isso.
Principais recusas de cobertura
cirurgias de todos os tipos, como a de redução de estômago (bariátrica);
exames de alto custo;
próteses e órteses;
medicamentos de alto custo;
home care (atendimento domiciliar).
O plano de saúde negou um pedido de cobertura? saiba o que fazer
Quando uma operadora nega um procedimento, medicamento ou tratamento, o que está sendo descumprido é o direito de atendimento ao cliente.
Ao se deparar com essa situação, existem alguns passos a serem cumpridos para recorrer contra a negativa. São eles:
1° contatar a ouvidoria do plano para tentar reverter a negativa;
2° não havendo sucesso, solicitar a negativa por escrito;
3º contatar a ANS (órgão que regula os planos de saúde) para verificar a possibilidade de uma resolução;
4° por fim, esgotadas todas as possibilidades, é possível buscar ajuda especializada de um advogado para entrar na via judicial.
Justiça determina que bebê receba tratamento em home care custeado pelo plano
Para exemplificar, eu trouxe o caso de uma mãe que solicitou home care para seu bebê recém-nascido que foi diagnosticado com a Síndrome de Noonan.
Após acompanhamento e procedimentos cirúrgicos, o médico neonatologista prescreveu a internação domiciliar com assistência multidisciplinar para o bebê. O plano de saúde (Unimed) negou o procedimento.
A família buscou ajuda especializada e teve uma ação judicial protocolada em caráter de urgência, onde foi determinado que a criança não recebesse alta hospitalar até a autorização da internação em home care.
Alex Alves Lessa, juiz do caso, concedeu liminar para cobertura do tratamento, sob pena de multa de R$2.000,00 ao dia para a operadora
(Processo: 5597326-59.2020.8.09.0139 junto ao TJ-GO).
