A importância do regulamento sanitário internacional e as pandemias

O Regulamento Sanitário Internacional (RSI) é um instrumento jurídico internacional vinculativo para 196 países em todo o mundo, que inclui todos os Estados Membros da Organização Mundial da Saúde (OMS). Seu objetivo é ajudar a comunidade internacional a prevenir e responder a graves riscos de saúde pública que têm o potencial de atravessar fronteiras e ameaçar pessoas em todo o mundo.

A pandemia é uma epidemia que ocorre em todo o mundo mais ou menos ao mesmo tempo. Pandemias são mais prováveis com novos vírus. Como não temos defesas naturais contra eles ou medicamentos e vacinas para nos proteger, eles conseguem infectar muitas pessoas e se espalhar facilmente e de forma sustentada.

Declarar uma pandemia significa dizer que os esforços para conter a expansão mundial do vírus falharam e que a epidemia está fora de controle.   

O Regulamento Sanitário Internacional, aprovado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2005 e incorporado ao ordenamento jurídico brasileiro pelo Decreto Legislativo 395, de 9 de julho de 2009, representa um instrumento jurídico vinculante, orientador de medidas para o controle internacional de doenças, como a Influenza Pandêmica (H1N1) 2009. Para demonstrar a implementação do novo RSI e as principais medidas sanitárias recomendadas pela OMS e implementadas no Brasil para controlar a pandemia.

O RSI, que entrou em vigor no dia 15 de junho de 2007, exige que os países notifiquem certos surtos de doenças e eventos de saúde pública à OMS. Com base na experiência única da OMS em vigilância global de doenças, alerta e resposta, o RSI define os direitos e obrigações dos países de relatar eventos de saúde pública e estabelecer vários procedimentos que a OMS deve seguir em seu trabalho para defender a segurança pública mundial.

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   Histórico das pandemias

Pandemia do Século XIV – Peste Negra

A peste negra foi uma pandemia que matou cerca de um terço da população que habitava o continente europeu em meados do século XIV. A doença era disseminada a partir das pulgas que continham a bactéria causadora da peste (Yersinia pestis).

Na Era Medieval, era comum a morte dos pacientes entre 2 e 7 dias após o aparecimento dos sintomas. Hoje em dia, com o avanço da medicina, a doença pode ser tratada e a taxa de mortalidade por peste negra é baixa. O tratamento é feito com antibióticos e há a necessidade de isolamento durante cerca de 6 dias.

Foi uma das mais devastadoras pandemias na história humana, resultando na morte de 75 a 200 milhões de pessoas na Eurásia.

Pandemia de 1889 – 1890

A pandemia de influenza de 1889 e 1890 foi a última do século XIX e a primeira da “era  bacteriológica”. Ocorreu na Rússia, São Petesburgo, e rapidamente se disseminou pela Europa, Ásia e América. A gripe que acometia a Europa, onde foi chamada de  Morbus maximus epidemicus, e teria chegado ao Brasil, no porto de Salvador, em um navio vindo de Hamburgo, na Alemanha, e se espalhado pelo País. Não se tem registro sanitário do número de brasileiros afetados nem a morbidade e letalidade.

Pandemia de 1918 – 1920 – A Gripe Espanhola

A pandemia de origem duvidosa, começou na Ásia ou nos campos militares no interior dos Estados Unidos da América, devido ao intenso  movimento de transporte de tropas das nações aliadas, e teve  a designação espanhola pelo fato de que a Espanha, neutra na 1ª Guerra Mundial, fez notificação oficial à Organização Mundial de Saúde sobre a doença que devassava vidas no país com grande contagiosidade, morbidade e letalidade.

Essa pandemia foi marcada por extrema abrangência, agressividade e contagiosidade, acreditando-se que teria vitimado 38 milhões de pessoas na Europa e na América. Embora em muitas partes do mundo não existam dados, estima-se que tenha infectado 50% da população mundial, 25% tenham sofrido uma infecção clínica e a mortalidade total tenha sido entre 40 e 50 milhões. O número de 20 milhões de mortes, citado com frequência, é visivelmente muito baixo.

No Brasil, os números de doentes e mortos são estimados e variáveis. Em São Paulo e Rio de Janeiro, as maiores cidades brasileiras na época, estima-se que morreram pelo menos 35.240 pessoas devido à gripe. Dentre essas vítimas está o 5º presidente do Brasil, o advogado e Conselheiro do Império, o Sr. Francisco de Paula Rodrigues Alves.

O agente biológico causador da doença foi identificado como o vírus do tipo A (H1-N1), introduzido no país por tripulantes do navio inglês "Demerara" que, saindo de Liverpool, na Inglaterra, atracou e desembarcou passageiros nos portos de Recife, Salvador e Rio de Janeiro. 

Pandemia de 1957 -1958 – Gripe Asiática

Originária da China, no continente asiático, essa influenza levou a óbito 4 milhões de pessoas e afetou cerca de 40% a 50% da população mundial. 25% a 30% desta, apresentou a forma clínica benigna típica da doença, enquanto a maioria faleceu de pneumonia bacteriana secundária.

O agente causal dessa pandemia foi o vírus Influenza A/Cingapura/1/57(H2N2), com as glicoproteínas HA e NA diferentes de todos os tipos anteriores, que substituiu o Influenza A (H1N1), que circulava no mundo desde a pandemia de 1918-1920. O isolamento do vírus aconteceu primeiramente no Japão, em 1957, seguido dos Estados Unidos e Inglaterra, no mesmo ano.

Atingindo todos os continentes, a gripe asiática (H2N2) resultou num número estimado de 4 milhões de mortes com 1/4000 da população mundial infectada. (W.H.O, 1959).

No Brasil, a notificação  da gripe asiática foi registrada durante o inverno nos meses de julho e agosto na cidade de Uruguaiana-RS, tendo sido identificado o mesmo vírus (H2N2), cepa Cingapura. A gripe se espalhou de Uruguaiana por todo o território nacional, com maior morbidade nas grandes capitais. Não se tem precisamente o número de infectados e mortes registrados oficialmente no Brasil.

Pandemia de 1968 – 1969 – Gripe de Hong Kong

Uma variação genética do H2N2, o H3N2, deu origem a Gripe de Hong Kong, cujo vírus foi identificado e isolado nessa cidade chinesa em 1968, com maior incidência de 40% na população de faixa etária de 10 a 14 anos, e hospitalização e mortalidade entre idosos, jovens e indivíduos com riscos definidos em doenças crônicas e  cardiopulmonares.

No Brasil, a doença não teve maiores agravos de morbidade, mortalidade e letalidade, sendo considerada um episódio sazonal de poucos prejuízos sanitários e de saúde. Os sintomas provocados por este vírus são os clássicos da clínica de gripe: febre alta com início agudo, cefaleia, dores articulares, constipação nasal e inflamação de garganta e tosse. Em alguns casos pode haver vômito e diarreia, sendo estas manifestações pouco frequentes e mais comuns em crianças.

Pandemia de 1977 – 1978 – Gripe Russa

Essa epidemia considerada pelos epidemiologistas, sanitaristas e historiadores como “Benigna”, teve origem em outubro de 1977 na Rússia e um ano após estava disseminada pelo mundo. O tipo A (H1-N1), de origem suína, mostrou a capacidade do suíno de, como hospedeiro, recombinar o vírus e transmiti-lo ao ser humano. Jovens com menos de 20 anos e crianças foram as faixas etárias mais atingidas, registrando-se alta mortalidade e morbidade nesses grupos etários, principalmente nos países de clima frio do leste europeu e na Ásia.

Pandemia 2003 -2004 – Gripe Aviária

Em 1997, foi registrada na Ásia, a transmissão de um vírus de Influenza aviária para humano. O (H5N1), como foi denominado, de alta patogenicidade, se espalhou rapidamente pela Europa, Ásia e África. A partir de 2003, o vírus tem sido detectado sazonalmente em países asiáticos e africanos com alta morbidade e letalidade.

Estudos mais recentes mostram que esse vírus pode infectar vários tipos de aves e até mamíferos, o que requer das autoridades sanitárias vigilância epidemiológica e sanitária permanente.

Como segundo maior produtor de carnes de aves do mundo, face a esse novo agravo à saúde humana e animal, o Brasil, através do MAPA, instituiu um Programa Oficial de Vigilância para o vírus da Influenza Aviária (IA).

O monitoramento permanente do MAPA, em todo o Brasil, revelou que, no período 2004-2007, houve reação sorológica positiva em aves de produção comercial em Rondônia; isolamento do vírus IA (subtipo H3) em aves capturadas em sítios migratórios no Pará e Pernambuco e identificação de subtipos H2, H3 e H4 em aves de subsistência nos Estados do Amazonas, Pará, Pernambuco, Rio Grande do Sul e Santa Catarina.

Desde o ano 2000, o Brasil implantou o Plano Nacional da Vigilância da Influenza, estabelecida com base nas redes de unidades de saúde sentinela e de laboratórios, com os seguintes objetivos: “monitorar as cepas do vírus de influenza que circulam nas regiões brasileiras; avaliar o impacto da vacinação contra a doença; acompanhar a tendência da morbimortalidade associada à doença; responder a situações inusitadas; detectar e oferecer resposta rápida à circulação de novos subtipos que poderiam estar relacionados à pandemia de influenza; produzir e disseminar informações epidemiológicas”. (Costa L, Pandemias de Influenza).

Em 2005, por Decreto Presidencial, foi criado o Grupo Executivo Interministerial (GEI), com a finalidade de acompanhar e propor as medidas emergenciais necessárias para a implementação do Plano de Contingência Brasileiro para a Pandemia de Influenza, cuja primeira versão foi apresentada em novembro daquele ano. O GEI era composto por representantes de 16 órgãos da Presidência da República e Ministérios.

Pandemia de 2009 – Gripe A (H1N1) – Gripe Suína

A primeira pandemia do século XXI teve origem no México, no dia 07 de abril de 2009, sendo o vírus isolado no dia 23 de abril por americanos e canadenses no Laboratório do Centers for Disease Control – CDC de Atlanta, EEUU. Tratava-se do tipo A (H1N1) de origem suína e que a Organização Mundial de Saúde-OMS classificou como tipo A (H1N1) pdm 09 – Gripe Suína.

A gripe suína de alta contagiosidade e virulência se espalhou rapidamente do México para a Europa, Canadá, Sudeste asiático, África e América Latina. No período pós-pandêmico, que durou até agosto de 2010, tinha atingido 214 países infectados, causando morte de 18.500 pessoas e infecção de 575.400. (The Lancet Infectious Diseases, 2012).

No Brasil, em 2009, foram notificados 88.464 casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), dos quais 50.482 foram confirmados como influenza A (H1N1). 2.060 óbitos. O Estado do Rio de Janeiro teve uma das maiores prevalências da doença do país, sendo 5.293 casos de SRAG, com 2.777 casos confirmados.  A taxa de mortalidade foi de 1.1 para cada 100 000 habitantes.

As maiores taxas de mortalidade foram observadas em pessoas com idade entre 50 e 59 anos e de 30 a 39 anos, e em crianças menores de 2 anos de idade. Cerca de 75% das mortes ocorreram em indivíduos com doenças crônicas subjacentes.

Pandemia de 2019 – COVID-19

Em 31 de dezembro de 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) foi alertada sobre vários casos de pneumonia na cidade de Wuhan, província de Hubei, na República Popular da China. Tratava-se de uma nova cepa (tipo) de coronavírus que não havia sido identificada antes em seres humanos. Na verdade, até essa data, os cientistas tinham identificados 6 (seis) tipos de coronavírus humanos: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1, SARS-COV (que causa síndrome respiratória aguda grave), MERS-COV (que causa síndrome respiratória do Oriente Médio).  Agora, o SARS-CoV-2, responsável por causar a doença COVID-19.

No Brasil, os primeiros casos importados foram notificados em São Paulo, com passageiros egressos da Itália. O Ministério da Saúde monitora 636 casos suspeitos, sendo 378 descartados.

Como o vírus é novo e têm-se pouco conhecimento de sua gravidade e comportamento em saúde pública, nas várias partes do mundo, a Organização Mundial de Saúde decretou Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, em 30 de janeiro de 2020.

Os principais sintomas conhecidos até o momento são: febre; tosse e dificuldade para respirar.

A transmissão dos coronavírus costuma ocorrer pelo ar ou por contato pessoal com secreções contaminadas, como: gotículas de saliva; espirro; tosse; catarro; contato pessoal próximo, como toque ou aperto de mão e contato com objetos ou superfícies contaminadas, seguido de contato com a boca, nariz ou olhos.

Como prevenir o coronavírus? As medidas de prevenção são as mesmas de outras infecções respiratórias: higienizar frequentemente as mãos com água e sabão ou álcool gel 70%; evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienização adequada das mãos; evitar contato próximo com pessoas doentes; cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar, com cotovelo flexionado ou utilizando-se de um lenço descartável; ficar em casa e evitar contato com pessoas quando estiver doente; limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com frequência; não compartilhar objetos de uso pessoal (talheres, pratos, copos ou garrafas); manter os ambientes bem ventilados.  

O diagnóstico da COVID-19 pode ser dividido em clínico, laboratorial e diferencial.

Diagnóstico Clínico assemelha-se com síndrome gripal, porém, ao contrário do observado nos casos de influenza, a febre aumenta e persiste por mais de três a quatro dias.

Diagnóstico Laboratorial da COVID-19 é realizado por meio de exames de biologia molecular que detectem o RNA viral do SARS-CoV-2 em secreções respiratórias. Utiliza-se atualmente o PCR (sigla em inglês que significa “Reação em Cadeia da Polimerase”) para detectar o genoma do vírus, a partir das amostras de material respiratório (aspiração de vias aéreas ou coleta de secreções da boca e nariz).

Diagnóstico Diferencial é imprescindível a diferenciação da COVID-19, pois as características clínicas não são específicas e podem ser confundidas com aquelas causadas por outros vírus respiratórios, como influenza, parainfluenza, rinovírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus, outros CoV, entre outros, que também ocorrem sob a forma de surtos e podem circular num mesmo local simultaneamente.

Como é feito o tratamento do coronavírus? No caso do coronavírus é indicado repouso e consumo de bastante água, além de algumas medidas adotadas para aliviar os sintomas, conforme cada caso, como, por exemplo: uso de medicamento para dor e febre (antitérmicos e analgésicos) e uso de umidificador no quarto ou tomar banho quente para auxiliar no alívio da dor de garganta e tosse.

Profissionais de saúde devem utilizar medidas de precaução padrão, de contato e de gotículas, e para algumas situações medidas de precaução por aerossóis.

Febre pode não estar presente em alguns casos como, por exemplo, em pacientes jovens, idosos, imunossuprimidos ou que em algumas situações possam ter utilizado medicamento antitérmico. Nestas situações, a avaliação clínica deve ser levada em consideração e a decisão deve ser registrada na ficha de notificação.

Contato próximo é definido como: estar a aproximadamente dois metros de um paciente com suspeita de caso por novo coronavírus, dentro da mesma sala ou área de atendimento, por um período prolongado, sem uso de equipamento de proteção individual (EPI). O contato próximo pode incluir: cuidar, morar, visitar ou compartilhar uma área ou sala de espera de assistência médica ou, ainda, nos casos de contato direto com fluidos corporais, enquanto não estiver usando o EPI recomendado.

Quando é feito o diagnóstico de COVID-19 a uma pessoa, as autoridades de saúde fazem um inquérito epidemiológico para, entre outras informações, perceberem qual a fonte da infecção. Quando não se consegue identificar essa fonte, ou seja, quem transmitiu o vírus, diz-se que estamos perante uma área de transmissão comunitária.

Ainda não é conhecido se o clima ou a temperatura afetam a propagação do COVID-19. Outros vírus, por exemplo, os que causam gripe, têm uma maior propagação durante os meses mais frios. Contudo, isso não significa que não se fique doente devido a estes vírus durante os restantes meses.

De momento, não há evidência de que a propagação do COVID-19 irá diminuir quando o clima ficar mais quente. Ainda há muito para aprender sobre o modo de transmissão, a gravidade e outras informações relacionadas com o COVID-19, e há investigações em curso.

As pessoas que correm maior risco de doença grave por COVID-19 são os idosos e pessoas com doenças crônicas (ex: doenças cardíacas, diabetes e doenças pulmonares).

A Organização Mundial da Saúde não recomenda restrições de viagens, comércio ou produtos, de momento e com base no conhecimento atual. No entanto, existem áreas do globo com transmissão Comunitária ativa em que o risco de contágio é elevado.

O Ministério da Saúde publicou a Portaria Nº 356, de 11 de março de 2020, que dispõe sobre a regulamentação e operacionalização do disposto na Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, que estabelece as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus (COVID-19).

Segundo a norma, o isolamento de pessoas durante investigação clínica poderá ser determinado por médico ou agente de vigilância epidemiológica por um período de 14 dias, prorrogáveis por mais 14 em caso de risco de transmissão do vírus. O isolamento deverá ser cumprido, de preferência, na residência da pessoa.

A medida de quarenta deverá ser inicialmente de 40 dias, podendo ser prorrogada pelo tempo necessário para reduzir a transmissão. A medida deve ser determinada em ato formal e devidamente motivado por secretário de saúde ou superior. A prorrogação da quarentena dependerá de prévia avaliação do Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública.

Um estudo realizado pelo Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças (CCDC) mostrou que, apesar de ser altamente contagioso, a taxa de mortalidade geral de Covid-19 é de 2,3%. A maioria dos casos fatais foi de pessoas com mais de 60 anos e/ou com doenças pré-existentes, como hipertensão, diabetes e doença cardiovascular.

O Regulamento Sanitário Internacional (2005) se destina a prevenir, proteger, controlar e responder à disseminação internacional de doenças, e, ao mesmo tempo, evitar a interferência desnecessária com o tráfego e o comércio internacional. O Regulamento também se destina a reduzir o risco de disseminação de doenças em aeroportos, portos e fronteiras internacionais. Surgido de extraordinário consenso global, o IRS (2005) fortalece as defesas coletivas contra os múltiplos e variados riscos à saúde pública que o mundo globalizado de hoje enfrenta, e que têm o potencial de rapidamente se disseminar através das viagens e do comércio expandidos. Estabelece um novo conjunto de regras para apoiar os alertas de surto globais já estabelecidos, bem como os sistemas de resposta, e requer que os países melhorem a vigilância internacional e os mecanismos de notificação dos eventos de saúde pública, fortalecendo também seus próprios sistemas nacionais de vigilância e capacidade de resposta.

Isto faz do Regulamento uma ferramenta necessária e muito oportuna de saúde pública, central para garantir a segurança internacional em saúde pública.    

A primeira regulamentação internacional com intuito de impedir a disseminação através das fronteiras dos países surgiu na Europa em meados do século XIX. Em 1851 ocorreu a Primeira Conferência Sanitária Internacional em Paris, seguida das conferências de 1892 e 1897 para negociação de medidas para contenção da cólera e da praga, respectivamente.

O Regulamento Sanitário Internacional é um instrumento que estabelece procedimentos para proteção contra a disseminação internacional de doenças. o intuito do regulamento é evitar a ocorrência de eventos em saúde; porém, quando isso não acontece, o objetivo torna-se minimizar o alastramento e diminuir a gravidade das consequências.

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