Certamente você já ouviu falar na carência de planos de saúde, mas será que sabe, de fato, como ela funciona?
Esse é um dos aspectos que devem ser levados em conta pelo consumidor que está pensando em contratar um convênio de saúde.
Além disso, nesse momento surgem dúvidas como: quais os tipos de planos de saúde, como funciona a carência para dependentes, possibilidade de exclusão de carência e tantas outras.
Por isso, para que você possa saber tudo sobre este assunto, nós preparamos um guia completo que irá auxiliar no seu entendimento sobre os seus direitos relacionados aos planos de saúde.
Assim, toda a fase de contratação do plano poderá ser feita com maior qualidade e segurança jurídica!
Aproveite e compartilhe nosso conteúdo com outras pessoas que precisam entender mais sobre a carência de planos de saúde. Boa leitura!
Carência de planos de saúde: o que é?
O prazo de carência é definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.
Sendo assim, o beneficiário precisa aguardar esse período de carência para usufruir completamente da cobertura contratada.
Como há vários tipos de planos de saúde, a carência pode ser diferente de um plano para outro, por isso é fundamental se atentar às informações presentes no contrato de adesão do convênio antes da contratação.
Importante: todas as cláusulas do contrato devem ser claras e de fácil entendimento para o consumidor.
O artigo 54 §4º do Código de Defesa do Consumidor ressalta que as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
Se você tem dúvidas quanto às informações presentes no seu contrato, consulte um advogado especialista em plano de saúde para te orientar.
Principais prazos de carência de planos de saúde
A ANS estabelece o prazo de carência para determinados tipos de atendimento. São eles:
- 24 horas para situações de urgência e emergência;
- 30 dias para consultas e exames considerados simples;
- 180 dias para internações, cirurgias ou exames complexos;
- 300 dias para partos (exceto partos prematuros);
- 24 meses para lesões e doenças preexistentes (que o beneficiário já possuía quando contratou o plano).
Tais prazos são estipulados com base na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e devem ser seguidos para os planos contratados a partir de janeiro de 1999, ou que foram adaptados à legislação.
Quem contratou um plano de saúde antes de janeiro de 1999, seguiu os prazos de carência estabelecidos no contrato, que possuíam regras próprias.
Tipos de planos de saúde
Confira os tipos de planos de saúde que são disponibilizados pelas operadoras no ato da contratação.
Individual ou familiar
O consumidor faz contato com a operadora do plano, geralmente por intermédio de um corretor devidamente autorizado.
Nessa categoria, a contratação pode ser somente para uma pessoa ou para sua família (pais, cônjuge e filhos).
Entre as características do plano individual ou familiar, estão:
- Aplicação dos principais prazos de carência;
- Várias possibilidades de cobertura (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e odontológico);
- Pagamento de mensalidade realizado diretamente com a operadora.
Dica: para evitar golpes, confira sempre se o representante que faz a venda do plano de saúde é realmente ligado à operadora.
Coletivo
Entre os tipos de planos de saúde, também existe o coletivo, que é dividido em duas modalidades: empresarial e por adesão.
Coletivo Empresarial
A empresa faz a contratação do plano diretamente com a operadora e disponibiliza a cobertura aos seus funcionários, que arcam com uma parcela do valor do plano (geralmente por meio de descontos na folha salarial).
As operadoras de planos de saúde costumam dividir essa modalidade para pequenas e médias empresas (PME) e grandes empresas. Tudo varia de acordo com a quantidade de vidas definidas no contrato de adesão.
Entre as características do plano coletivo empresarial, estão:
- Aplicação dos principais prazos de carência (exceto para contratos com 30 ou mais vidas ou para quem entra no plano em até 30 dias após a empresa ser vinculada à operadora);
- Cobertura de acordo com o que foi escolhido pela empresa;
- Pagamento realizado por meio de cobrança da empresa ao funcionário.
Coletivo por Adesão
Uma administradora, sindicato, associação ou entidade de classe faz a contratação junto à operadora do plano e o disponibiliza aos seus associados.
Para aderir ao plano de saúde, o consumidor precisa comprovar que é vinculado à entidade que o representa.
Entre as características do plano coletivo por adesão, estão:
- Aplicação dos principais prazos de carência (exceto para quem entra no plano em até 30 dias após a entidade ser vinculada à operadora ou durante o aniversário do contrato);
- Cobertura de acordo com o que foi escolhido pela entidade;
- Pagamento realizado por meio de cobrança da entidade ao associado.
Carência para urgência e emergência
Voltando a falar especificamente da carência de planos de saúde, uma dúvida que surge para quem acabou de assinar o seu contrato de adesão, é a respeito de atendimentos de urgência e emergência.
Ocorre que nesse tipo de situação, a carência para utilização do pronto-socorro é de 24 horas, de acordo com o artigo 35-C da Lei 9.656/98.
Importante: existe uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Resolução 13/98) onde consta a limitação do atendimento de urgência e emergência para consumidores que possuem plano de saúde com cobertura ambulatorial.
A limitação seria no sentido de que o atendimento do pronto-socorro se estende apenas às primeiras 12 horas, devendo o usuário arcar com as despesas médicas após esse período.
Porém, a Justiça tem o entendimento contrário, tendo em vista que a urgência e emergência deve ser interpretada incluindo todo e qualquer procedimento hábil para restabelecer a saúde do beneficiário.
Portanto, em casos de urgência (como acidentes pessoais e complicações na gravidez) e emergência (como risco à vida), fica estabelecida a carência de 24 horas.
Carência para partos
Muitas mulheres buscam um convênio após o início da gestação, no entanto, é importante se atentar ao prazo de carência estipulado pela ANS para realização do parto, que é de 300 dias.
Como esse período excede os 9 meses de gravidez, não será possível que a operadora faça a cobertura do parto, a não ser em casos de parto prematuro, conforme determina o artigo 12 da Lei 9.656/98.
Havendo parto prematuro ou complicações no processo gestacional, a beneficiária poderá ser atendida em caráter de urgência e emergência.
Também é fundamental citar que durante os primeiros 30 dias de vida, o bebê tem direito de utilizar todos os benefícios do plano de saúde da mãe, sem custo adicional.
Passado os 30 dias, a criança deverá ser incluída como dependente para seguir com a cobertura.
Carência para lesões e doenças preexistentes
As lesões e doenças preexistentes são comorbidades que o beneficiário do plano de saúde já possui antes de contratar o convênio e que devem ser informadas na Declaração de Saúde.
Quem não informar as doenças que já possui no ato da contratação do plano, pode responder por fraude.
Como exemplo de doenças preexistentes, temos:
- Câncer;
- Doenças cardiovasculares;
- Diabetes;
- Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Ser portador de uma doença preexistente não pode ser empecilho para o consumidor que deseja contratar um plano de saúde.
Caso a operadora se negue a disponibilizar a adesão por esse motivo, é possível entrar com uma ação contra o plano de saúde.
A carência para procedimentos relacionados à doença informada, é de 24 meses (dois anos). Passado o prazo, todas as coberturas contratadas deverão ser obedecidas.
Como exemplo, imagine uma pessoa que contratou o plano de saúde para realizar sua cirurgia bariátrica.
Acontece que ela só poderá fazer a operação após 24 meses, pois geralmente se trata de uma condição preexistente.
O artigo 11 da Lei 9.656/98 é bem claro ao informar que é proibida a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após os 24 meses de carência.
Como funciona a carência para dependentes
De modo geral, os dependentes que ingressarem no convênio precisam cumprir a carência de planos de saúde, mesmo que o titular já tenha cumprido as suas.
Todavia, existem 3 situações no qual é possível que os dependentes não cumpram o período de carência:
- Cônjuges: em até 30 dias após o casamento ou união estável, é possível fazer a inclusão do marido ou esposa sem exigência de cumprimento de carência;
- Filhos menores de 12 anos: sejam filhos naturais ou adotivos, podem ser incluídos no plano de saúde, aproveitando a carência que já foi cumprida pelo titular;
- Recém-nascidos: como já mencionado, o bebê pode utilizar gratuitamente a cobertura do plano por até 30 dias e posteriormente ser incluído como dependente, aproveitando a carência já cumprida pelo titular.
Possibilidade de exclusão de carência
Não há regulamentação específica que cite a possibilidade de exclusão de carência.
Por mais que algumas pessoas possam comentar algo relacionado a fazer pagamentos ao plano de saúde para antecipar coberturas, saiba que, por regra, não é possível fazer isso fora das situações legais.
De todo modo, se você ouvir a promessa de alguma operadora ou corretor sobre exclusão de carência mediante pagamentos, solicite a comunicação desse acordo no contrato de adesão e antes de assiná-lo, busque um advogado para analisar o caso concreto.
Carência de planos de saúde em caso de portabilidade
Todo beneficiário de um convênio tem o direito de realizar a portabilidade, ou seja, mudar de operadora ou de modalidade do plano, de maneira que atenda melhor às suas necessidades.
Se essa pessoa cumpriu todas as carências no plano atual, não será necessário cumprir novamente ao optar pela portabilidade.
Agora, se o novo plano possuir uma cobertura maior e que é diferente do plano antigo, aí sim pode haver exigência de prazo de carência.
De acordo com a Resolução Normativa 438/18, os requisitos para portabilidade sem exigência de nova carência são:
- I o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo;
- II o beneficiário deve estar adimplente (em dias) junto à operadora do plano de origem;
- III o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência.
E os prazos de permanência são os seguintes:
- Em caso de primeira portabilidade, o prazo é de no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária;
- Nas próximas portabilidades (da segunda em diante), no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem.
Você está com algum problema relacionado à carência de planos de saúde?
No decorrer deste guia, ressaltamos todas as informações consideradas relevantes sobre o tema carência de planos de saúde.
São várias particularidades que variam de acordo com o tipo de plano contratado, as carências mais comuns estipuladas em lei, regras diferentes para dependentes e outros detalhes que explicamos a fundo.
Se você acha que está diante de uma exigência abusiva relacionada à carência do seu plano, saiba que é possível acionar a própria ouvidoria da operadora e também da ANS para registrar uma reclamação.
Caso não resolva, busque a Justiça para denunciar a irregularidade cometida (geralmente se trata de uma negativa de atendimento).
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Fonte: https://blog.msamorim.com.br/carencia-de-planos-de-saude/
