Reflexão teórica sobre consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames por enfermeiros, fundamentada nos marcos legais da política nacional de atenção básica à saúde no âmbito da Estratégia Saúde da Família. Aborda os marcos legais da Política Nacional de Atenção Básica, os aspectos legais das atribuições dos enfermeiros na estratégia saúde da família, a consulta e processo de enfermagem como modelo holístico a serviço da saúde, os requisitos para a prática de enfermagem na atenção básica à saúde e a reação de profissionais de saúde ao novo paradigma proposto.
Descritores: Enfermagem, Legislação e jurisprudência, Recursos humanos.
1. Introdução
Consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família, estratégia prioritária da Política Nacional de Atenção Básica são atos possíveis e privativos dos enfermeiros, nos termos da legislação vigente em nosso País.
Tais atos inserem-se num modelo inovador de atenção à saúde que representa verdadeira mutação dos conceitos vigentes há centenas, senão milhares de anos. Tal paradigma, que começou a ser adotado por ocasião da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em março de 1986, possui profundas raízes nos postulados da ciência pós-moderna, sobretudo a física em suas disciplinas da relatividade einsteniana e da mecânica quântica, representada fundamentalmente pelo deslocamento da perspectiva determinista mecanicista da ciência moderna para a perspectiva holística e sistêmica, representada pelas mais novas teorias científicas.
Porém, como em toda ruptura, o novo desorienta e confunde, atemorizando parcelas da sociedade que se mantém firmes em arraigados dogmas filosóficos e científicos sobretudo com a finalidade de preservação de interesses num contexto corporativo. Corolário de tal situação são as inúmeras ações judiciais contra práticas inovadoras e racionais no âmbito da saúde.
Assim, ainda que consagradas em Lei, a consulta de enfermagem, a prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família tem sido alvo de severas críticas, sobretudo da classe médica que, a despeito de toda legislação pertinente à matéria, desfere pesadas e infundadas críticas contra o novo paradigma em saúde pública.
Inobstante o reacionarismo, tais procedimentos, de competência dos enfermeiros, possuem amplo amparo na legislação brasileira constituindo, inclusive, prerrogativas dos profissionais da enfermagem, cujo desrespeito condiciona os ofensores à severas penas, também previstas em Lei.
2. Holismo: fundamentos teóricos para a política nacional de atenção básica como novo paradigma na promoção da saúde
Ainda profundamente arraigada, uma concepção milenar permeia a existência das comunidades humanas: a de que a saúde, como conceito unívoco, reduz-se à ausência de doenças.
Nada mais natural, portanto, que todo o esforço destinado à promoção e manutenção da saúde, durante milênios, correpondesse ao combate à doença, após o seu surgimento.
Tal modelo indubitavelmente associou-se a uma visão de mundo bastante peculiar: a concepção filosófica mecanicista/determinista do cosmo explicado pela ciência da modernidade.
O mecanicismo determinista é fruto da macroscópica observação do mundo. Em Copérnico, Kepler, Galileu e Newton, Descartes, o cosmo era explicado nos termos das causas subjacentes aos fenômenos. Para tais, o universo era uma máquina, nada mais que uma máquina.
Tal cosmologia trouxe profundas implicações na organização da comunidade humana. Para esta concepção, o universo é um grande mecanismo de relógio, podendo todos os fenômenos serem explicados em termos das relações causais entre seus componentes (estado inicial – leis fundamentais – predição do futuro), imprimindo ênfase nas partes componentes e não nos processos, estabelecendo a divisão cartesiana entre matéria e mente e entre observado e observador, fazendo com que o todo fosse considerado como a somatória das partes e, principalmente, alijando-se objetos e fenômenos de estudo do meio ambiente em que estão inseridos.
Pais da filosofia e ciência que emergia, os filósofos da modernidade erigiram sólido alicerce para o conhecimento científico que emergia após o longo de obscuridade da idade média, denominado por alguns de "idade das trevas". Fritjof Capra, responsável por importante contributo teórico para a ciência e a filosofia da ciência, em seu "O Ponto de Mutação", demonstra, através de Descartes, a essência desta visão filosófica:
Para Descartes, o universo material era uma máquina, nada além de uma máquina. Não havia propósito, vida ou espiritualidade na matéria. A natureza funcionava de acordo com leis mecânicas, e tudo no mundo material podia ser explicado em função da organização e do movimento de suas partes. Esse quadro mecânico da natureza tornou-se o paradigma dominante da ciência no período que se seguiu com Descartes.
Tal concepção, com força descomunal, atingiu o conceito de saúde. Os organismos vivos foram vistos nos termos de suas partes constitutivas. O modelo do mecanismo de relógio espraiou-se por toda a biologia e medicina fazendo com que os estudiosos da matéria, dissecando os seres vivos, identificassem com notável precisão partes individuais. Sistemas e órgãos sempre foram descritos com incrível precisão: circulatório, respiratório, nervoso, fígado, pâncreas, pulmões, glândulas etc. passaram a ocupar o palco principal dos estudos nestas ciências.
Para Capra:
A influência do paradigma cartesiano sobre o pensamento médico resultou no chamado modelo biomédico, que constitui o alicerce conceitual da moderna medicina científica. O corpo humano é considerado como uma máquina que pode ser analisada em termos de suas peças; a doença é vista como um mau funcionamento dos mecanismos biológicos, que são estudados do ponto de vista da biologia celular e molecular; o papel dos médicos é intervir, física ou quimicamente, para consertar o defeito no funcionamento de um específico mecanismo enguiçado.
O paradigma do determinismo mecanicista, porém, sofreu, ao longo do século passado, duro golpe empreendido pela ciência pós-moderna, sobretudo a física.
Com o advento da teoria da relatividade de Einstein e, notadamente, da mecânica quântica, sinais sutis enviados pela natureza aos cientistas observadores foram desvelando uma realidade ao mesmo tempo perturbadora e maravilhosa: a de que, no cosmo, tudo está interligado e interage.
Sobretudo na pesquisa do modelo atômico, ao perscrutar a realidade última da matéria, os cientistas depararam-se com sua natureza dual, onda e partícula, com os conceitos de probabilidade e indeterminação e, mais espantosamente, com o fato de que a observação do sujeito influencia no comportamento da realidade objetiva.
Capra enfatiza que:
Minha decisão consciente acerca de como observar, digamos, um elétron determinará, em certa medida, as propriedades do elétron. Se formulo uma pergunta sobre a partícula, ela me dá uma resposta sobre a partícula; se formulo uma pergunta sobre a onda, ela me dá uma resposta sobre a onda. O elétron não possui propriedades objetivas independentes da minha mente.
Na física atômica, não pode mais ser mantida a nítida divisão cartesiana entre matéria e mente, entre o observado e o observador.
Advoga-se, hodiernamente, não mais a individualidade das coisas, mas sua interação em termos dos processos. Esta visão é, há muito, compartilhada por ecologistas que vislumbraram, muito antes da emergência do paradigma holístico, a interação entre os seres habitantes do planeta. A extinção de uma espécie acarreta profundas modificações no ecossistema inteiro. A hipótese de Gaia, proposta por James Lovelock, demonstra que as diversas variáveis ambientais em nosso planeta só podem ser entendidas se o planeta, como um todo, for considerado um único organismo vivo.
Capra vai além, demonstrando como o paradigma do determinismo mecanicista é prejudicial a afirmar:
As propriedades sistêmicas são destruídas quando um sistema é dissecado física ou teoricamente, em elementos isolados. Embora possamos discernir partes individuais em qualquer sistema, a natureza do todo é sempre diferente da mera soma de suas partes.
O festejado Autor arremata afirmando que:
A concepção sistêmica vê o mundo em termos de relações e de integração. Os sistemas são totalidades integradas, cujas propriedades não podem ser reduzidas às de unidades menores. Em vez de se concentrar nos elementos ou substâncias básicas, a abordagem sistêmica enfatiza os princípios básicos de organização.
O paradigma determinista mecanicista irradia seus efeitos no mundo palpável. Comum, ainda hodiernamente, a chegada do paciente em uma unidade de saúde apresentando crise de hipertensão e ser-lhe, tão somente, ministrado um anti-hipertensivo. Passa-se ao largo das causas subjacentes; estilo de vida do paciente; histórico familiar, entre outras variáveis. Toda indústria farmacêutica faz incidir seus esforços na produção de drogas milagrosas que prometem "alívio imediato" para uma miríade de males. Compra-se saúde em pílulas.
Porém, inobstante a grandeza dos recursos gastos com a saúde, existe enorme descontentamento com o modelo biomédico, causados, principalmente, pela conjunção dos seguintes fatores: i) inacessibilidade dos serviços; ii) ausência de simpatia e solicitude; iii) imperícia ou negligência e; iv) a impressionante desproporção entre o custo e a eficácia da medicina moderna. De forma magistral, Capra evidencia tais fatos:
A grande publicidade dada a procedimentos médicos tão espetaculares quanto a cirurgia de coração aberto e os transplantes de órgãos tende a fazer-nos esquecer que muitos desses pacientes não teriam sido hospitalizados se medidas preventivas não tivessem sido gravemente negligenciadas.
(…) as intervenções biomédicas, embora extremamente úteis em emergências individuais, têm muito pouco efeito sobre a saúde de populações inteiras. A saúde dos seres humanos é predominantemente determinada, não por intervenção médica, mas pelo comportamento, pela alimentação e pela natureza de seu meio ambiente.
Os custos com a saúde são evidenciados quando confrontamo-nos com o fato de que nos Estados Unidos os custos da assistência médica aumentaram de 12 bilhões de dólares em 1950 para 160 bilhões de dólares em 1977, elevando-se quase duas vezes mais rapidamente que o custo de vida de 1974 a 1977.
Não é difícil compreender a amplitude das afirmações acima quando lembramos que populações inteiras ainda são flageladas por males como malária, verminoses, hanseníase e tuberculose, apenas para citar poucos exemplos. Os pressupostos do modelo utilizado para a justificativa de procedimentos como o acima citado possui foco na doença e não no indivíduo. É o modelo biomédico, muito bem denominado pelo neologismo "hospitalocêntrico". E tal modelo subjaz à prática da medicina, tornando-se modo de vida e fonte de recursos para inúmeros profissionais médicos e para toda a indústria farmacêutica.
Indubitável, portanto, a impropriedade da forma com que a saúde vem sendo tratada ao longo dos séculos e, notadamente, após a era industrial. A resposta, para muitos e para o Autor que recorrentemente citamos no presente artigo é a prevenção:
A saúde, de acordo com os [próprios] escritos hipocráticos, requer um estado de equilíbrio entre influências ambientais, modos de vida e os vários componentes da natureza humana.
(…) É fácil perceber que um sistema de medicina que considere o equilíbrio e a harmonia com o meio ambiente a base da saúde enfatiza necessariamente as medidas preventivas.
Em 1982, ano em que O Ponto de Mutação foi escrito, o autor já propunha uma nova abordagem para a saúde, afirmando que:
Tal abordagem da terapia será multidimensional, envolvendo tratamento em vários níveis do sistema corpo/mente, o que irá exigir um esforço de equipe multidisciplinar. Os membros da equipe de saúde serão especialistas em vários campos, mas compartilharão da mesma concepção holística de saúde e de uma estrutura conceitual comum, o que lhes permitirá comunicar-se eficientemente e integrar seus esforços de maneira sistemática. Esse tipo de assistência à saúde requererá muitas qualificações novas em disciplinas que antes não estavam associadas à medicina, e tudo indica que será intelectualmente mais rica, mais estimulante e mais desafiadora do que uma prática médica que adere exclusivamente ao modelo biomédico".
Mais surpreendente é o que o autor escreve logo em seguida:
A assistência primária aos pacientes acima descrita está sendo hoje vigorosamente advogada por enfermeiras que se encontram na vanguarda do movimento holístico de saúde. Um número crescente de enfermeiras estão decidindo ser terapeutas independentes, em vez de meras assistentes de médicos, procurando orientar-se em sua prática por uma abordagem holística. Essas enfermeiras, assim educadas e motivadas, serão as mais qualificadas para assumir as responsabilidades da clínica geral. Elas estarão aptas a fornecer a educação e o aconselhamento necessários à saúde e a avaliar a dinâmica da vida dos pacientes, o que pode servir de base para a assistência sanitária preventiva. Manterão contatos regulares com seus pacientes, para que os problemas possam ser detectados antes que se desenvolvam sintomas sérios, e visitarão os membros da comunidade para atender os pacientes dentro do contexto de sua situação profissional e familiar. (grifei)
(CAPRA, op. cit., p. 329/330)
São escritos de 1982! O autor, de maneira extremamente sóbria e, consideramos, profética enfatiza a necessidade de prevenção.
Como passaremos a demonstrar, CAPRA predisse nossa política nacional de atenção básica e, espantosamente, nossa Estratégia Saúde da Família que, em seu contexto, coloca em posição de destaque os profissionais da enfermagem outorgando-lhe competência, inclusive, para realizar consultas, prescrever medicamentos e solicitar exames no âmbito do PSF.
3. Marcos legais da política nacional de atenção básica e da Estratégia Saúde da Família
A política nacional de atenção básica, baseada na prevenção e promoção da saúde, originou-se dos postulados exsurgidos no âmbito da 8ª Conferência Nacional de Saúde, verdadeiro marco para o setor no Brasil e subsídio para o texto Constitucional de 1988 e para a edição das Leis 8.080/90 e 8.142/90. Neste contexto, o então Programa de Saúde de Família foi um dos programas propostos pelo governo federal aos municípios para implementar a atenção básica, estratégias primordial de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência, voltado para: i)promoção da saúde; ii) prevenção de doenças e; iii) reabilitação
Todos os postulados desta política encontram-se em consonância com processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de saúde vigente e que vem sendo discutido, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas.
Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na orientação do novo modelo e na superação do anterior, calcado na supervalorização das práticas da assistência curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na fragmentação do cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o Sistema Único de Saúde (SUS), um outro desafio.
Legalmente, a política nacional de atenção básica encontra lastro na Portaria GM/MS nº 648 de 28 de março de 2006. Em seu Capítulo I, Item 1 – Dos princípios gerais, a Portaria evidencia os pressupostos deste novo paradigma proposto para o cuidado em saúde:
A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.
Com muita propriedade, a Portaria esclarece que "a Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável". E complementa, ainda em seu Capítulo I, Item 1 – Dos princípios Gerais que a Atenção Básica "orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social".
E, por conseguinte, a Portaria deixa claro que a Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Todo o Capítulo II da Portaria é reservado à estratégia de saúde da família, asseverando que:
A estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a estratégia Saúde da Família deve:
I - ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam;
II - atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pró-ativa frente aos problemas de saúde-doença da população;
III - desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade;
IV - buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias; e
V - ser um espaço de construção de cidadania.
Claro, portanto, que as ações desenvolvidas no âmbito da atenção básica e, notadamente, na Estratégia Saúde da Família encontram-se em um novo patamar na atenção à saúde, perfeitamente consonante com o modelo holístico advogado pelas mais autorizadas mentes científicas.