8. Considerações finais

Diante do que expusemos, a questão das coberturas no âmbito do direito de saúde suplementar deixa de se circunscrever ao exame do que consta do rol da ANS e do contrato (coberturas adicionais ex contractu). Assim, parece ter perdido muito peso o debate sobre a taxatividade do rol da ANS, a qual, segundo entendemos, continua a existir e é fundamental para preservar em boa porção o equilíbrio financeiro, estratégico e organizacional por parte das operadoras de planos de saúde.

Conforme o novo status legal do setor, as coberturas dos planos de saúde resultarão, portanto, de uma das três possibilidades seguintes: (i) previsão no rol da ANS; (ii) cobertura extrarrol a partir do procedimento definido no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998; ou (iii) cobertura adicional expressamente contratada (cobertura ex contractu).

E, especificamente quanto às coberturas extrarrol, serão quatro os requisitos da Lei nº 9.656/1998 para que o beneficiário do plano tenha direito: (i) previsão do item na CID, conforme o caput do art. 10; (ii) não-enquadramento do procedimento entre aqueles legalmente definidos como não-cobertos, conforme incisos I a X do caput do mesmo art. 10, e seu § 1º; (iii) prescrição, na forma do § 13 do art. 10, do procedimento não previsto no rol da ANS; e (iv) cumprimento do disposto no inciso I ou no inciso II (este com duas hipóteses) do § 13 do art. 10.

Aguardemos o futuro nos relevar qual será o posicionamento do STF acerca da constitucionalidade das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, como serão os pronunciamentos judiciais em nível infraconstitucional, e, finalmente, que eventuais movimentos a ANS realizará nesse amplificado terreno das coberturas.

Referências

BOTTESINI, Maury Ângelo. Lei dos planos e seguros de saúde comentada art. por artigo. 3ª ed. Rio de Janeiro: Forense, 2015.

FIGUEIREDO, Leonardo Vizeu. Curso de direito de saúde suplementar – Manual jurídico de planos e seguros de saúde. São Paulo: MP, 2006.

GREGORI, Maria Stella, e GOUVEIA, Maria T. Carolina de Souza. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. São Paulo: Thomson Reuters, 2020.

LAURENTI, Ruy. Homossexualismo e a Classificação Internacional de Doenças. In Revista de Saúde Pública, vol.18, nº 5, outubro de 1984, p. 344-5. <https://www.revistas.usp.br/rsp/article/view/23236> Acesso em 10/08/2022.

PINHEIRO, Maurício Mota Saboya Pinheiro, e NOGUEIRA, Roberto Passos. Medicina baseada em evidências: uma interpretação crítica e implicações para as políticas públicas. In Texto para discussão – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), nº 2696. Brasília: Rio de Janeiro: Ipea, set/2021. <https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/10830/1/td_2696.pdf>

Notas

1. Bem lembra Maury Ângelo Bottesini (p. 63) que “a cobertura mínima para as seguradoras é a mesma cobertura do plano referência de que trata o art. 10. da Lei 9.656/98”. Veja-se, a propósito, o disposto na Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001: “Art. 2º Para efeito da Lei nº 9.656, de 1998, e da Lei nº 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde.” Portanto, todo seguro saúde é um plano de saúde.

2. Ruy Laurenti, p. 344-5.

3. <https://icd.who.int/browse11/l-m/en> Acesso em 12/11/2022.

4. P. 72-73.

5. <https://scon.stj.jus.br/SCON/GetInteiroTeorDoAcordao?num_registro=201800740615&dt_publicacao=20/02/2020> Acesso em 04/11/2022.

6. <https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?aplicacao=processos.ea&tipoPesquisa=tipoPesquisaGenerica&termo=EREsp%201889704> Acesso em 04/11/2022.

7. <https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?aplicacao=processos.ea&tipoPesquisa=tipoPesquisaGenerica&termo=EREsp%201886929> Acesso em 04/11/2022.

8. O enunciado nº 608 da Súmula do STJ ressalva apenas os contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

9. <https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&termo=200902229905&totalRegistrosPorPagina=40&aplicacao=processos.ea> Acesso em 13/11/2022.

10. Embora a Lei nº 14.454/2022 não tenha revogado este dispositivo expressamente.

11. <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2017/res0424_27_06_2017.html> Acesso em 13/11/2022.

12. P. 13.

13. <https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2019/2265> Acesso em 02/10/2022.

14. <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2803_19_11_2013.html> Acesso em 07/10/2022.

15. <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2008/prt0457_19_08_2008.html> Acesso em 07/10/2022.

16. <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8080.htm> Acesso em 13/11/2022.

17. <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/lei/l12401.htm> Acesso em 13/11/2022.

18. P. 75.

19. Os dizeres constitucionais são repetidos pelo art. 21 da Lei nº 8.080/1990.

20. P. 29.

21. <https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6358147> Acesso em 11/11/2022.

22. <https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6425744> Acesso em 11/11/2022.

23. <https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6433708> Acesso em 11/11/2022.

24. <https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6427381> Acesso em 11/11/2022.

25. <https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6358147> Acesso em 11/11/2022.

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26. <https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968> Acesso em 11/11/2022.