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Plano de saúde é obrigado a cobrir prótese mamária (silicone) e cirurgias de transgenitalização

Leia nesta página:

Analisamos o direito à cobertura de cirurgias de transgenitalização e implantação de próteses mamárias diante do direito do consumidor frente aos planos de saúde.

Introdução

No âmbito do direito da saúde, uma das questões mais complexas e contemporâneas é a cobertura de procedimentos específicos para pessoas transexuais por planos de saúde.

A legislação brasileira, especialmente a Lei nº 9.656/98, estabelece as diretrizes para a atuação dos planos de saúde. Entretanto, a interpretação e aplicação dessas diretrizes em casos específicos, como os procedimentos de transgenitalização e implantação de próteses mamárias, frequentemente geram controvérsias e desafios legais.

Na prática, apesar da obrigação imposta as operadoras, com frequência, as pessoas transexuais recebem duras negativas, na medida em que essas empresas alegam que esses procedimentos possuem fins exclusivamente estéticos e, com base nisso, fundamentam as negativas.

Previsão no rol da ANS e ausência de caráter experimental

Os planos de saúde são regidos por um conjunto de normas que definem quais tratamentos devem ser cobertos.

Os procedimentos de afirmação de gênero, voltados da identidade masculina para a feminina, contam com o respaldo oficial do Conselho Federal de Medicina (CFM) no Brasil. Essas práticas foram oficialmente incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) e estão detalhadas na tabela de procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais do SUS.

Essa inclusão está associada ao código CID 10 F640 (atualmente CID 11 HA60), referente ao transexualismo (incongruência de gênero).

É importante destacar que tais procedimentos não são considerados experimentais, sendo reconhecidos como parte essencial e legitimada do processo transexualizador na esfera médica. Essa oficialização desempenha um papel crucial para garantir um acesso adequado e a devida cobertura nos serviços de saúde, atendendo às necessidades daqueles que buscam realizar a transição de gênero.

A implantação de prótese mamária de silicone também deve ser coberta, uma vez que no contexto do processo transexualizador transcende a esfera meramente estética, assumindo um papel fundamental na afirmação de gênero e na busca pela saúde integral do indivíduo.

No entanto, a interpretação de tais normas pode variar, especialmente em casos que envolvem procedimentos menos convencionais, como é o caso da transgenitalização e da cirurgia de implantação de próteses mamárias em mulheres transexuais.

Ocorre que, como dito inicialmente, apesar dessa previsão os pacientes que buscam esses procedimentos muitas vezes se deparam com a negativa dos planos de saúde em fornecer cobertura, ignorando o caráter dos tratamentos que não apenas aliviam condições médicas, mas também são essenciais para a qualidade de vida e bem-estar do paciente.

Quais requisitos devem estar presentes para que o plano de saúde seja obrigado a custear a transgenitalização e a implantação de próteses mamárias - silicone?

Nesse contexto, todos os requisitos para que o plano de saúde forneça esses procedimentos estão plenamente atendidos:

  1. Os procedimentos cirúrgicos foram prescritos por médico assistente, respaldados pelo processo transexualizador;

  2. Os procedimentos não se enquadram nas exceções do art. 10 da Lei nº 9.656/98, que prevê os procedimentos que o plano de saúde pode recusar;

  3. Os procedimentos são reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e foram incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS) para a mesma indicação clínica (CID 10 F640 - transexualismo, atual CID 11 HA60 - incongruência de gênero);

  4. Os procedimentos estão listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sem diretrizes de utilização, reforçando sua legitimidade e importância no contexto da saúde integral do paciente.

Conclusão

A cobertura de cirurgias de transgenitalização e de implantação de próteses mamárias por planos de saúde é uma questão complexa, que envolve a interpretação de leis, direitos do consumidor e considerações éticas. Pacientes que enfrentam negativas de cobertura devem buscar orientação jurídica qualificada para entender melhor seus direitos e as opções legais disponíveis.

Este artigo visa fornecer uma visão geral dos aspectos jurídicos envolvidos e não substitui o aconselhamento jurídico profissional. Em caso de dúvidas ou situações específicas, recomenda-se a consulta com um advogado especializado na área de direito da saúde.

Referências:

  1. Site oficial do escritório de advocacia de David Vinícius do Nascimento Maranhão Peixoto: https://nascimentopeixotoadvogados.com.br/contato (Acesso em 27/08/2023);

  2. CAVALCANTE, Márcio André Lopes, Os planos de saúde são obrigados a fornecer tratamento para combate ao câncer. Disponível em: [ https://www.buscadordizerodireito.com.br/jurisprudencia/detalhes/fa2246fa0fdf0d3e270c86767b77ba1b]. Acesso no dia 23/09/2023 em Brasília, DF.

  3. CAVALCANTE, Márcio André Lopes, É possível o cancelamento unilateral - por iniciativa da operadora - de contrato de plano de saúde coletivo enquanto pendente tratamento médico de usuário acometido de doença grave?. Disponível em: [ https://www.buscadordizerodireito.com.br/jurisprudencia/detalhes/73b277c11266681122132d024f53a75b]. Acesso no dia 23/09/2023 em Brasília, DF.

  4. RECLAMEAQUI. Materiais cirúrgicos negados - Unimed Curitiba. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-curitiba/materiais-cirurgicos-negado__nIgoCB6SJYIgqMm/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

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  5. RECLAMEAQUI. Unimed BH não autoriza material cirúrgico completo. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-bh/unimed-bh-nao-autoriza-material-cirurgico-completo_mH6H1FDxVvDIcOyK/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  6. RECLAMEAQUI. Não autorização de material cirúrgico - Unimed Rio (RJ). Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-rio-rj/nao-autorizacao-material-cirurgico_lS4Pqo0aKbK1nQXt/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  7. RECLAMEAQUI. Amil Saúde negando material de procedimento cirúrgico. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/amil-saude-negando-material-de-procedimento-cirurgico_PySlsduHs3Ey1stV/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  8. RECLAMEAQUI. Negativa reembolso instrumentação cirúrgica - Unimed Curitiba. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-curitiba/negativa-reembolso-instrumentacao-cirurgica_VB7VjgoFu8PrX_7N/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  9. RECLAMEAQUI. Convênio não aprova materiais no procedimento cirúrgico - NotreDame Intermédica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/notredame-intermedica/convenio-nao-aprova-materiais-no-procedimento-cirurgico_MAx7FFx-kSLbf2Sv/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  10. RECLAMEAQUI. Reprovação de materiais cirúrgicos - NotreDame Intermédica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/notredame-intermedica/reprovacao-de-materiais-cirurgicos_LKj-3i25u2Wl4vBI/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

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Sobre o autor
David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto

Advogado. Sócio do Escritório Nascimento & Peixoto Advogados Associados. Bacharel em Direito e pós-graduado em Ciências Criminais. Atualmente cursando extensão em Processo Administrativo e bacharelado em Ciências Econômicas. Membro da Comissão de Ciências Criminais na Ordem dos Advogados do Distrito Federal. Começou sua atuação no mundo jurídico junto às Defensorias Públicas da União e do Distrito Federal, atuando nos ramos do direito penal, penal militar e direito civil e família. Atuou como assessor jurídico junto ao Núcleo de Atendimento de Brasília da Defensoria Pública do Distrito Federal. Além disso, tem notória atuação em casos que envolvem fraudes bancárias e também no combate a golpes aplicados no mercado financeiro. Advogado atuante em fraudes bancárias, telefone e WhatsApp (61) 99426-7511.  [email protected]

Como citar este texto (NBR 6023:2018 ABNT)

PEIXOTO, David Vinicius Nascimento Maranhão. Plano de saúde é obrigado a cobrir prótese mamária (silicone) e cirurgias de transgenitalização. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 29, n. 7519, 1 fev. 2024. Disponível em: https://jus.com.br/artigos/108245. Acesso em: 24 fev. 2024.

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