RESUMO: O Sistema Único de Saúde- SUS, criado na década de 90 em desacordo com a orientação neoliberal que vigorava na direção dos países naquele tempo, promoveu uma inclusão social de significativa parcela na sociedade brasileira. Segundo Ana Cristina Vieira o perfil do usuário majoritário deste sistema seriam as pessoas de baixa escolaridade, principalmente do sexo feminino com baixa qualificação profissional.
Apesar do desenvolvimento social alcançado com o SUS, a sua implementação não supre as necessidades e expectativas de todos os cidadãos brasileiros, sendo notável a insuficiência dos serviços prestados e, em alguns casos, a qualidade precária do atendimento, situações recorrentes em todo o Brasil.
O descrédito do SUS decorre de problemas internos advindos do não cumprimento de seus princípios, que são a universalidade, equidade e integralidade. A universalidade é o acesso da população a qualquer serviço de saúde; a equidade, igualdade de condições para uso dos diferentes níveis de complexidade do sistema, e a integralidade, compreende ações integrais e não fragmentadas.
Nesse diapasão, o clientelismo político é fator preponderante na corrupção destes princípios, ao proporcionar o mau uso da “máquina administrativa”, direcionando-a a fins inconstitucionais de auto favorecimento, prejudicando fatalmente a população usuária do SUS.
Palavras-chave: SUS, Clientelismo politico, Ideologia politica
ABSTRAT: The Unified Health System - SUS, created in the 1990’s in disagreement with a neoliberal orientation that was in force in the country at the time, promoted a significant social inclusion in Brazilian society. According to Ana Cristina Vieira, the profile of the main user of the system would be like people of low schooling, mainly female with low professional qualification.
In spite of the social development achieved with the SUS, its application is not the need of all Brazilian citizens, being remarkable a lack of services provided, in some cases, a precarious quality of care, recurrent situations throughout Brazil.
The SUS discredit stems from internal problems stemming from branches of noncompliance with its principles, which are a universality, equity and completeness. Universality and access to the population to any health service; Equity, equal conditions for the use of the different levels of complexity of the system, and an integrality, comprise integral and non-fragmented actions.
In this context, political clientelism is a preponderant factor in the corruption of principles, money or misuse of the "administrative machine", directing it to unconstitutional fins of self-favoring, fatally damaging the SUS user population.
Key words: SUS, Political clientelism, Political ideology
INTRODUÇÃO
Na história do Brasil, emergiu-se em diversos momentos, discussões acerca de políticas de saúde, desde tempos em que essas eram negligenciadas até a atualidade, em que o direito a saúde tornou-se direito fundamental. Outras comoções sociais também se destacam no quadro histórico no país, promovendo marcantes episódios, que demonstram a força do povo brasileiro. São esses, em suma, os movimentos pela democracia.
Contudo, nota-se a tendência desses movimentos em se tornarem, cada vez menos, individualizados. A Saúde, a Democracia, o Direito se encontram na ordem constitucional, de maneira a crescerem em conjunto.
Nesse sentido, identificando-se a afinidade do Direito Financeiro à área da saúde, na medida em que orienta a aplicação eficiente de estratégias e recursos voltados ao desenvolvimento daquela, é necessário que a gestão dos serviços e órgãos de Saúde que compõem o SUS, sejam interpretados à luz dos princípios e teses deste campo da Ciência do Direito.
Conduzindo-se por essa orientação, é possível elaborar objetivos que melhor embasam a presente pesquisa e que fomentam o seu desenvolvimento.
No que se refere à eficiência no proveito dos recursos de que dispõe o SUS, busca-se estratégias capazes de potencializar a produtividade, enquanto minimizam eventuais desperdícios, de forma a reduzir os custos com os serviços, sem prejudicá-los em qualidade. Já o segundo objetivo consiste em diversificar os órgãos de gestão tornando-os menos vulneráveis às oscilações da conjuntura econômica e mais estáveis.
Por fim, almejando solucionar as dificuldades de gestão do SUS, bem como, reduzir o Clientelismo Político que ocorre em seu âmbito. Enfatiza-se, como possível alternativa, a regulamentação do setor e a monitoração das atividades prestadas, fortalecendo a articulação dos setores público e privado. Resta, também, demonstrado, o reconhecimento da educação formal como um meio alternativo, pois na medida em que suscitam discussões e esclarecimentos entre todos os cidadãos, evita-se que ocorra o predomínio de determinados grupos sobre outros- situação que desconfigura a equidade e impede o desenvolvimento social, político e econômico da Nação.
MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa utilizou o método dedutivo de abordagem, pois partindo do estudo do desenvolvimento histórico do SUS, ressaltando sua organização e expansão, buscou interpretar a prática clientelista em seu âmbito. Como método de procedimento foi empregado o monográfico e estatístico; já quanto à técnica de pesquisa, usou-se a bibliográfica.
O estudo foi desenvolvido no período compreendido entre março a junho de 2017.
O CLIENTELISMO POLÍTICO E A REPRESENTAÇÃO IDEOLÓGICA
Clientelismo X governismo, dois lados da mesma moeda? O termo clientelismo está historicamente vinculado à teoria da modernização. O clientelismo seria para esta perspectiva um resíduo das relações típicas das sociedades tradicionais e estaria, portanto, fadado a desaparecer com o desenvolvimento econômico.
Tal prática, na verdade, consiste em uma estratégia eleitoral em que os políticos provêm aos seus “clientes” o acesso a determinados recursos públicos em troca de votos, não se vinculando essa relação, entre cliente e patrão, a nenhum tipo de instituição política nem a um determinado grau de desenvolvimento econômico.
De acordo com Kitschelt & Wilkinson (2007), sendo considerado uma estratégia eleitoral, o clientelismo é uma das formas em que se desenvolve a relação de responsividade entre representantes e eleitores. Outros modos seriam o apelo para uma estratégia ideológica/programática ou para questões de valência.
É essencial, para que se garanta essa relação de troca, que exista uma estrutura de monitoramento, que ainda que não seja individual, seja ao menos organizada através de redes. Contudo, pode ser que inexista monitoramento e mesmo assim haja a troca clientelista, quando, por exemplo, políticos contam com uma alta previsibilidade de que contarão com o apoio do eleitorado, ao qual destinam determinado recurso -bem considerado de alto valor por esse.
Os elementos que podem induzir os políticos a adotarem uma estratégia clientelista vão desde a inexistência de uma burocracia autônoma que seja capaz de resistir às pressões políticas, até a fonte de legitimidade do poder que foi historicamente construída em uma sociedade. Nesse sentido três fatores facilitariam a prática do clientelismo: o grau de desenvolvimento econômico, o grau de controle político da economia e o nível de competição partidária.
Dentre os incentivos que perpassam a relação constituída no clientelismo, pode-se supor que do lado dos políticos estaria a facilidade de acesso, sem a fiscalização necessária, aos recursos públicos propiciado pelo comportamento governista e a possibilidade de direcionamento destes recursos ao seu eleitorado. Do lado da demanda, por sua vez, haveria uma deturpada estima dos vínculos políticos localistas pela própria população, sendo deturpada, pois não se atrela à condição de cidadão, mas sim individualista, concentrada no interesse particular. Há, ainda, a percepção de que eleitores de regiões menos desenvolvidas valorizariam mais o acesso a recursos de infraestrutura e, portanto, tenderiam a privilegiar vínculos localistas ao invés de mais nacionalistas com seus representantes.
Diante do cenário exposto, vê-se que o clientelismo não é resíduo da sociedade tradicional, tal como afirmava a teoria da modernização, mas um fenômeno que pode ocorrer em qualquer tipo de sociedade, inclusive nas democracias mais afluentes. A sua ocorrência depende apenas dos incentivos conjunturais e estruturais existentes para o eleitor e para os políticos.
Ao lado do desenvolvimento econômico, figuram, assim, com grande influência, o grau de controle político e o nível de competição partidária.
O governismo apresenta-se como um conceito adequado para representar o fato de que os legisladores atuam partidariamente na arena legislativa, mas que nem todos parecem fazê-lo pelos mesmos motivos, sobretudo se se refere apenas as preferências ideológicas.
O clientelismo passa assim a ter um significado mais abrangente do que a antiga concepção prevalecente na teoria da modernização. Ele é somente uma forma de representação de interesses menos universalistas do que a representação propriamente ideológica. Reconhece-se que o liame que separe ambos conceitos seja difícil a ser claramente delineado, contudo, não se pode negar que esta distinção analítica tem seu valor enquanto nos permite diferenciar alguns padrões de comportamento.
Partidos e legisladores atuam estrategicamente e dependendo do fim que perseguem e das condições que a eles são colocadas podem optar por uma ou outra estratégia na construção da sua relação de responsividade com os eleitores. No Brasil, o grande controle pelo governo dos recursos públicos e a existência de regiões com nível de desenvolvimento desigual, torna a estratégia clientelista uma opção viável.
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE- SUS
É necessário um entendimento preliminar da questão sanitária no Brasil marcada, desde o século passado, pela falta de recursos e a escassez, ou até mesmo a ausência, de ações das organizações estatais voltadas à oferecer os serviços necessários de saúde para a população em geral para compreendermos o porque da necessidade da elaboração do Sistema Único de Saúde. Nesse viés, a população, no início do século XX, precisava recorrer a instituições filantrópicas ou atendimentos particulares para ter acesso a saúde.
A população do havia conquistado alguns direitos, no entanto o acesso à assistência médica era privativo dos trabalhadores formalmente inseridos no mercado de trabalho. Já no período militar, na década de 1970, surge o movimento de reforma sanitária e a consequente busca, organizada, por parte da população. Visando a uma melhor condição social de existência a partir da saúde.
Na década de 1980, com o processo de redemocratização do país o movimento da reforma sanitária alcança sua mais significativa vitória: a instituição do Sistema Único de Saúde (SUS). Fruto de uma Constituição de buscava garantir não só o acesso de todos a saúde, mas que esse processo se desse de forma ampla e com total qualidade, para o tanto o Estado passa a condição de garantidor da saúde gratuita no país. Dessa forma, o SUS amplia o acesso ao atendimento de saúde para toda a população brasileira.
Proclama a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 (CRFB/88): “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
ORGANIZAÇÃO
A estrutura administrativa de funcionamento do SUS é baseada e distribuída em princípios; como o princípio da regionalização e hierarquização assim aparelhada de forma que todas as regiões estejam aptas para oferecer os serviços de saúde nos seus mais diversos níveis. Dessa forma, os serviços devem ser organizados em níveis variáveis de complexidade, delimitados numa dada área geográfica e definida a população a ser atendida, compreende, portanto, que a regionalização é um processo de organização e articulação de serviços já existentes.
A resolutividade expõe a capacidade de resolver os problemas enfrentados pelo sistema, quando buscado por um indivíduo ou quando impacta um grupo ou coletividade, o sistema estar apto a enfrentá-lo e resolve-lo até o nível da sua competência. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 1990, p.10) a resolubilidade é definida como: "a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência."
A descentralização é a distribuição, igualitária nos três níveis de governo. Objetiva a maior qualidade do serviço, aliada a um efetivo controle e fiscalização por parte da população, com participação ativa. Deve-se levar em conta a concepção constitucional do mando único, onde cada esfera é autônoma, respeitando, é claro, os princípios gerais e a participação coletiva.
A complementariedade baseia-se na ideia de que quando o setor público for insuficiente, o setor privado deve ser suplementar. Urge do alargamento das atividades do Estado, em razão do aumento de suas atividades globais e a necessidade de garantia de direitos, exigindo novas formas de gestão. Dessa forma, O SUS não escapou da necessidade de suplementação por parte do setor privado como complementar às atividades públicas de saúde oferecidas.
FUNCIONAMENTO
O SUS é um sistema de abrangência nacional, entretanto, coexiste, distribuído em subsistemas nos estados (o SUS estadual) e nos municípios (SUS municipal). Assim, as ações devem ser desenvolvidas em um complexo de estabelecimentos organizados em rede regionalizada e hierarquizada, voltados ao atendimento integral da população em abrangência municipal, estadual e nacional.
O funcionamento do SUS demonstra sua eficiência, uma vez que conta com uma democratização e alto grau de participação social, demonstrando, por conseguinte, o êxito da descentralização do serviço público.
Os gestores do SUS são os representantes dos três níveis de governo. Dessa forma, a responsabilidade para com a gestão do sistema de saúde é dos municípios, dos estados, do Distrito Federal e da União solidariamente por meio de seus órgãos que são, nessa ordem, as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e órgão máximo que é o Ministério da Saúde. Isso na medida que a direção do SUS é única em cada nível de governo, ou seja, ela é exercida por esses órgãos em suas respectivas esferas. Dotada de gerencia diferentes níveis e por vários órgãos, característica da descentralização.
O SUS é organizado de forma regionalizada e com nível de complexidade crescente, tem-se, dessa forma, a maior participação da população haja vista. Os municípios podem estabelecer consórcios para o desenvolvimento de ações e prestação de serviços que sejam de sua responsabilidade, ainda sim a direção do sistema continua sendo única em cada nível.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é reconhecido como um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo. Esse sistema abarca desde o simples atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos. Ele está amparado nas previsões constitucionais, previstas na Constituição Federal da República do Brasil de 1988 que busca em seus artigos possibilitar acesso integral, gratuito e universal para toda a população do Brasil.
Todos os estados e municípios devem ter conselhos de saúde compostos por representantes dos usuários do SUS, dos prestadores de serviços, dos gestores e dos profissionais de saúde. Esses conselhos são fiscais da aplicação dos recursos públicos na saúde.
É importante ressaltarmos que a União é o principal financiador da saúde pública no país. A União é responsável por formular políticas nacionais, mas a implementação será feita pelos estados, municípios, ONGs e pela iniciativa privada.
O município é o principal responsável pela saúde pública de sua população. A partir do Pacto pela Saúde, assinado em 2006, o gestor municipal passa a assumir a plenitude da gestão das ações e serviços de saúde oferecidos em seu território.
Quando o município não possui todos os serviços de saúde, ele deve negociar com as demais cidades de sua região a forma de atendimento integral à saúde de sua população. Esse pacto também deve passar pela negociação com o gestor estadual.
Quando o gestor local do SUS, não dispõe do serviço de que o usuário necessita, deve ele encaminhá-lo para outra localidade que oferece o serviço.
O Pacto pela Saúde de 2006 possibilitou que os estados e municípios recebessem os recursos federais por meio de cinco blocos de financiamento: atenção básica; atenção de média e alta complexidade; vigilância em saúde; assistência Farmacêutica e por fim gestão do SUS. Antes do pacto, havia mais de 100 formas de repasses de recursos financeiros, o que trazia algumas dificuldades para sua aplicação.
A relação entre a União, estados e municípios não possui uma hierarquização no que se trata referente ao Sistema Único de Saúde. Esses entes negociam e entram em acordo sobre ações, serviços, organização do atendimento e outras relações dentro do sistema público de saúde e esse ato é chamado de pactuação intergestores.
A responsabilidade financeira do governo federal na área de saúde é realizada por meio do Ministério da Saúde. O governo federal é um dos financiadores da rede pública de saúde tendo os Estados e municípios, como contribuintes da outra metade dos recursos. Também tem como sua responsabilidade planejar, criar normas, avaliar e utilizar instrumentos para o controle do SUS.
A responsabilidade do governo estadual na área de saúde é a de aplicar recursos próprios, inclusive nos municípios, e os repassados pela União, além de ser um dos aplicadores de políticas nacionais de saúde, também sendo responsável por formular suas próprias políticas de saúde. O Estado coordena e planeja o SUS em nível estadual, respeitando a normatização federal.
A responsabilidade do governo municipal na área de saúde é sobre a saúde de sua população. Quando esse assumiu o Pacto pela Saúde, de 2006, o município assina um termo de compromisso para assumir integralmente as ações e serviços de seu território. Devendo esses possuir secretarias específicas para a gestão de saúde. O município deve aplicar recursos próprios e os repassados pela União e pelo estado. Cabe a esse a formulação de suas próprias políticas de saúde e aplicar as políticas nacionais e estaduais de saúde. É permitido a esse estabelecer parcerias com outros municípios para garantir o completo atendimento de sua população.
Sobre os gastos referentes ao SUS, a Emenda Constitucional nº 29 estabelece que os gastos da União devem ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os estados devem garantir 12% de suas receitas para o financiamento à saúde. Já os municípios precisam aplicar pelo menos 15% de suas receitas.
A descentralização, no que diz respeito ao Sistema Único de Saúde que dizer que a gestão do sistema de saúde passa para os municípios, através de transferência de recursos financeiros pela União, além da cooperação técnica, conforme é determinado constitucionalmente e pelas normas legais do SUS.
Os municípios são incentivados a assumir integralmente as ações e serviços de saúde em seu território. Esse princípio do SUS foi fortalecido pelo Pacto pela Saúde, acertado pelos três entes federados em 2006. A partir de então, o município pode assinar um Termo de Compromisso de Gestão. Se o termo for aprovado na Comissão Bipartite do estado, o gestor municipal passa a ter a gestão de todos os serviços em seu território. A condição permite que o município receba os recursos de forma regular e automática para todos os tipos de atendimento em saúde que ele se comprometeu a fazer.
