O Botox possui diversas linhas de utilidade para o tratamento da saúde, dentre eles: o bloqueio de glândulas apócrinas e écrinas, hiper-hidrose axilar, bromidrose, suor excessivo nas axilas e crânio (região parietal), bruxismo etc, de modo a recuperar a capacidade laborativa do paciente, estimular a autoestima e a participação social de forma mais produtiva. O tratamento não é estético, embora a utilização do BOTOX seja popularmente mais conhecida para esta finalidade (aperfeiçoamento físico) , todavia, o fármaco tem função curativa, amenizando ou sanando patologias prescritas pelo (a) médica (o) assistente.
Os planos de saúde não contemplam a cobertura sob o argumento de ser tratamento estético e quando autorizam o uso do BOTOX limitam adentrando na terapêutica médica, o que é vedado pelo artigo 32 do Código de Ética Médica e a Súmula 102 do TJSP: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Para espantar qualquer dúvida do acolhimento e possibilidade do tratamento por Botox de inúmeras doenças, diz o seguinte julgado:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. 1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de procedimento indicado pelo médico para tratamento da enfermidade enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no beneficiário. 2. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 962.044/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2016, DJe de 30/11/2016).
A inexistência de previsão expressa no rol da ANS não é justificativa aceitável para a negativa de cobertura de tratamento médico, pois as normas editadas por ato infra legal não podem sobrepor-se às disposições da Lei Federal nº. 9.656/98 e às do Código de Defesa do Consumidor, como assevera parte da decisão liminar em processo sob patrocinado por nós:
“...O procedimento em questão não é estético e está indicado para problemas de saúde reais, conforme minuciosamente descrito no relatório médico de fls. 23 e seguintes. O tratamento indicado para o bruxismo, assim como para a hiper-hidrose das axilas e crânio, é a aplicação da toxina botulica, na forma como descrito no relatório. Havendo expressa indicação médica desta modalidade de tratamento, a recusa por parte da operadora é abusiva...Nestes termos, nesta fase sumária de cognição, defiro a antecipação da tutela para que a ré arque com as despesas relativas a todos os procedimentos relativos à aplicação da toxina Botulínica, pelo método indicado pelo médico que assiste a autora, incluindo as despesas médicas, hospitalares, laboratoriais e materiais necessárias à sua realização. Arbitro multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento desta ordem, até o limite de 60 dias, valendo a cópia desta decisão como ofício deste juízo, cientificando-se o réu para todos os efeitos”. Processo 1045709-00.XXXX.8.26.0002. 9º Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro, Comarca de São Paulo. Bradesco Saúde X NC.
A listagem de procedimentos constitui referência básica para as operadoras de planos de saúde e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no regime securitário, mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de novos tratamentos.
Com efeito, o não preenchimento dos requisitos estabelecidos em diretrizes da ANS não é justificativa suficiente para a negativa da cobertura de um procedimento médico, sendo que a escolha do melhor tratamento incumbe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde.
Além disso, compete ao médico responsável pelo tratamento do paciente definir e prescrever os exames e procedimentos adequados, afrontando a boa-fé contratual cobrir a doença, mas não os demais procedimentos necessários ao tratamento prescrito para sua cura.
Portanto, a negativa de cobertura do tratamento comprovadamente essencial para garantir a saúde do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde, sendo nula de pleno direito, nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, inúmeros julgamentos favoráveis ao paciente, assim como Súmulas e entendimentos consolidados na aplicação da ação judicial como meio do efetivo tratamento médico com BOTOX.
