INTRODUÇÃO
Durante a década de 90, inúmeros fatores implementaram mudanças no mercado de trabalho dos profissionais da área da saúde, entre estes, a entrada em vigor de novas legislações. Com a promulgação do Código de Defesa do Consumidor (BRASIL, 2003), uma nova relação se estabeleceu entre os profissionais (prestadores de serviço) e os pacientes (consumidores). A conseqüência desta nova lei, aliada ao melhor acesso à informação pela população quanto aos seus direitos, bem como a maior opção para escolha de um serviço de saúde (aumento do número de profissionais), foi a elevação da freqüência de ações ético-legais geradas contra profissionais (SILVA & MALACARNE, 1999-a, p. 305; SILVA & MALACARNE, 1999-b, p.311; SILVA, 2000, p.17).
Neste contexto, a documentação produzida em clínicas, consultórios e hospitais, estando seu conjunto contido no prontuário do paciente, até então caracterizada prioritariamente por sua importância clínica, passou a ter relevância jurídica, necessitando apresentar todas as características para tal, pois seria agora importante meio de prova judicial. Desta forma, Daruge (1978, p.154) esclareceu a necessidade de conscientização da classe médica e odontológica, bem como do pessoal administrativo, para o correto preenchimento dos prontuários, já que, citando as palavras de Lacassagne (apud MEZZOMO, 1982, p. 245), "este é uma segurança para os profissionais cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível contra as reclamações e os caprichos dos pacientes descontentes".
Na rotina clínica, com freqüência ocorre por parte do paciente a solicitação de documentos ou mesmo a retirada do prontuário. Tal fato gera dúvidas por parte do profissional, quanto à atitude a ser tomada, se a documentação deve ser cedida e em quais condições, principalmente pelo fato da discussão sobre a propriedade legal do prontuário ser um tema atual, abordado sob aspectos distintos.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi rever, baseado nos fundamentos ético-legais de proteção à parte vulnerável, a quem cabe a guarda do prontuário clínico e através deste esclarecer a adequada conduta profissional frente à solicitação do mesmo.
REVISÃO DA LITERATURA
Para sustentar a discussão sobre o tema proposto, bem como tecer considerações a respeito da responsabilidade sobre o prontuário, foi pertinente rever a literatura sob três aspectos: os princípios bioéticos que fundamentam a proteção à parte vulnerável, as legislações que regulamentam o tema e a argumentação de autores sobre o propósito discutido.
Princípios Bioéticos que Fundamentam a Proteção à Parte Vulnerável
-Princípio da Autonomia
Para CLOTET (1993, p. 13), o princípio da autonomia, refere-se ao respeito às pessoas estando implícita a aceitação que as mesmas sejam autônomas na escolha dos seus atos. Desta forma, este princípio requer que o profissional da saúde respeite a vontade do paciente ou do seu representante legal, bem como seus valores morais e crenças, sendo o consentimento informado, a expressão deste princípio.
-Princípio da Beneficência
Embora a interpretação deste princípio por parte de alguns autores tenha sido como o dever do profissional em agir no interesse do paciente, Pellegrino e Thomasma (1988, p. 58), lembraram que nem sempre o interesse do paciente é benéfico a ele mesmo, pelo desconhecimento técnico da sua própria fragilidade em situações patológicas, bem com sobre a informação que lhe é acessível. Desta forma, sugere que a interpretação deste princípio como sendo a ação feita em benefício do paciente, provavelmente é mais adequada, abrangendo a intenção de não causar o mal, além de maximizar os benefícios e minimizar os danos.
-Princípio da Não-Maleficência
Considerando a tendência do Relatório Belmonte no Capítulo referente a Princípios Éticos Básicos (1978), a não-maleficência seria parte integrante da beneficência, já que o Princípio propõe a obrigação de não infligir dano intencional. Desta forma sugere que ao se evitar o dano intencional o indivíduo já está, na realidade, visando o bem do outro.
-Princípio da Justiça
Por este Princípio, o autor esclareceu a diferença entre a Justiça, que é um preceito moral e desta forma individual; e o Direito, que é um preceito social. Ainda, pertinente, diz ser a diferença de interpretação da justiça distributiva, que busca a distribuição justa e eqüitativa na sociedade, sendo mais empregada na bioética; da compensatória, que fundamenta a compensação da parte vulnerável (BEAUCHAMP & CHILDRESS, 1994, p.326).
-Princípio da Precaução
Refere-se à garantia contra os riscos potenciais que, de acordo com o estado atual do conhecimento, ainda não podem ser identificados. Sustenta então, que na ausência da verdade científica, a existência de um alto risco ou dano irreversível requer a implementação de medidas que possam prever este dano (Institut Servier, 2001, pp. 15-16, 23-24).
Legislação
A regulamentação atinente à responsabilidade sobre o prontuário do paciente não é especificamente abordada em legislações como a Constituição Federal, (BRASIL, 2003-a, p.19), o Código Civil (BRASIL, 2003-a, p.261) e o Código de Defesa do Consumidor (BRASIL, 2003-a, p.1200).
O Código de Ética Odontológica (BRASIL, 2003-b, p.9) regulamenta em seu Capítulo III, Art. 5º, Inciso VIII, que é dever do profissional "elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio".
A Resolução nº 1638/02 do Conselho Federal de Medicina definiu o prontuário médico em seu Artigo 1o como "o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo". Segundo estabelece a mesma Resolução, sua responsabilidade cabe:
I-Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;
II-À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida;
III-À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico.
Por sua vez, o Código de Ética Médica (BRASIL, 2003, p.36), teoriza no seu Capítulo V, sobre a relação com o paciente e seus familiares, artigo 69, que é vedado ao profissional "deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente", bem como negar ao paciente acesso ao seu prontuário e deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão (Art. 70).
Literatura
GAUDERER (1998, p.24) argumentou que os exames complementares (raios-X exames laboratoriais) pertencem ao paciente. Seu argumento foi sustentado pela premissa que o mesmo pagou por eles. Desta forma, os documentos estariam apenas sob custódia do laboratório, do profissional de saúde ou do hospital. O mesmo autor ainda prelecionou as vantagens do paciente em organizar seu próprio arquivo de saúde, pela tendência em esquecer informações, pelo fator de distorção e complicação na transmissão de informações médicas, devendo o paciente obter uma cópia do prontuário médico, o que pouparia tempo e evitaria a repetição de perguntas e exames, além de tornar mais simples a avaliação do trabalho de outros médicos.
Quanto ao tema, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (1996) 194/276, no agravo de instrumento nº 598434587, julgado em 16/12/1998, proveniente da 6ª Câmara Cível, tendo como relator o Desembargador Décio Antônio Erpen, entendeu que "... o prontuário médico é do profissional, mas seu conteúdo é do paciente".
EMED (2001, p.20), então presidente do Conselho Regional de Medicina do Paraná, comentou sobre um fenômeno que pode estar relacionado à guarda do prontuário pelo paciente, afirmando que a falsificação de carimbos e atestados médicos têm sido observado com maior freqüência pela citada entidade. A utilização de papel timbrado e carimbos falsos, adotados para fins ilegais como obtenção de fármacos, afastamento do trabalho e fraude ao imposto de renda, além de imputarem risco à população quando dosagens são alteradas, envolvem a responsabilidade dos diretores clínicos e chefes de serviços de hospitais.
KFOURI NETO (2002, p.316) quando tratou da culpa médica e ônus da prova destacou a importância em se redefinir a propriedade do prontuário e o uso da informação sobre o paciente e a possibilidade de que este tenha acesso ao seu prontuário e histórico clínico em banco de dados.
FRANÇA (2003, p.28) em argumentação sobre a quem pertence o prontuário sintetizou que a propriedade do paciente refere-se somente à disponibilidade permanente de informação; e do médico ou instituição, o direito de guarda.
DISCUSSÃO
Antecedendo a apresentação dos argumentos e a discussão do tema propriamente dito, é importante distinguir os documentos complementares, que correspondem a todos aqueles que, por solicitação do profissional, auxiliam no diagnóstico e planejamento do tratamento; do prontuário, o qual só é validado com o registro do profissional sobre as informações levantadas através do exame clínico, anamnese e exames complementares. Desta forma, os exames complementares são parte integrante de um prontuário, os quais isoladamente não constituem este, principalmente pelo fato que é a interpretação das informações levantadas a principal relevância do prontuário.
Duas questões são identificadas como primárias para o esclarecimento do objetivo deste estudo. Primeira, é a propriedade do prontuário estabelecida em razão do pagamento pelos documentos? Segunda, a posse do prontuário por uma das partes pode favorecer a vulnerabilidade do paciente?
Quanto à Propriedade do Prontuário em Razão do Pagamento
Conforme revisto na literatura (GAUDERER, 1988), a propriedade do prontuário clínico como direito do paciente pode ser sustentado sob o argumento que estabelece uma relação de causa efeito, "se o paciente pagou pelos exames complementares então eles lhe pertencem". Embora a argumentação mereça reflexão, outras variáveis devem ser consideradas na decisão sobre a propriedade documental. Provavelmente mais importante quando se trata da área da saúde, na qual o paciente procura o profissional num estado de fragilidade devido a uma patologia física ou psicológica, estado este que pode ser indefinido temporalmente por sua natureza crônica ou incurável, é a vulnerabilidade do paciente, evidenciando que este também é a fundamentação do princípio da justiça compensatória (BEAUCHAMP & CHILDRESS, 1994).
Aparentemente, a aceitação da premissa que sustenta a preocupação ético-legal em proteger a parte vulnerável nas ações pertinentes a inter-relação entre as áreas da Saúde e do Direito parece sustentável. Esta razão é baseada pela apreciação dos princípios bioéticos, os quais sintetizam a aceitação das ações do profissional através do consentimento livre e informado, e da necessidade por parte deste em evitar riscos e maximizar benefícios, mesmo que em algumas situações possa ocorrer incompreensão do paciente sobre esta intenção (CLOTET, 1993; PELLEGRINO & THOMASMA, 1988). Considera-se ainda que no Brasil, onde o desequilíbrio social é gerado por múltiplos fatores de complexa resolução, a justiça muitas vezes é empregada de forma a compensar este fenômeno (princípio da justiça) (BEAUCHAMP & CHILDRESS, 1994). Sob este aspecto, a relação estabelecida durante o tratamento de saúde, não é simplesmente estabelecida em razão do pagamento, mas sim a prestação de um serviço de natureza humanitária. Desta forma, parece lícito sustentar que o paciente paga pela prestação de um serviço, o qual tem por objetivo a disponibilização dos meios para a recuperação ou manutenção de sua saúde, e para que o mesmo seja alcançado, a solicitação de exames que complementam o levantamento de informações é necessária, não constituindo estes isoladamente o prontuário, nem sequer tendo ampla relevância sem as interpretações do profissional.
Assim, embora seja o paciente quem fornece as informações necessárias à elaboração do prontuário, ao profissional é que cabe concluir a hipótese diagnóstica, recomendar o tratamento, anotar a resposta à terapêutica utilizada, enfim, efetuar inúmeras outras anotações e observações no mesmo. O médico seria, destarte, o responsável pela existência e validade do documento. Este fato, conjugado à interpretação dos Artigos 69 e 70 do Código de Ética Médica (BRASIL, 2003) e observada a Resolução CFM nº 1638/02, orientaria que em havendo solicitação do prontuário pelo paciente, cumpriria ao médico prestar as informações relevantes acerca da terapêutica utilizada e responder às indagações do paciente, mas não necessariamente entregar o prontuário original ao mesmo. Segundo essa interpretação, o citado Código asseguraria o direito do paciente à informação e não ao documento considerado no aspecto material.
Quanto à Proteção à Parte Vulnerável
Embora possa ser argumentado que o paciente tem o direito à propriedade do prontuário por supostamente esta conduta ser favorável a ele, como parte vulnerável na eventualidade de uma ação judicial, deve ser considerado que o paciente não tem o conhecimento necessário para o arquivamento adequado dos documentos, podendo gerar a invalidação destes, pela indevida manipulação, extravio e deterioração, o desfavorecendo.
Esclarecendo que todos os documentos produzidos durante o tratamento, os quais compõem o prontuário, podem ser requisitados pela autoridade judicial em caso de litígio, há de se aceitar que é reduzida a possibilidade de ocultação destes, ainda mais considerando a viabilidade de inversão do ônus da prova no processo, quando o paciente for hipossuficiente (com poucos recursos financeiros), cabendo ao profissional o ônus de provar sua inocência.
Em síntese, a vulnerabilidade do paciente, conforme requerem os princípios legais e bioéticos, parece ficar mais bem caracterizada com a guarda do prontuário pelo profissional, não como um direito, mas como uma responsabilidade, sem que este ato cause nenhum desfavorecimento ao mesmo. O argumento é consoante com o artigo 1º da Resolução CFM no 1638/02, que determina a responsabilidade sobre o prontuário médico à hierarquia da instituição, passando esta então, a responder legalmente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando a vulnerabilidade do paciente durante a prestação do serviço nos seus aspectos maiores, sua saúde e seu direito como cidadão, a posse do prontuário parece estar mais bem resguardada, como uma responsabilidade antes de um direito, pelo profissional ou instituição, fato que não cerceia o paciente de ter acesso à informação, de agilizar a comunicação entre profissionais de forma técnica e precisa, nem tampouco irá desfavorecê-lo na eventualidade de ação judicial.
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