Planos de saúde: reajuste de mensalidade do idoso

De antemão, é importante deixar claro que este é um dos assuntos mais discutidos no campo do DIREITO DO CONSUMIDOR x PLANOS DE SAÚDE: o aumento de valores da mensalidade do plano em razão da mudança da faixa etária do consumidor, principalmente, para os casos de idosos.

Tratarei, nesta oportunidade, deste tema controverso e espinhoso, delimitando os principais pontos e o entendimento que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui acerca dele, encerrando, mas não esgotando, a saga de artigos em torno das CLÁUSULAS ABUSIVAS EM CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE (ver os dois artigos anteriores –parte 1 e parte 2) que achei relevante trazer ao conhecimento geral.

Assim sendo, passemos ao que interessa.

Em sede de análise de diversos casos que tratavam, especificamente, sobre o aumento abusivo da mensalidade praticada pelo PLANO DE SAÚDE em razão da singela justificativa de mudança da faixa etária (ou faixa de risco) do segurado, o STJ consolidou a seguinte tese (que deve ser aplicada pelos demais órgãos judiciais abaixo dele: Tribunais de Justiça do país e juízes de 1ª instância):

É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ REAJUSTE DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE EM DECORRÊNCIA EXCLUSIVA DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA DO SEGURADO.

Explico e já adianto que a regra não é absoluta.

Inicialmente, devemos entender que o reajuste, em si, É VÁLIDO. O reajuste vai acontecer conforme a previsão do contrato assinado pelo segurado. Reajuste este que, inclusive, está (ou deverá estar) em conformidade com a Súmula Normativa nº 3 de 2001 da ANS (Agência Nacional de Saúde), a Resolução nº 6 de 1998 do Conselho Saúde Suplementar (CONSU) e as legislações inerentes aos planos de saúde, de acordo com a data em que o plano de saúde foi feito.

Se a cláusula do contrato que prevê o reajuste estiver em desconformidade, de acordo com a data em que o mesmo foi avençado, com as legislações aplicáveis, já se tem, aí, ABUSIVIDADE e pode-se aplicar o artigo 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Neste ponto, relevante informar que os para evitar abusividades ao consumidor, os reajustes das mensalidades dos PLANOS DE SAÚDE devem observar alguns parâmetros que a jurisprudência intitulou, quais sejam:

1.Possui previsão expressa em contrato;

2.Não serem aplicados índices de reajustes aleatórios e desarrazoados, que possam onerar demais o consumidor, especialmente o idoso, com aumentos excessivos, de forma discriminatório;

3.Respeitar as normas que são expedidas pelos órgãos competentes para se aferir a “idade” do plano e quando ele foi feito (tal como salientei dois parágrafos acima).

Portanto, entenda: os reajustes são válidos, DESDE QUE SEJAM FEITOS DENTRO DAS NORMAS E ÍNDICES CONFORMES, PROPORCIONAIS e RAZOÁVEIS, que não transportem para o consumidor-segurado um ônus excessivo e/ou abusivo, principalmente aqueles que se encontram em estado de risco (crianças e idosos).

Mas, como que eu sei que o reajuste praticado no meu plano é abusivo? Quais os direitos que eu tenho caso realmente tenha sido reajustado abusivamente?

Os Tribunais de Justiça, baseado no entendimento do STJ, deixa claro que o caso tem que ser analisado de acordo com a sua particularidade. Não existe uma regra geral. Por isso, cabe ao consumidor-segurado, quando tiver mudanças de valores em seu plano de saúde, sentir se o aumento foi muito alto ou não (quando “dói” no bolso, essa situação não fica muito difícil de enxergar).

Se ficar comprovado o reajuste desproporcional, o PLANO DE SAÚDE fica obrigado a devolver as quantias pagas a maior pelo consumidor-segurado. Se ficar comprovado, ainda, a má-fé por parte do plano, a quantia deverá ser devolvida em dobro, por força do que prevê a lei consumerista (o CDC). Portanto, o direito seria, primordialmente, do consumidor-segurado ser restituído dos valores gastos a maior (restituição material).

Dano moral, neste caso, é difícil ser reconhecido por ser entendido, nos diferentes Tribunais do país, como mero descumprimento contratual, o que, em regra, não caracteriza dano moral.

Todavia, nada impede que o pedido seja feito.

Um exemplo é sempre elucidativo: em Belo Horizonte, a Unimed BH elevou a mensalidade do plano de saúde de um indivíduo em mais da metade (55,8%) quando o mesmo completou 60 anos, somado à negativa do mesmo em realizar exame de tomografia, tendo de realizá-lo em contratação particular. Ao entrar com a ação, a juíza de 1ª instância afastou o reajuste abusivo, restituiu o indivíduo pelo valor pago com o exame em clínica particular, além de indenizá-lo em R$ 10 mil por danos morais.

No caso do idoso, o plano NÃO pode reajustar em razão da idade E, TAMBÉM, em razão do reajuste anual padrão. Bem como não pode ter cobrança diferenciada somente em razão da idade, como vimos anteriormente.

Por fim, é apropriado dizer que o direito de requerer a restituição de valores pagos indevidamente e a mais, neste caso específico, somente poderá ser requerido em, no máximo, 03 (três) anos a contar da data do reajuste indevido, com base no entendimento da jurisprudência, respaldado pelo que prevê o artigo 206, §3º, inciso IV, do Código Civil de 2002.