EXCELENTÍSSIMO SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA _____ VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL / PE:
XXXXXXXXXX, brasileiro, menor, Primeiro Demandante, neste ato representado por sua genitora XXXXXXXXXXXXX, brasileira, solteira, comerciária, portadora do RG XXXXXXXX SSP/XX e CPF XXXXXXXXXX (Docs.1,2 e 3) e XXXXXXXXXXX, brasileira, divorciada, advogada, portadora do RG nº XXXXXXXX – SDS/PE e CPF nº XXXXXXXXXX (Doc.4), Segunda Demandante, todos residentes a XXXXXXXXXXXXXXXXX, infra assinada, advogando em causa própria e representando o menor, conforme instrumento de procuração anexo (Doc.5), vem a presença de V.Exa., com base Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), na Lei nº 9.656/98, além de outros dispositivos legais concernentes à matéria, propor AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA obedecidas as regras do Procedimento Ordinário, em face de XXXXXXXXXXXXXXXX, pessoa jurídica do direito privado, sito à XXXXXXXXXXXX, Bairro XXXXXXX, em razão do conjunto de fatos e argumentos jurídicos que se segue:
DOS FATOS
A Segunda Demandante era beneficiária de plano de saúde, do tipo BETA, mantido pela Demandada, na condição de empregada de XXXXXX, vinculada ao produto nº XXX, Identificação XXX XXX XXX , com cobertura integral de serviços médico-hospitalares da rede credenciada pelo plano de saúde e internamento em acomodação tipo apartamento.
Em julho de 2001, o recém nascido XXXXXXXXX, neto legítimo da Segunda Demandante, passou a ser beneficiário do referido plano de saúde, na condição de Agregado, em conformidade às cláusulas de contrato firmado entre a XXXXXXXXXX e XXXXXXXXXXX, mediante pagamento mensal de valor diferenciado com acréscimo de mais de 45% sobre o valor pago pelo dependente, com descontos efetuados no seu contra-cheque.
Ocorre, Exa., que em abril de XXXX, o referido menor foi diagnosticado como portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista (laudo anexo – Doc.6) e como tratamento, foi definido sessões de terapia ocupacional – TO, e sessões de fonoaudiologia – FONO. No entanto, não foram encontrados na rede de médicos credenciados do plano de saúde , profissionais habilitados a dispensar o tratamento necessário, dado a especificidade do tratamento compatível ao quadro neurológico apresentado pelo menor, Primeiro Demandante. O menor, então com 1 ano e 9 meses, não falava e apresentava quadro de alienação a realidade externa.
A Demandada informou que buscaria na cidade por profissionais habilitados a dispensar o tratamento ao menor para incluí-los na sua rede de profissionais credenciados, contudo a busca restou sem êxito visto que os profissionais identificados na região dispensam atendimento particular, exclusivamente.
Diante da inexistência de profissionais na sua rede credenciada e da falta de profissionais habilitados dispostos a fazer parte da rede de credenciados , a Demandada declarou que “assumiria” o custo do tratamento, com sessões semanais de terapia ocupacional e sessões semanais de fonoaudiologia, conforme recomendado pela neuropediatra em laudo médico, e passaria a reembolsar a Segunda Demandante, na condição de titular do plano, pelas despesas referentes as sessões, reconhecendo a sua obrigação devido a falta de profissionais na sua rede credenciada, habilitados ao tratamento recomendado. Frise-se que, em momento algum, a Demandada negou o reembolso das despesas médicas, pois, reconhecidamente, não possuía médicos habilitados ao tratamento necessário ao menor especial.
Contudo, Exa., o valor dos reembolsos foi surpreendente menor que as despesas realizadas, o que obrigava a Segunda Demandante a despender valores mensais que comprometiam o seu orçamento, visto que eram despesas acumuladas ao valor das mensalidades diligentemente pagas a Demandada, que se obrigava por força contratual, a prestar serviços médicos-hospitalares aos Demandantes.
Esclareço, Exa., que a mãe do menor, que nessa ação o representa, é empregada assalariada, separada do genitor da criança assistida, e que este em nada colabora para o sustento do menor; a genitora necessitou residir atualmente com a Segunda Demandante como forma de reduzir as despesas do sustento da família, que divide com Segunda Demandante, e que esta última, custeia as despesas do tratamento do menor.
Durante todo o período de cobertura pelo plano de saúde, findo em 30 de novembro de 2015, a condição dos reembolsos permaneceu inalterada, com valores reembolsados na ordem de 14% (catorze por cento) do desembolso realizado.
Os Demandantes anexam extratos emitidos pela Demandada onde figuram os valores apresentados através de recibos e os valores reembolsados (Doc.7) e planilhas que resumem os valores (Doc.8)..
Esse é o resumo dos fatos.
DO FORO
O Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/1990, estabelece em seu artigo 6º, inciso VIII, a facilitação da defesa do consumidor em juízo. Combinado com a norma desse dispositivo, sobre a competência nas ações do consumidor, preconiza o artigo 101, inciso I, da mesma lei, a faculdade dele em optar pelo seu próprio domicílio para a defesa de seus interesses.
Verbis:
Art. 101. Na ação de responsabilidade civil do fornecedor de produtos e serviços, sem prejuízo do disposto nos Capítulos I e II deste título, serão observadas as seguintes normas:
I – a ação pode ser proposta no domicílio do autor; (grifos nossos)
O legislador facultou ao consumidor o exercício do direito de ação em seu próprio domicílio, caso queira, em homenagem à facilitação da tutela de seus direitos, pois trata-se de direito básico do consumidor.
A declinação de competência territorial de ofício pelo magistrado não se impõe, pois viola a opção do consumidor em obter o trâmite de sua ação na comarca que melhor lhe pareça, respeitados os limites impostos pela legislação processual civil.
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. EXIBIÇÃO DE DOCUMENTO. COMPETÊNCIA. CONSUMIDOR AUTOR. ESCOLHA ALEATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a facilitação da defesa dos direitos do consumidor em juízo possibilita que este proponha ação em seu próprio domicílio, no entanto, não se admite que o consumidor escolha, aleatoriamente, um local diverso de seu domicílio ou do domicílio do réu para o ajuizamento do processo. 2. Agravo regimental não provido.
(STJ, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/03/2014, TERCEIRA TURMA) (grifos nossos)
DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA
Tendo em vista que os Demandantes não possuem condições financeiras de arcar com as custas e demais despesas processuais, sem que isso lhes impacte nas despesas pessoais e familiares, requer que lhes seja concedida Assistência Judiciária Gratuita, para tanto, com amparo na Lei 1060/50, declarando-se POBRE NA FORMA DA LEI (Doc.9 e 10).
DA PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DO PROCESSO
Conforme dispõe a ECA - Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990 , que versa sobre o Estatuto da Criança e Adolescente temos no parágrafo único do artigo 152, a garantia de prioridade na tramitação de processos e procedimentos, bem como na execução dos atos e diligências judiciais a eles referentes.
ECA - Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990
Art. 152. Aos procedimentos regulados nesta Lei aplicam-se subsidiariamente as normas gerais previstas na legislação processual pertinente.
Parágrafo único. É assegurada, sob pena de responsabilidade, prioridade absoluta na tramitação dos processos e procedimentos previstos nesta Lei, assim como na execução dos atos e diligências judiciais a eles referentes. (Incluído pela Lei nº 12.010, de 2009) Vigência
Sendo assim, conforme cópia dos documentos pessoais do Primeiro Demandante acostada aos autos (Doc.1), comprovado está o requisito ensejador da prioridade na tramitação deste feito, razão pela qual requer a Vossa Excelência que sejam deferidos todos os benefícios conferidos pela Lei n.º 8.069.
DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA
O autismo é classificado como um transtorno invasivo do desenvolvimento que envolve graves dificuldades nas habilidades sociais e comunicativas. O termo Autismo significa “ausente” ou “perdido”, caracterizando-se pelos déficits qualitativos na interação social e na comunicação, padrões de comportamento repetitivos e estereotipados e repertório restrito de interesses e atividades.
Os sinais e sintomas característicos aparecem antes dos três anos de idade e, em cada 10.000 crianças, de 4 a 20 apresentam a síndrome. Segundo a ONU, o autismo acomete cerca de 70 milhões de pessoas no mundo. Em crianças, é mais comum que o câncer, a AIDS e o diabetes.
A Lei Federal 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e segundo esta lei, a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. O documento determina que sejam reforçados, em todo país, os serviços de saúde que oferecem diagnóstico precoce da doença, incluindo o atendimento multiprofissional, a nutrição adequada, terapias e medicamentos.
No que tange à saúde e aos direitos inerentes as pessoas portadoras do TEA, estes contam com a Lei Federal 7.853/89, que garante o tratamento adequado em estabelecimentos de saúde públicos e privados específicos para a sua patologia (grifo nosso). Os atendimentos das pessoas portadoras de TEA normalmente ocorrem de forma multidisciplinar com equipe formada por diversos profissionais da área de saúde como médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais.
A doença não tem cura, mas o trabalho de estimulação, o uso de medicação e a interação são maneiras de desenvolvimento do paciente, desde criança até a fase adulta. A intervenção precoce é o melhor procedimento para propiciar o desenvolvimento da criança.
Estudos apontam que melhores resultados clínicos são alcançados quando o tratamento é iniciado antes dos três anos, idade na qual se pode fazer um diagnóstico definitivo. Há um consenso entre os profissionais que tratam da criança autista em considerar que quanto mais precoce é iniciado o atendimento, melhor a evolução do caso. Esse é o principal ponto de consenso na literatura: a importância da identificação e intervenção precoce do autismo e seu relacionamento com o desenvolvimento subseqüente.
No dizer dos estudiosos e especialistas no assunto, um dos maiores problemas enfrentados no tratamento do autismo diz respeito ao encaminhamento tardio do paciente, sendo que os sintomas já podem estar cristalizados, o que pode dificultar a intervenção do psicanalista.
No dizer de Marie-Christine Laznik no livro A voz da sereia: O autismo e os impasses na constituição do sujeito (2004, p. 30), “quando o tratamento é feito precocemente, antes dos três anos de idade, o circuito pulsional poderá se (re)estabelecer, pois este é o período sensível no qual a criança entra com mais naturalidade no campo dos significantes do Outro e deles se apropria”.1
Há uma série de consequências do reconhecimento tardio do espectro autista, algumas delas estão relacionadas diretamente aos agravos de seus comportamentos. “Quando a criança autista é diagnosticada tardiamente, aumenta a probabilidade do fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares e a tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas, ou seja, ela terá ainda mais prejuízo e dificuldades na sua vida social. Logo o autismo precisa da sua identificação o mais cedo possível para que se modifique, com efeito, os sérios prejuízos sociais e de funcionamento cognitivo que, se nada feito, desembocarão em permanentes dependências e impedimentos para o resto de suas vidas.”2
DOS FUNDAMENTOS JURÍDICOS
DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
Este instrumento processual possibilita ao autor da ação de conhecimento, antecipar total ou parcialmente, os efeitos da sentença que venha a ser proferida ao final da demanda, obtendo-se portanto, a satisfação provisória da pretensão posta em juízo pela parte autora, uma vez que o juiz irá conceder em caráter antecipatório o que está sendo pedido ao final da demanda.
A presente ação satisfaz os requisitos explícitos no artigo 273 do CPC – com a apresentação de prova inequívoca dos fatos alegados, além do fundado receio de danos irreparáveis provocados ao menor portador de deficiência.
Como já exposto, o tratamento dispensado ao portador de TEA não pode ser interrompido, sendo a precocidade do diagnóstico e do tratamento contínuo, indispensáveis ao alcance de resultados efetivos. Este se dá por período indeterminado.
O reembolso parcial das despesas pela Demandada, em percentual irrisório, obrigava os demandantes a desembolsar todos os meses quase que totalidade do custo. Atualmente, com a rescisão do contrato entre a empresa empregadora da Segunda Demandante e a Demandada, os autores custeiam o tratamento comprometendo seu orçamento familiar, temendo que a interrupção do tratamento cause danos ao Primeiro Demandante, de caráter irreversível.
Urge portanto Excelência, que a Demandada seja compelida a reembolsar os autores com a maior rapidez possível, para que o tratamento não sofra solução de continuidade.
DO DANO MORAL
Sobre danos morais bem apropriados são os escólios de CLAYTON REIS (Avaliação do Dano Moral, 1998, ed. Forense), extraídos, senão vejamos:
(...) lesão que atinge valores físicos e espirituais, a honra, nossas ideologias, a paz íntima, a vida nos seus múltiplos aspectos, a personalidade da pessoa, enfim, aquela que afeta de forma profunda não os bens patrimoniais, mas que causa fissuras no âmago do ser, perturbando-lhe a paz de que todos nós necessitamos para nos conduzir de forma equilibrada nos tortuosos caminhos da existência.
Não é debalde mencionar que a obrigatoriedade de reparar o dano moral está consagrada na Constituição Federal, precisamente em seu art. 5.º, em que a todo cidadão é "assegurado o direito de resposta, proporcionalmente ao agravo, além de indenização por dano material, moral ou à imagem" (inc. V) e também pelo seu inc. X, donde são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação."
Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor também prevê o dever de reparação, posto que ao enunciar os direitos do consumidor, em seu art. 6.º, incisos VI e VII:
VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;
VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;
O entendimento dos tribunais nesse sentido é pacificado, nada restando a discutir:
DIREITO ADMINISTRATIVO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CAARJ. CLÁUSULA ABUSIVA (ART. 51. , IV , CDC ). OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. DIREITO À INDENIZAÇÃO. 1. - O Supremo Tribunal Federal afastou a incidência da Lei n. 9.656. /98 a contratos anteriores a sua entrada em vigor (ADIN n. 1.931. - Informativo n. 317, de agosto/2003), não se aplicando referida norma legal in casu, porquanto o contrato foi celebrado em 18/12/1991, devendo a questão ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078. /90). 2. - Ao cuidar do contrato de adesão, a Lei n. 8.078. /90 o define como sendo aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. Seu art. 54, § 1º, consigna que a inserção de cláusula no formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato. 3. - Ademais, nos termos do artigo 47, do CDC, como princípio de hermenêutica nos contratos de adesão, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 4. - In casu, no decorrer da relação contratual, o Apelado submeteu-se a tratamento médico, no qual foi constatado o quadro de isquemia miocárdica. Informado da necessidade de realização de ato cirúrgico, o mesmo procedeu ao requerimento a CAARJ, restando negado por esta, tendo em vista a ausência de cobertura pelo plano para a colocação do aparelhamento denominado STENT (cláusula 11ª, alínea “a”). 5. - A existência de uma cláusula contratual que prevê cobertura para a realização de cirurgia cardiovascular e uma outra que afasta a cobertura para as conseqüências geradas por tal cirurgia, conduzem à convicção de que a CAARJ não agiu com lealdade contratual, infringindo direitos básicos que, se antes eram reconhecidos no âmbito dos princípios gerais de direito, hoje se encontram expressos em várias normas do CDC (artigo 4º, I, III, IV, VI, e artigo 6º, II, III, IV, V e VI). 6. - Evidenciado o dano moral causado ao Apelado, diante da negativa de concessão do acessório STENT, sob a frágil alegação da ausência de cobertura pelo plano, diante de um bem maior - a preservação da vida -, merecendo ser mantida a condenação da CAARJ ao pagamento de indenização por danos morais, cuja quantia fixada em 15 (quinze) salários mínimos afigura-se justa e compensatória. 7. - Apelação e remessa necessária conhecidas e improvidas...
TRF-2 - APELAÇÃO CIVEL AC 366783 RJ 2004.51.02.003568-0 (TRF-2). Data de publicação: 29/05/2006.
É evidente o sofrimento provocado aos demandantes pela dúvida e ansiedade quanto a continuidade do tratamento necessário ao menor, pela falta de recursos financeiros, visto a negativa da Demandada em restituir o valor integral das despesas.
Até quando poderiam continuar custeando as despesas do tratamento ? e as demais despesas domésticas e de sobrevivência ? alimentação, transporte, remédio, ...??
O que poderia provocar no menor a suspensão do tratamento ? chegaria a falar, se comunicar ? será que ficará incapaz de aprender a ler, escrever,... ???
Olhar para a criança totalmente dependente, de quem não se pode retirar as chances de conquistar uma vida digna !! e se faltar o dinheiro ??
E, na aferição do quantum indenizatório, CLAYTON REIS (Avaliação do Dano Moral, 1998, Forense), em suas conclusões, assevera que deve ser levado em conta o grau de compreensão das pessoas sobre os seus direitos e obrigações, pois "quanto maior, maior será a sua responsabilidade no cometimento de atos ilícitos e, por dedução lógica, maior será o grau de apenamento quando ele romper com o equilíbrio necessário na condução de sua vida social".
O Ministro Oscar Correa, em acórdão do STF (RTJ 108/287), ao falar sobre dano moral, bem salientou que:
não se trata de pecúnia doloris, ou pretium doloris, que se não pode avaliar e pagar; mas satisfação de ordem moral, que não ressarce prejuízo e danos e abalos e tribulações irreversíveis, mas representa a consagração e o reconhecimento pelo direito, do valor da importância desse bem, que é a consideração moral, que se deve proteger tanto quanto, senão mais do que os bens materiais e interesses que a lei protege." Disso resulta que a toda injusta ofensa à moral deve existir a devida reparação.
DO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS
Inicialmente, é fundamental esclarecer que os contratos celebrados pelos planos de saúde são classificados pela legislação pertinente como contratos de consumo segundo o CDC (Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90), conforme Súmula 469 do STJ.
SÚMULA 469 DO STJ: “APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE"
Por essa ótica, a Demandante/Autor é classificado como consumidor nos moldes dos art. 2° do CDC e a empresa de saúde Demandada/Requerida, o fornecedor pelo que dispõe o art. 3° do mesmo dispositivo.
Em se tratando de relação de consumo, a Demandante poderá propor a ação no seu domicílio, de acordo com o art. 101, I do CDC.
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), no inciso V do artigo 12, estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário de assistência à saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível o uso dos serviços contratados, de acordo com a relação de preços praticados para o referido produto, a serem pagos no prazo máximo de trinta dias após a entrega dos documentos exigidos.
O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito.
In verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código;
Configura caso de Urgência quando há uma situação que não pode ser adiada, que deve ser resolvida rapidamente, havendo premência ou insistência de solução, pois se houver demora no tratamento necessário, corre-se o risco de agravamento irreversível e até mesmo de morte.
Após esse breve resumo sobre o transtorno do espectro autista e o necessário tratamento, fica evidentemente demonstrada a urgência das medidas a ser tomadas, no sentido de fornecer ao paciente, o quanto antes, através das terapias específicas, as ferramentas que o auxiliarão a superar suas limitações e dificuldades. Se tardias, as terapias restarão ineficazes e os danos causados se constituirão nas esferas atingidas e serão irreversíveis.
Além de urgente, o tratamento deve ser continuado, impondo ao paciente portador de TEA despesas médicas renovadas continuamente. Nesse sentido, os tribunais têm reconhecido que as seguradoras, operadoras de planos de saúde, devem reembolsar integralmente as despesas contraídas com os atendimentos/tratamentos de urgência:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. UTI. CARDIOPATIA GRAVE COM RISCO DE MORTE. REEMBOLSO PARCIAL. DESCABIMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR A TOTALIDADE DAS DESPESAS. CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITO. DEVER DE CLARA INFORMAÇÃO. DIREITO VIOLADO. 1. O direito à saúde é de índole constitucional e deve ser interpretado de forma a garantir o direito à saúde física e mental, estando intrinsecamente ligado à dignidade da pessoa humana. 2. Aquele que contrata um plano de saúde o faz acreditando que quando necessário receberá o tratamento adequado, assegurando-se quanto a eventuais intempéries relacionadas à sua saúde, mormente quando o Manual do Segurado” fornecido ao consumidor o faz acreditar, gerando legítima expectativa, que receberia o devido tratamento médico quando necessário. 3. Não pode o segurado ser frustrado na legítima expectativa de que todas as despesas seriam abrangidas pelo plano de saúde, quando não é alertado pela seguradora sobre cláusula contratual que restringe seu direito ao reembolso total das despesas médico-hospitalares, sendo esta contraditória com o estabelecido no “Manual do Segurado”. 4. Recurso conhecido e desprovido.
TJ-DF - Apelação Cível APC 20120110866369 (TJ-DF). Data de publicação: 19/06/2015
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ENQUADRAMENTO DO FEITO NA SUBCLASSE ‘SEGUROS’. 1. Preliminar de ilegitimidade ativa afastada. Sendo a parte autora beneficiária do plano de saúde, de ser reconhecida a sua legitimidade ativa. 2. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor .
TJ-RS - Apelação Cível : AC 70048102628 RS.
No processo 0041388-75.2013.8.17.0001/TJPE, impetrado por menor portador de TEA, representado por seus pais, a ora Demandada foi condenada pela 2ª Vara Cível do Recife a ressarcir um total de R$ 63.377,04 por não oferecer cobertura e reembolso total nos custos referentes ao tratamento médico do menor. Os pais do menor irão receber R$ 43.377,04 por danos materiais e R$ 20 mil por danos morais. Os valores da indenização serão atualizados com juros e correção monetária. A sentença proferida pelo juiz Rogério Lins e Silva foi publicada na edição do Diário de Justiça Eletrônico desta terça-feira (3).
Baseado em jurisprudência de instâncias superiores, o magistrado considerou nulas as cláusulas que limitavam o valor da cobertura e do reembolso referentes ao tratamento de saúde no contrato firmado entre a seguradora e os pais da criança. “É entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o valor de cobertura de tratamento de saúde é abusiva”, citou o juiz Rogério Lins. Por esse motivo, foi determinada na sentença a restituição de R$ 43.377,04, valor gasto pelos pais e que não foi reembolsado pela seguradora, sob a alegação de cláusulas contratuais que só permitiam a restituição parcial.
Na mesma decisão, o magistrado também determina que a Sul América autorize a realização de todos os procedimentos necessários ao tratamento da criança com autismo, desde que requeridos por profissional médico devidamente habilitado, inclusive no tocante à sessões de psicologia, fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional, psiquiatria e tratamentos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina. “Destaco que não havendo médicos especialistas conveniados, o plano demandado deverá arcar com as despesas realizadas por médicos de confiança do autor”, descreve o juiz na sentença. Em caso de descumprimento da decisão, a Seguradora pagará multa diária de R$ 500.
A jurisprudência de outros tribunais e o que está previsto na Constituição Federal basearam a decisão de condenar a seguradora por danos morais. “Com base no artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal, condeno a seguradora demandada a pagar uma indenização ao autor por lhe ocasionar danos morais, consistentes em negar o reembolso de despesas que lhe eram devidas, causando-lhe abalos psíquicos, problemas financeiros e angústia”, escreveu o magistrado. Fonte: TJPE3.
O plano de saúde não pode se eximir das suas obrigações, já que a limitação baseada no contrato do plano de saúde viola o Código de Defesa do Consumidor porque colocam o contratante em desvantagem exagerada, incompatíveis com a boa-fé.
Da compra de próteses ou órteses essenciais à sua saúde e necessárias ao sucesso da realização de cirurgia constitui restrição contrária ao direito à vida. - O fato é que o plano contratado entre as partes cobre a realização da cirurgia e esta somente pode ser realizada mediante a utilização do STENT farmacológico cujo fornecimento foi negado pela CAARJ. Deste raciocínio infere-se que tal negativa, fundamentada em cláusula contratual, vem de encontro às normas de proteção do consumidor. - Não prospera a alegação da ré de que não se submete aos ditames da Lei nº 9.656 /98 que trata dos planos privados de assistência à saúde, por ser pessoa jurídica de direito público, eis que, em se tratando de relação consumeirista, deve a mesma observar o disposto nos arts. 5º e 3º , § 2º , ambos da Lei. 8.078. /90 ( Código de Defesa do Consumidor ). - No tocante à cláusula quinta contratual, alínea “e” (fls. 29), que limita o alcance do procedimento cirúrgico necessário, deve ser a mesma considerada nula, nos termos do art. 51. , do CDC , eis que impõe restrição manifestamente abusiva, principalmente na hipótese em que a utilização dos materiais solicitados pelo médico especializado revela-se indispensável à prática e sucesso do ato cirúrgico coberto pelo aludido plano de saúde. - Recurso desprovido.
TRF-2 - APELAÇÃO CIVEL AC 350905 RJ 2004.51.01.004110-5 (TRF-2). Data de publicação: 16/12/2008
O Supremo Tribunal Federal também se posicionou, visto a restrição contratual ferir tema constitucional por ir contra a garantia a dignidade da pessoa humana:
PROCESSO: ARE 664550 BA, RELATOR(A): MIN. GILMAR MENDES, PUBLICAÇÃO: DJE-098 DIVULG 18/05/2012 PUBLIC 21/05/2012
Decisão: Trata-se de agravo interposto contra decisão de inadmissibilidade de recurso extraordinário que impugna acórdão assim do: ”RECURSO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO SEM COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRINCÍPIOS DA TRANSPARÊNCIA E INFORMAÇÃO. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 4º, 6º, INCISO III, 31, 46 E 47, TODOS DO CDC.1. CONFIGURADA RELAÇÃO DE CONSUMO, O CONTRATO FIRMADO DEVE-SE PAUTAR PELOS PRINCÍPIOS DA TRANSPARÊNCIA E INFORMAÇÃO. ASSIM, AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DISPOSTAS NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE DEVEM SER CLARAS, PRECISAS E OSTENSIVAS. 2. CLÁUSULA CONTRATUAL COM RESTRIÇÃO ABUSIVA. SEGURO SAÚDE. INTERPRETAÇÃO DA CLÁUSULA DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. O PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA ESTÁ RELATIVIZADO PELO ADVENTO DA LEI Nº 8.078/90, QUE ADMIITE EXPLICITAMENTE A INTERFERÊNCIA DO PODER JUDICIÁRIO NAS RELAÇÕES CONTRATUAIS DE CONSUMO (ART. 60, IV E V), VISANDO PRESERVAR OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DO EQUILÍBRIO ENTRE AS PARTES. CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITO IMPLÍCITO DO CONSUMIDOR REDIGIDA SEM DESTAQUE. NULIDADE DE PLENO DIREITO NA FORMA DOS ARTS. 51, I E IV E 54, § 4º DO CDC. 3. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE DA FIXAÇÃO. 4. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO”.
DO PEDIDO
Por todo aqui exposto, os autores vêm requerer que Vossa Excelência se digne a:
Conceder a antecipação de tutela, inaldita altera pars, determinando o imediato reembolso das despesas médicas apresentadas e comprovadas, devidamente corrigidas pelo INPC e acrescidas de 1% juros a.m., no valor de R$ 23.274,45 (vinte e três mil, duzentos e setenta e quatro reais e quarenta e cinco centavos), conforme planilhas anexas (Doc.8).
Conceder aos demandantes os benefícios da Assistência Judiciária Gratuita, nos termos do artigo 4º, § 1º, da Lei n.º 1.060/50;
Conceder a prioridade na tramitação do processo, nos termos do artigo 152, da Lei n.º 8.069/90;
Determinar a citação da Demandada, para querendo, contestar a ação no prazo legal, sob pena de revelia conforme artigo 319 do CPC em caso do não comparecimento, concedendo ao final, a procedência integral dos pedidos;
Julgar totalmente procedentes os pedidos confirmando a obrigação da Demandada de ressarcir os Demandantes no valor de R$ 23.274,45 (vinte e três mil, duzentos e setenta e quatro reais e quarenta e cinco centavos), corrigidos e atualizados até a data do pagamento;
Condenar a Demandada a indenizar os demandantes a título de danos morais, e arbitrar em valor não a inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais );
Deferir a juntada de documentos;
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em Direito admitidos, inclusive oitiva de testemunhas e documentais.
Dá-se a causa o valor de R$ 43.274,45 (quarenta e três mil, duzentos e setenta e quatro reais e quarenta e cinco centavos).
Nesses termos,
Pede deferimento.
Recife, ..............................................
MARIA DO CARMO SILVEIRA MARINS, OAB PE 25852.
Notas
1 LAZNIK, Marie-Christine. A voz da sereia: O autismo e os impasses na constituição do sujeito. Salvador: Ágalma, 2004.
2 SILVA, M.; MULICK, J. A. Diagnosticando o Transtorno Autista: Aspectos Fundamentais e Considerações Práticas. Psicologia Ciência e Profissão, 2009, 29 (1), 116-131.
3 https://www.correioforense.com.br/direito-civil/crianca-com-autismo-recebera-indenizacao-por-falta-de-cobertura-e-reembolso-total-em-tratamento-de-saude/
