“Para descobrir as melhores regras de sociedade que são convenientes às nações, seria necessária uma inteligência superior que visse todas as paixões dos homens e que não provasse nenhuma delas; que não tivesse nenhuma relação com nossa natureza e que a conhecesse a fundo; cuja felicidade fosse independente de nós e que, no entanto, quisesse muito ocupar-se da nossa; enfim, que, no progresso dos tempos, procurando por uma glória longínqua, pudesse trabalhar num século e usufruir no outro. Haveria necessidade de deuses para dar leis aos homens”. Jean-Jacques Rousseau, in O Contrato Social.
Os avanços científicos e tecnológicos fizeram o mundo mudar, em pouco mais de um século, de uma produção artesanal ou semi-artesanal para a indústria de larga escala que permitiu o acesso quase universal aos bens de consumo, medicamentos e alimentos. Paralelamente às transformações sociais decorrentes dessa nova realidade, os diversos povos e governos tiveram que estabelecer legislações que protegessem os vários interesses envolvidos na produção e utilização dos bens disponíveis.
Entretanto, o crescimento exponencial da informática e o desenvolvimento da biotecnologia, mais acentuados desde o final do século XX, geraram mudanças nos costumes, nas relações familiares, na economia e no tipo de trabalho e emprego, além de trazerem à tona questionamentos éticos antes nunca imaginados, como os que envolvem o destino de embriões e a manipulação genética.
Dentro dessa nova realidade, porém, nenhum campo da atividade humana se desenvolveu mais que o das comunicações, pois em poucas décadas passamos das difíceis ligações telefônicas ao contato instantâneo com qualquer pessoa em qualquer lugar do mundo, ao armazenamento de todo o conhecimento produzido e à disponibilização deste para a maioria dos que acessam a “internet”. Assim, as diversas mídias possibilitam que o paciente se comunique online com o médico ou envie seus questionamentos através de imagem e som, muitas vezes fazendo com que a comodidade deste contato imediato se sobreponha à vontade de comparecer ao consultório médico ou à percepção da necessidade de exame clínico urgente, não considerando a possibilidade de que o médico, devido suas diversas ocupações diárias, somente possa acessar sua solicitação horas depois, aumentando o risco de complicações de seu quadro.
Alguns países conseguem fazer com que o avanço tecnológico seja colocado à disposição dos cidadãos com regras e legislações mais adequadas, enquanto outros cursam com indefinições legais, regras que protegem interesses escusos e, até, restrições de cunho religioso, que prejudicam o avanço em algumas áreas do conhecimento ou no desenvolvimento de novos produtos.
No nosso país, em razão das desigualdades sociais e da má distribuição dos recursos públicos, muitas vezes reflexos da má gestão ou da corrupção presente no caminho das verbas, ocasionam o crescimento cada vez maior das demandas judiciais envolvendo médicos, hospitais, operadoras de planos de saúde e o próprio Estado, caracterizando o termo corrente “judicialização da saúde”. Como, frequentemente, a legislação não é clara ou é inexistente, o Poder Judiciário assume um papel que não é seu, ocupando uma lacuna deixada pelo Legislativo, estabelecendo jurisprudências que passam a ser aplicadas como se leis fossem.
Dentro desse contexto de indefinição legal ou de falta de regulamentação para aplicação de leis existentes, vemos surgir a telemedicina e a consulta médica “online” como resultado dos avanços tecnológicos hodiernos. Entretanto, cabe não esquecer o papel de “legislador” assumido pelo Conselho Federal de Medicina, por força das leis nº 3.268/57 e 12.842/2013, que elabora normas e resoluções que norteiam o exercício da “ars medica”, visando proteger o médico e a sociedade de atitudes que firam a ética, o bom senso ou a boa técnica profissional.
O ATO MÉDICO
A princípio, podemos dizer que toda vez que um médico opina sobre um tema profissional na mídia, responde a uma pergunta sobre determinado caso, orienta uma conduta medicamentosa ou não para um paciente, indica ou solicita um determinado exame, mesmo que informalmente, está realizando um ato médico, já que em todas essas ocasiões estará usando do seu conhecimento técnico-profissional para agir, embora não seja um ato completo do ponto de vista técnico.
O ato profissional que serve de base para toda e qualquer providência posterior é a consulta médica, já que esta permitirá ao médico definir as condutas mais adequadas a tomar, intervencionistas ou não.
Embora seja a primeira das profissões da área da saúde e uma das mais antigas da humanidade, a Medicina só teve a sua definição legal, no Brasil, após o estabelecimento das competências das demais profissões dela derivadas, quando, em 10 de julho de 2013, foi sancionada a lei nº 12.842/2013, conhecida como Lei do Ato Médico, aprovada após muitos anos de tramitação no Legislativo e com modificação do art. 6º pelo disposto na lei nº 13.270/2016, suprimindo a expressão que incluía a necessidade da inscrição nos CRMs para o exercício da profissão. Em um país onde muitos profissionais estrangeiros de formação desconhecida atendem como médicos sem a obrigatoriedade de revalidar seus diplomas e se registrar nos CRMs é fácil entender tal modificação.
Esta lei, em seu artigo 4º, define os procedimentos que são atribuições do profissional médico, tendo sido vetados vários itens que a Chefe do Executivo considerou conflitantes com outras profissões ou que mereceriam regulamentação específica posterior. Determina, também, no parágrafo único do artigo 7º, que:
A competência fiscalizadora dos Conselhos Regionais de Medicina abrange a fiscalização e o controle dos procedimentos especificados no caput, bem como a aplicação das sanções pertinentes em caso de inobservância das normas determinadas pelo Conselho Federal.
A consulta médica, por outro lado, é definida pela Resolução CFM nº 1958/2010, que estabelece em seu art 1º que ela compreende “a anamnese, o exame físico e a elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento”.
Numa primeira análise, pode-se inferir que a Resolução supra coloca o exame físico do paciente como um dos elementos primordiais do ato médico completo; portanto, sem este não há como caracterizar um ato profissional como consulta médica. Este posicionamento é fiel ao disposto no artigo 37 do Código de Ética Médica (CEM/2009) que diz que é vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) tem a atribuição de emitir Normas ou Resoluções que regulamentem a atividade médica, qualquer que seja o ato profissional, e estas devem ser seguidas pela totalidade dos médicos registrados nos Conselhos Regionais de Medicina de cada Estado, por força da Lei nº 3268/1967, que dispõe sobre os Conselhos de Medicina e dá outras providências, da Resolução CFM 1.931/2009 (que aprova o Código de Ética Médica em vigor) e, mais recentemente, pela Lei do Ato Médico. Esta função do CFM é de fundamental importância por envolver aspectos éticos e técnicos que, na maioria das vezes, são de difícil alcance pelo legislador leigo e/ou pelos diversos juizados que analisam as frequentes demandas envolvendo o exercício da Medicina.
O MÉDICO E OS MEIOS DE COMUNICAÇÃO
O médico convidado a dar entrevistas ou a participar de um programa de rádio ou de televisão pode prestar serviços importantes à população nesses momentos, porém precisa ser bastante cuidadoso em suas afirmações ou conclusões a respeito de casos que lhe sejam expostos, já que o artigo 114 do CEM/09 veda ao médico “consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa”, devendo, portanto, abster-se de opinar de modo conclusivo sobre situações clínicas individuais e/ou de indicar uso de medicamentos, mesmo que sejam os chamados “naturais”.
O telefone ainda é, também, muito utilizado para tirar dúvidas, sem que o paciente tenha sido visto antes pelo médico ou quando surgem novos sinais e/ou sintomas após o atendimento presencial. A conduta do médico deve ser sempre da maior prudência possível, uma vez que uma “alergia” ou uma “coceira” para o paciente podem ter outro significado para o médico, se ele examinar o doente, dizendo-se o mesmo de uma “tosse” ou de uma “febre” que em horas podem evoluir para quadros de maior gravidade. Na maioria das vezes, a conversa telefônica não será gravada, restando a palavra de um contra a de outro e uma “dor de cabeça” para todos, no caso de mau resultado por orientação mal entendida ou mal direcionada.
Conversas de médicos com pacientes através de “e-mails” e aplicativos do tipo “WhatsApp” foram impressas e utilizadas em várias ocasiões para embasar denúncias de erro médico ou outras infrações éticas nos CRMs. Orientações cheias de boa-fé, quando não atingem seu objetivo ou são mal interpretadas pelo paciente (ou responsável deste, como no caso de crianças), podem gerar transtornos jamais imaginados pelo profissional.
Questionamentos que, para o paciente, parecem despretensiosos, enviados pelos diversos meios disponíveis, caracterizam verdadeira consulta médica onde as imagens muitas vezes enviadas nem sempre permitirão uma interpretação adequada e as informações fornecidas não serão suficientes para determinar uma boa conduta. Para atender estes casos, se o paciente não for ao consultório, o médico deverá orientá-lo a procurar outro serviço que o atenda presencialmente naquele momento ou complementará a anamnese pelo meio disponível, a seu critério, se já houver examinado o paciente recentemente. Neste último caso, por não realizar o ato médico completo, não poderá cobrar pelo atendimento¹.
REDES SOCIAIS E O MÉDICO ENQUANTO CIDADÃO
O médico, como todo cidadão, tem o direito de se manifestar sobre as questões de interesse social, seja participando de uma marcha na rua, seja através de outro meio, como os grupos de mídias sociais. Em um jogo de futebol, numa praia, no trânsito e em todas as situações de seu cotidiano, também o cidadão médico tem o direito de livre expressão do pensamento, conforme o inciso IV do art. 5º de nossa Constituição Federal.
Contudo, quando sua manifestação nos grupos de relacionamento se refere a assuntos próprios da profissão médica, fica o questionamento: ele se manifestou como cidadão ou como médico? Nesse caso, o cidadão não é médico 24 horas por dia? E se ele se manifestou sobre possível erro de colega, não usou seus conhecimentos profissionais para fazê-lo?
Nessa última situação, se o fato é levado ao conhecimento do CRM, quer pelo médico que se sentiu ofendido com as colocações do colega, quer por qualquer outro meio, como não se trata de relação médico-paciente, aquele que postou o fato deverá fornecer ao sindicante do Conselho os elementos que comprovem suas afirmações. Se o fato é levado pelo ofendido à Justiça, com o fim de reparação por possível dano moral, por se tratar de relação entre iguais o ofensor também deverá ter elementos para comprovar sua acusação.
TELEMEDICINA NO EXTERIOR
A Telemedicina, nos mesmos moldes em que é praticada no Brasil (pares de médicos), também o é em diversos países, ocupando um espaço cada vez maior no atendimento sanitário. No continente europeu, onde as tecnologias de informação e as comunicações (TIC) são acessíveis nos mais distantes pontos do interior dos países, os novos projetos estão quase sempre relacionados com estas tecnologias, visando reduzir listas de espera, otimizar recursos e permitir ganhos de produtividade, além de melhorar a qualidade de vida de pacientes com doenças crônicas e reduzir hospitalizações.
A telemedicina, segundo definição da Comissão da Comunidade Europeia²:
É a prestação de serviços de cuidados de saúde, através da utilização das TIC, em situações em que o profissional de saúde e o paciente (ou dois profissionais de saúde) não estão no mesmo local. Ela envolve a transmissão segura de informações e dados médicos, por meio de texto, som, imagens ou outros formulários necessários para a prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes.
Essa definição deixa um caminho aberto para a tele-consulta, ao admitir a possibilidade de apenas um profissional de saúde no atendimento ao paciente, diferentemente do que ocorre no Brasil.
Essa mesma Comissão², em 2008, já registrava que os serviços em telemedicina: ...mais frequentemente referidos em avaliações pelos pares são telerradiologia, telepatologia, a teledermatologia, a tele-consulta, a telemonitorização, a telecirurgia e teleoftalmologia. Entre outros serviços potenciais incluem call centers / centros de informações on-line para os pacientes, visitas on-line de consulta remota ou videoconferências entre profissionais de saúde.
García e Sanz3, analisando a situação na Espanha e na Europa, consideram que o termo “telemedicina” tem um sentido mais global, sendo aplicado em todos os aspectos da medicina que envolvem tecnologia da informação. Ressaltam que, tanto na Espanha como nos demais países da comunidade europeia, a especialidade médica mais envolvida é a radiologia, seguida da dermatologia e das análises de laboratório.
Nos EUA, em vários Estados, diversos aplicativos facilitam o acesso ao médico, no próprio domicílio (“Heal”, “Pager”), com pagamento prévio por cartão de crédito, sendo a telemedicina bastante organizada e praticada também nos moldes de consulta médica à distância, tanto que a “American Telemedicine Association” estima que quase um milhão de pessoas se deveriam se consultar com um médico via “webcam” em 2015.
Vários serviços há, naquele país, para o atendimento por “webcam”, como o “Doctor On Demand”, o “Teladoc”, o “MDLive” e outros5.
TELEMEDICINA NO BRASIL
Certamente, muitos médicos em nosso país têm interesse em desenvolver o tipo de atendimento on-line nos moldes do praticado nos Estados Unidos, não o fazendo pelas limitações ético-profissionais (ou mesmo tecnológicas) vigentes.
Assim como os médicos, muitas empresas que exploram o atendimento à saúde, quiçá algumas cooperativas médicas também, gostariam de aderir a esse tipo de procedimento.
De modo geral, os termos Telemedicina e Telessaúde são amplamente utilizados como sinônimos para representar o uso de tecnologias de telecomunicação e de informação no atendimento de pacientes à distância e na análise de dados ou exames complementares por especialistas solicitados a opinar sobre determinado caso em outro ponto do país ou do mundo.
A justificativa de muitos para um maior uso da telemedicina no Brasil é que tornaria o acesso ao especialista e ao diagnóstico por imagem mais fácil nos lugares mais distantes do país, que é de dimensões continentais e de muita desigualdade na demografia médica. Há empresas operando no Brasil que oferecem serviços de diagnóstico por imagem à distância, como eletroencefalograma, ressonância magnética, tomografia computadorizada etc, sendo esses exames realizados nos locais onde estão os pacientes e as imagens enviadas à empresa para que um especialista emita o laudo respectivo.
Entretanto, há lugares, particularmente na Amazônia e no Centro Oeste que nunca viram a presença de um médico registrado nos CRM, brasileiro ou com diploma do exterior revalidado. As enormes distâncias, muitas vezes, inviabilizam o deslocamento do paciente ao posto de saúde mais próximo de sua localidade, geralmente precário, e, mais ainda, aos hospitais regionais de grande porte que poderiam atendê-lo.
Nessas regiões, há muitos lugares sem energia elétrica, portanto, sem condições de ter aparelhos para realizar os exames mínimos necessários, havendo outros que podem realizá-los, porém não têm conexão com a rede mundial de computadores nem, muitas vezes, linha telefônica, o que inviabiliza o uso da telemedicina e joga por terra a argumentação de que atingiria os lugares mais distantes e, assim, mais necessitados de seu uso.
1. Conceituação:
O atendimento médico à distância pode ser analisado principalmente quanto a duas formas básicas: a telemedicina e a consulta médica online. A primeira já dispõe de regulamentação por parte do Conselho Federal de Medicina e a segunda ainda não é permitida, no Brasil, pela entidade médica.
O CFM define a telemedicina como “o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em saúde."
Essa conceituação é fiel à definição da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1997), no que diz respeito à atuação do médico, não se referindo a “Telessaúde”, que pressupõe a participação de outros profissionais, visto que a OMS estabelece que:
Telemedicina/Telessaúde é oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde nos casos em que a distância é um fator crítico, ampliando a assistência e também a cobertura. Tais serviços são oferecidos por profissionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para promoção, proteção, redução do risco da doença e outros agravos e recuperação. Além de possibilitar uma educação continuada em saúde de profissionais cuidadores e pessoas, assim como, facilitar pesquisas, avaliações e gestão de saúde. Sempre no interesse de melhorar o bem-estar e a saúde das pessoas e de suas comunidades.
No Brasil, dentre outras iniciativas do meio acadêmico, temos a da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), com o Setor de Telemedicina (SET) do Departamento de Informática em Saúde (DIS), para a disseminação, promoção e desenvolvimento de programas de assistência remota em saúde.
2. Normatização:
A Resolução CFM nº 1643/2002 define normas para a telemedicina e, nos seus argumentos, estabelece que:
As informações sobre o paciente identificado só podem ser transmitidas a outro profissional com prévia permissão do paciente, mediante seu consentimento livre e esclarecido e sob rígidas normas de segurança capazes de garantir a confidencialidade e integridade das informações.
Esta norma estabelece, também, a necessidade de infraestrutura técnica adequada e ressalta a necessidade de obedecer outras normatizações da entidade médica que dizem respeito à guarda, transmissão de dados e garantia do sigilo profissional.