1. A Legislação Federal dos ACSs e ACEs
Os agentes comunitários de saúde – ACSs e os agentes de combate às endemias – ACEs foram reconhecidos constitucionalmente com o advento da Emenda Constitucional 51/2006, a qual possibilitou aos Municípios a contratação dos referidos profissionais por meio de processo seletivo público.
Para regulamentar o novo dispositivo constitucional foi promulgada a Lei Federal 11.350/2006, que dispôs, dentre outras regras, a obrigatoriedade do ACS residir na área de atuação e a possibilidade de dispensa de realização de nova seleção pública ao ACS ou ACE que já tivesse ingressado por anterior seleção pública que tenha respeitado os princípios constitucionais.
Por sua vez, o ACE poderia apenas possuir curso introdutório de formação continuada e ensino fundamental, não sendo necessário residir na área de atuação, possuindo igual de direito de continuar na função pública sem necessidade de nova seleção, na forma do ACSs, necessitando apenas de certificação pelo Poder Público, o que foi feito na maioria dos Municípios brasileiros por meio de lei municipal, adquirindo com isso o status de efetivos, em razão da garantia prevista no art. 10. da Lei 11.350/2006.
Com a Emenda Constitucional 63/20101, foi incluído também na Lei Maior o direito dos ACSs e ACEs a regime jurídico próprio, piso salarial nacionalmente unificado, Plano de Carreiras e o dever da União de prestar auxílio financeiro aos Estados e Municípios para o cumprimento do referido piso salarial.
Contudo, somente com a Lei Federal 12.994/2014 é que foi instituído o piso salarial das categorias em comento, estabelecido a partir de então em R$ 1.014,00 (um mil e quatorze reais), para uma jornada de quarenta horas semanais, sendo a União responsável pelo pagamento de 95 % (noventa e cinco por cento) desse valor, obedecida a quantidade máxima de profissionais por Município, conforme Decreto Federal e distribuída em doze parcelas consecutivas e uma parcela adicional no último trimestre.
Por outro lado, com a regulamentação dada pela Lei 12.994/2014, os Municípios somente podem receber ajuda financeira para as contratações que obedeçam às formalidades da Lei 11.350/2006, isto é, profissionais contratados por seleção pública, vedando-se o pagamento com o repasse Federal de contratados temporariamente fora da hipótese de surto epidêmico.
Posteriormente, a Lei 13.342/2016 trouxe novos direitos aos ACSs e ACEs, dentre eles o direito à contagem recíproca entre regimes de previdências diversos de tempo de contribuição para fins de concessão de benefícios, bem como à percepção de adicional de insalubridade, na forma prevista na legislação de regência.
2. A Lei 13.595/2018 e o Novo Regime dos ACSs e ACEs.
Com a novel legislação, o que já ocorria na prática agora fica positivado: essencialidade e obrigatoriedade da presença do ACS na Estratégia de Saúde da Família e de ACE na estrutura da vigilância epidemiológica e ambiental. Diante disso, não mais pode existir Estratégia de Saúde da Família sem ACS ou vigilância epidemiológica sem ACE, em razão das peculiaridades das profissões tratadas mais adiante.
As ações de promoção e prevenção passam a ser exercidas a partir dos referenciais de Educação Popular em Saúde, esta entendida como as práticas político-pedagógicas que decorrem das ações voltadas para a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, estimulando o autocuidado, a prevenção de doenças e a promoção da saúde individual e coletiva a partir do diálogo sobre a diversidade de saberes culturais, sociais e científicos e a valorização dos saberes populares, com vistas à ampliação da participação popular no SUS e ao fortalecimento do vínculo entre os trabalhadores da saúde e os usuários do SUS (Art. 3º, § 1º, da Lei 11.350/2006).
Verifica-se, portanto, que o ACS assume um dos principais, talvez o maior papel, na promoção da política de saúde pública dos Municípios brasileiros, desde o planejamento até a última etapa da execução das atividades de tratamento de doenças, assumindo a função, ousamos dizer, de um “super servidor” da saúde pública no Brasil, por ser também o intermediário direito entre os profissionais de nível superior e à população.
No mesmo sentido, os ACEs também assumem papel de parceiros da comunidade atuando na prevenção e no controle de doenças e agravos à saúde, em interação direta com os ACSs e com a autoridade sanitária do ente de atuação, seja Município, Estado ou Distrito Federal.
De outra banda, a legislação Federal agora direciona o trato com animais, incluindo atividades de vacinação, coleta e necropsia aos ACEs, ressalvada a orientação comunitária e a realização de mutirões que podem ser feitas em parcerias com os ACSs.
Em parelha, como novo requisito de ingresso na carreira de ACS ou ACE, agora é exigido do interessado a formação mínima de nível médio e curso de formação inicial, com carga horária mínima de quarenta horas, mantidas as demais exigências, inclusive residência no local de trabalho (no caso do ACS) e processo seletivo público.
Por outro lado, quando não tiver candidato inscrito com ensino médio poderá ser realizada a contratação de profissional com ensino fundamental, que deverá comprovar a conclusão do ensino médio no prazo máximo de três anos.
Com o novo regime, fica ainda vedada a atuação profissional do ACS fora da área geográfica, esta definida pelo ente federativo, que deverá flexibilizar o número de famílias e de indivíduos a serem acompanhados, de acordo com as condições de acessibilidade local e de vulnerabilidade da comunidade assistida.
Em acréscimo, fica assegurado ao ACS, quando houver risco à sua integridade física ou de membro de sua família decorrente de ameaça por parte de membro da comunidade onde reside e atua, a transferência para outra área geográfica, desde que, a nosso ver, o risco seja relacionado a sua atuação.
Outra garantia concedida pela Lei 13.595/2018 refere-se à definição de horário de trabalho de acordo com as condições climáticas da área geográfica. Contudo, a inovação de maior repercussão do novo regime jurídico dos ACS’ e ACEs refere-se ao fornecimento ou custeio da locomoção necessária para o exercício das atividades, matéria que ainda depende de regulamentação pelos entes federativos, embora se trate de direito explícito dos referidos profissionais.
Certamente muitas serão as discussões sobre a constitucionalidade do dispositivo em razão da possível criação de obrigação financeira por outro ente, o que em tese, violaria o pacto federativo. No entanto, os ACSs e ACEs já são remunerados quase que integralmente pela própria União, a quem caberia apenas o repasse de “auxílio financeiro”.
Além disso, por obrigação constitucional, é dever do Município cuidar da saúde e assistência pública (art. 23, II), prestar, com a cooperação técnica dos Estados e da União, serviços de atendimento à saúde da população (art. 23, VII), aplicar mínimo da receita em ações e serviços públicos de saúde (art. 35, III) e destinar recursos próprios para o Sistema Único de Saúde (art. 198, § 1º).
Se isso não bastasse, o piso salaria da categoria, motivo pelo qual o auxílio financeiro foi criado, já no exercício financeiro de 2019 possivelmente será acompanhado pelo salário mínimo, não havendo razão para os Municípios alegarem insuficiência de recursos, a não ser que tenham os referidos profissionais como sendo remunerados exclusivamente pela União, o que é inadmissível, em razão da Constituição Federal tratar o repasse da Federal como “assistência” e não como responsabilidade própria.
Ademais, a Lei Federal 13.595/2018 apenas possui a finalidade de regulamentar dispositivo constitucional, sendo os direitos assegurados aos ACSs e ACEs decorrentes diretamente da Constituição Federal e não da legislação ordinária. Outrossim, direitos relativos à locomoção de servidores já se encontram presentes estatutos de servidores dos mais diversos Municípios e Estados.
Por fim, por violação direta ao princípio da eficiência, estampado no art. 37, da Constituição Federal, inconstitucional seria transferir ao servidor público a obrigação de deslocamento a pé ou de bicicleta, o que na realidade de muitos Municípios brasileiros, em sua maioria formada por áreas rurais, acabariam por inviabilizar o atendimento à população.
3. Atribuições dos ACSs no Modelo de Atenção em Saúde Fundamentado na Assistência Multiprofissional em Saúde da Família. Novos Deveres.
Numa proporção muito maior, surgiram também novos deveres aos ACSs, destacando-se dentre vários a seguir detalhados, o acompanhamento de condicionalidades de programas sociais em parceria com o CRAS – Centro de Referência de Assistência Social e utilização de instrumentos para diagnóstico demográfico e sociocultural.
Nesse sentido, de acordo com o novo regime jurídico, competem ainda aos ACSs o detalhamento das visitas domiciliares, com coleta e registro de dados relativos a suas atribuições, para fim exclusivo de controle e planejamento das ações de saúde e a mobilização da comunidade e o estímulo à participação nas políticas públicas voltadas para as áreas de saúde e socioeducacional.
Numa descrição mais detalhada, a nova legislação estabelece ainda ser atribuição do ACSs a realização de visitas domiciliares regulares e periódicas para acolhimento e acompanhamento da gestante, no pré-natal, no parto e no puerpério; da lactante, nos seis meses seguintes ao parto; da criança, verificando seu estado vacinal e a evolução de seu peso e de sua altura; do adolescente, identificando suas necessidades e motivando sua participação em ações de educação em saúde, em conformidade com o previsto na Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990; da pessoa idosa, desenvolvendo ações de promoção de saúde e de prevenção de quedas e acidentes domésticos e motivando sua participação em atividades físicas e coletivas; da pessoa em sofrimento psíquico; da pessoa com dependência química de álcool, de tabaco ou de outras drogas; da pessoa com sinais ou sintomas de alteração na cavidade bucal; dos grupos homossexuais e transexuais, desenvolvendo ações de educação para promover a saúde e prevenir doenças; e, da mulher e do homem, desenvolvendo ações de educação para promover a saúde e prevenir doenças.
Destaca-se ainda, a realização de visitas domiciliares regulares e periódicas para identificação e acompanhamento de situações de risco à família, de grupos de risco com maior vulnerabilidade social, por meio de ações de promoção da saúde, de prevenção de doenças e de educação em saúde e do estado vacinal da gestante, da pessoa idosa e da população de risco, conforme sua vulnerabilidade e em consonância com o previsto no calendário nacional de vacinação, sendo as duas primeiras atribuições de apoio direito aos CREAS – Centro de Referência Especializado de Assistência Social, além do já citado acompanhamento de condicionalidades de programas sociais em parceria com o CRAS.
Por derradeiro, desde que o ACS possua curso técnico e tenha os equipamentos adequados, com a assistência de profissional de nível superior, deverá ainda na sua área geográfica de atuação e durante a visita domiciliar, aferir pressão arterial, medir glicemia capilar, aferir temperatura axilar, orientar e apoiar, para a correta administração de medicação de paciente em situação de vulnerabilidade e verificar o peso corporal, altura e circunferência abdominal, sendo nos três primeiro casos acima em caráter excepcional, encaminhando o paciente para a unidade de saúde de referência.
Com tantas novas atribuições, não se poderia deixar de garantir aos ACSs e ACEs a formação continuada, que agora deve ser realizada no mínimo a cada dois anos, em ações financiadas por todos os entes federativos.
Apesar de não ser exigência para ingresso na carreira, cursos técnicos de Agente Comunitário de Saúde e de Agente de Combate às Endemias poderão ser ministrados, inclusive na modalidade semipresencial, o que amplia a atuação profissional, como visto acima.
Por outro lado, é inimaginável a atuação dos profissionais em comento, sobretudo o ACS, sem a existência de Plano de Carreiras, em razão da diferenciação de atividades realizadas em razão da formação profissional, o que demanda remuneração diferenciada, sob pena de se verificar dentro da mesma categoria profissionais com atribuições extras e mesma remuneração.
4. Da Importância do ACS e do ACE na Promoção da Saúde nos Municípios.
Não obstante grande parte das regras contidas no novo regime jurídico dos ACSs e ACEs dependam de regulamentação específica em âmbito municipal, é inegável que a atuação desses profissionais é basilar para o funcionamento do Sistema Único de Saúde, tanto é que agora é reconhecida sua obrigatoriedade nas Estratégias de Saúde da Família.
De fato, não há como pensar o serviço público de saúde sem atuação dos ACSs e ACEs e os gastos com tais categorias não podem jamais serem vistos como custos, mas sim como investimento na saúde pública. É notório que a atividade educativa e preventiva das equipes de atenção básica, levada a casa do brasileiro por meio dos profissionais que tratam este artigo, gera enorme economia aos cofres públicos, pois evitam doenças e agravos à saúde em geral.
Outrossim, o ACS passa a ser formalmente uma espécie de recenseador dos serviços de saúde e assistência social dos Municípios, porque não acrescentar também dados educacionais, exercendo em cooperação com o CRAS e o CREAS o acompanhamento e monitoramento dos programas sociais e das situações de vulnerabilidade, o que, repita-se, tornam os referidos profissionais “super servidores”.
Ademais, os ACSs provocarão uma economia direta nos gastos do setor de verificação de condicionalidades de programas Federais no âmbito dos municípios, o que, por si só, justificaria o pagamento de indenização de transporte aos citados profissionais.
Não se pode negar, contudo, que as novas atribuições também trazem novos riscos à saúde e à vida dos profissionais, o que torna ainda mais urgente a regulamentação a nível local da concessão de insalubridade e da aposentadoria especial.
Para finalizar, não há como afastar a tese levantada atualmente pelos ACSs de que pagam para trabalhar, pois os Municípios brasileiros, via de regra, possuem dimensões gigantescas, o que certamente torna inviável a cobertura da área geográfica por um profissional a pé ou de bicicleta, esta que nem sempre é fornecida, sendo razoável a previsão de indenização ou ajuda de custo ao profissional que necessite de transporte próprio para realizar o seu trabalho.